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常见急性职业中毒现场卫生应急处置技术方案 1 总则 1.1 目的：提高医疗卫生机构应对各类突发中毒事件的卫生应急处置能力。 1.2 依据：依据《中华人民共和国职业病防止法》、《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、卫计委《职业病危害事故调查处理办法》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》、《江苏省突发公共事件总体应急预案》、《江苏省急性职业中毒卫生应急救援预案（试行）》、《突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件医疗卫生救援应急预案》等法律、法规和规章的规定，制订本技术方案。 1.3 适用范围：本方案适用于境内发生急性职业中毒事件时，卫生应急处置专业技术机构的应急处置技术工作。 当发生急性职业中毒事件后，医疗卫生机构要在县[根据相关法规进行屏蔽]或现场指挥部门的统一协调下，对事故可能对健康带来的影响、危害进行快速评估，同时要根据医学救援力量，迅速落实具体救治方案。 2 现场调查与处理 2.1 现场调查的目的 2.1.1 确定造成急性职业中毒危害的物质； 2.1.2 对急性中毒原因和危害程度进行评价； 2.1.3 向现场救援者及决策者提供救援建议； 2.1.4 对伤者进行现场急救并向临床工作者提出处理建议； 2.1.5 对公众、媒体提供建议； 2.1.6 防止类似事件再次发生。 2.2 出发前准备 2.2.1信息资料收集，结合接到的报告内容收集有关急性职业中毒的文献，包括专业数据库、杂志、书籍和网上资料等，必要时可向有关专家请教； 2.2.2检查应急调查包是否配备完好(快速检测仪器、采样装备、现场调查表、现场记录表、照相机、录音机等)； 2.2.3个体防护装备和通讯、交通工具； 2.2.4 拟订调查计划，确定调查组成员及负责人，安排现场调查工作中的组织分工。 2.3 现场调查 2.3.1 到达急性职业中毒现场后，应与事件处理现场负责人联系，获取配合。若现场尚未得到控制，应根据获悉的资料和调查到的资料，立即就事件现场控制措施、中毒患者人数统计、检伤以及急救处理、救援人员的个体防护、现场隔离带设置、人员疏散等提出建议，并在确保安全的情况下开展调查。调查人员要在正确的个体防护下开展工作。若中毒事件已经得到控制，应先了解中毒事件概况(时间、地点、中毒人数、救治情况)，再进行现场勘查。 2.3.2 现场勘察包括了解现场环境状况、生产工艺流程及相关资料，在现场对可疑毒物进行浓度检测并采集样品留实验室分析(现场空气或其他样品的毒物浓度即便已被稀释也应测定，并记录具体时间,留做评估使用)。如果中毒现场已经遭到破坏，有时也可事后模拟现场进行检测作为参考。 2.3.3 调查现场急性职业中毒者及其他相关人员，了解中毒事件发生经过，中毒人员接触毒物时 间、地点、方式，中毒人员姓名、性别、工种，中毒的主要症状、体征、实验室检查及抢救经过。同时向临床救治单位进一步了解相关资料(事件发生过程、抢救经过、实验室检查结果等)，并采集患者的生物样品留待检测。 2.3.4 现场调查时应注意：现场安全和自我保护，仔细观察倾听各方面意见，作好记录；进行现场拍照和录音。 2.4 样品采集 必须首先了解急性职业中毒事件发生过程和发生地情况后再进行样品采集，采集时应注意要采集具有代表性的样品，选择合适的采样容器和采样工具，防止污染，采集的样本量应当足够满足多次重复检测。 2.4.1环境样品：气态物质可使用吸收管、固体吸附剂管、注射器或采气袋等进行采集。采集方法以集气法为主，亦可使用导向采样法。当它们以气溶胶形式存在时，使用滤料（微孔滤膜、过滤乙烯滤膜）、采样夹和冲击式吸收管；当它们以蒸气态和气溶胶形式共同存在时，使用浸渍滤料或滤料加固体吸附剂采集。当存在形式不明时，使用注射器或采气袋采集。 对于固态或液态有毒物质，一般直接用适宜的工具采入有螺丝扣盖子的玻璃或无色的聚乙烯、聚四氟乙烯容器中，4℃冷藏保存。 2.4.2 生物样品：急性职业中毒死亡患者或典型中毒患者的血液、尿液为主要采集的生物样品。血液样品采集量为10ml，尿液样品为50～100ml。 2.5 现场快速检测 是急性职业中毒事件中初步筛选毒物类别的常用手段，有些检测方法还可以对现场毒物浓度进行定量或半定量测定。准确、便捷的现场快速测定是进行现场应急处理的重要依据，同时为进一步实验室确定毒物类别指明方向。 职业性急性职业中毒事件中常用的现场快速检测方法主要有： 2.5.1 检气管：检气管法具有简便、快速、直读等特点，在现场几分钟内便可根据检气管变色柱的长度测定出被测气体的浓度。 2.5.2 比色试纸：试纸比色法适用于各种状态的有害物质的测定，简便、快速、便于携带，是一种半定量方法，但误差较大、干扰因素多，试纸本身易失效。 2.5.3 气体检测仪：具有操作简单、快速、直读、精确度较高、可连续检测等特点。不仅可用于现场快速检测，还可用于现场工作人员对环境毒物浓度状况的监测。可检测 的气体包括***、磷化氢等。 2.5.4 气相色谱/质谱分析仪：可为车载式或其他能够现场使用的气相色谱/质谱分析仪，可用于各种挥发性有机化合物的检测，精确度高，检测范围广,特别适用于未知毒物和多种混合毒物存在的现场。 2.6 现场个体防护 所有急性职业中毒现场工作的人员都应穿着适当的个体防护装备。当有害物质环境浓度达到短时间接触容许浓度（PC-STEL）或最高容许浓度（MAC）以上时，应当使用过滤式呼吸防护器；如有害物质环境浓度达到立即威胁生命和健康的浓度（IDLH）或环境浓度无法明确，或者同时存在缺氧时(氧浓度＜18％），应当使用供气式呼吸防护器；同时根据毒物穿着相应的其他个体防护装备（防护服、防护手套、防护眼镜、防护靴、防护帽等）。 3 现场救治分区、伤员分类和处置原则 3.1 根据危险程度，要围绕事故现场划分危险区域。 3.1.1 热区（HOT ZONE，红区）是紧邻事故污染现场的地域，一般用红线将其与其外的区域分隔开来，在此区域救援人员必须装备防护装置以避免被污染或受到物理损害； 3. 1.2 温区（WARM ZONE，黄区）围绕热区以外的区域，在此区域的人员要穿戴适当的防护装置避免二次污染的危害，一般以黄色线将其与其外的区域分隔开来，此线也称为洗消线，所有出此区域的人必须在此线上进行洗消处理； 3. 1.3 冷区（COLD ZONE, 绿区）洗消线外，患者的抢救治疗、支持指挥机构设在此区。 事故处理中也要控制进入事故现场的人员，公众、新闻记者、观光者和当地居民可能试图进入现场，对他们本人和其他人带来危险。所以，首先要建立的分离线是冷线（绿线），控制进入人员。位于热区的伤亡人员一般要由消防或专门急救人员抢救出，并通过特定的通道将其转移出热线（红线），交各位于温区的救护人员，救护人员要避免被污染；被污染的伤亡人员要在被洗消后转移出温区，在温线建立洗消区，洗消区分成两种，一种处理伤亡人员，另一种处理穿戴防护服的救援人员。并及时进行伤员检伤分类，以便使伤员得到最有效的救治。 3.2 伤员分类 3.2.1 危重伤员：需紧急处理的危重患者，即出现可能影响生命的损害或指征，如窒息、严重出血，昏迷，呼吸超过30次/分，血压低于80/50 mmHg等（红色）。 3.2.2 重伤员：严重中毒患者，现场初步救治后立即转运（黄色）。 3.2.3 轻伤员：无需处理，即未中毒、无伤害或轻微中毒或伤害，不需要处理和转运，有时需要观察（绿色）。 3.2.4 死亡/濒死，即无呼吸，无脉搏，双侧瞳孔散大且固定（黑色）。 3.3 处置原则：以提高抢救成功率为主，按检伤标志分级处理。 3.3.1 红色—立即就地抢救； 3.3.2黄色—简单处置后转送医院治疗； 3.3.3 绿色—需入院的转送医院，进行医学观察；其他人员视情况指定时间、地点医学观察； 3.3.4 黑色—待红色标志病人病情得到有效控制后，立即抢救。 4 现场急救流程及措施 现场救治一般分为分类、洗消、救治和观察后送等流程。重点有以下措施： 4.1 迅速脱离现场 中毒事件发生后，应迅速将污染区域内的所有人员转移至毒害源上风向的安全区域，以免毒物的进一步侵入。医务人员要根据患者病情迅速将病员进行分类，做出相应的标志，以保证医护人员对危重伤员的救治；同时要加强对一般伤员的观察，定期给予必要的检查和处理，以免贻误救治时机。医务人员在进行现场救治时，要根据实际情况佩戴适当的个体防护装置。在现场要严格按照区域划分进行工作，不要到污染区域。 4.2 防止毒物继续吸收 当皮肤被化学毒剂污染后，应立即脱去污染的衣服（包括贴身内衣）、鞋袜、手套，用大量流动清水冲洗，同时要注意清洗污染的毛发。忌用热水冲洗。对化学物溅入眼中者，及时充分的冲洗是减少组织损害的最主要措施，对没有洁净水源的地方，也可用自来水冲洗。冲洗时间不少于10-15分钟；吸入中毒患者，应立即送到空气新鲜处，安静休息，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。 4.3 心肺脑复苏 患者从毒物现场救出后，如有心跳、呼吸停止，应立即进行心肺复苏。意识丧失的患者，要注意瞳孔、呼吸、脉搏及血压的变化，及时除去口腔异物，有频繁的癫痫大发作或癫痫持续状态时，要及时使用安定或苯**类止痉剂。 4.4 复合伤的处理 出现{MOD}的中毒现场，注意脑外伤、骨折、失血等复合伤的存在。注意毒物的潜伏期和病情的演变，防止只考虑单一损伤而忽略复合损伤的情况。 4.5 特效解毒药物的应用 对某些有特效解毒药物的毒物中毒，解毒治疗越早效果越好。如***中毒后，应立即吸入亚硝酸异戊酯，同时静脉缓注3%的***10-15ml；或用4-DMAP2ml肌肉注射，随后用50%硫代硫酸钠20ml缓慢静脉注射。 4.6 及时后送 经现场初步抢救后，在医护人员的密切监护下，将患者转移到附近医院进行进一步的处理。 5 紧急疏散 5.1 在抢救中毒患者的同时须及时做好周围人员及居民的紧急疏散工作。疏散工作中最重要是的确定疏散距离，疏散距离须根据不同化学物质的理化特性和毒性，结合气象条件来确定，鉴于我国目前尚无这方面的详细资料，参照美国、加拿大和墨西哥联合编制的ERG2000中的数据。这些数据是运用①最新的释放速率和扩散模型；②美国运输部有害物质事故报告系统（HMIS）数据库的统计数据；③美国、加拿大、墨西哥三国120多个地方5年的每小时气象学观察资料;④各种化学物质毒理学接触数据等四各方面综合分析而成，具有很强的科学性。 5.2 疏散距离分为二种：紧急隔离带是以紧急隔离距离为半径的圆，非事故处理人员不得入内；下风向疏散距离是指必须采取保护措施的范围，即该范围内的居民处于有害接触的危险之中，可以采取撤离、密闭住所窗户等有效措施，并保持通讯畅通以听从指挥。由于夜间气象条件对毒气云的混和作用要比白天来得小，毒气云不易散开，因而下风向疏散距离相对比白天的远。夜间和白天的区分以太阳升起和降落为准。 5.3 使用ERG2000中的数据还应结合事故现场的实际情况如泄漏量、泄漏压力、泄漏形成的释放池面积、周围建筑或树木情况以及当时风速等进行修正：如泄漏物质发生火灾时，中毒危害与火灾/{MOD}危害相比就处于次要地位；如有数辆槽罐车、储罐、或大钢瓶泄漏，应增加大量泄漏的疏散距离；如泄漏形成的毒气云从山谷或高楼之间穿过，因大气的混和作用减小，表中的疏散距离应增加。白天气温逆转或在有雪覆盖的地区，或者在日落时发生泄漏，如伴有稳定的风，也需要增加疏散距离。因为在这类气象条件下污染物的大气混和与扩散比较缓慢（即毒气云不易被空气稀释），会顺下风向飘的较远。另外，对液态化学品泄漏，如果物料温度或室外气温超过30℃，疏散距离也应增加。 通常把小包装（<200L）泄漏或大包装少量泄漏称为少量泄漏，大包装（>200L）泄漏或多个小包装同时泄漏称为大量泄漏。 一、职业性急性**性气体中毒 1、定义 1.1职业性急性**性气体中毒是指在生产过程中，从事职业活动的人员一次或短时间大量接触**性气体，引起机体功能性或器质性损伤，甚至危及生命的病变。 1.2职业性急性**性气体中毒事件是指在工作场所，职业人群接触**性气体引起中毒的事件。 2 急性职业中毒的原因及途径 急性职业中毒事件往往是由于违章操作、防护不当或设备故障引起的。中毒途径主要通过呼吸道或皮肤。 3 急性职业中毒的毒物类别 **性气体是急性职业中毒中常见的有害气体，常见的有各种无机酸、成酸氧化物和成酸氢化物，如：硫酸、盐酸、硝酸、铬酸、二氧化硫、三氧化硫、二氧化氮、铬酐、氯化氢、氟化氢、溴化氢等；卤素及其化合物，如：氟、氯、溴、碘、***、二氯亚砜、***、三氯化硼、三氯氧磷、***、三***、四氯化硅、氟硅酸、四氟化硅、二氟化氧、三氟化氮、三氟化氯、五氟化硫、十氟化硫、[根据相关法规进行屏蔽]、溴***、三氯化碘、氯化碘、溴化碘、四氟乙烯、氯化苦、六氟丙烯、八氟异丁烯等；一些酯类、醛类和醚类，如：***、***、***乙酯、氯甲酸氯甲酯、氯甲酸三氯甲酯、丙烯酸甲酯、溴乙酸乙酯、甲醛、乙醛、***、氯甲醚、双(氯甲基) 醚等；一些强氧化剂和环氧烷类化合物，如臭氧、环氧乙烷、环氧丙烷、环氧丁烷等；一些金属化合物,如氧化镉、***、硒化氢等；氨、一甲胺、二甲胺等碱性气体。 4 医疗救援 4.1 中毒现场急救所需的特需器材和装备 4.1.1 特效解毒剂：**性气体中毒无特效解毒剂。 4.1.2 现场清洗装置：现场淋洗装备、洗眼器、重伤员皮肤清洗装备。 4.2 **性气体中毒的临床表现 此类气体对人体毒性作用主要表现为呼吸道局部症状，如果接触浓度高、时间长，则出现全身性中毒症状，如昏迷、抽搐。接触水溶性高的**性气体如***、氨气、二氧化硫等后立即出现畏光、流泪、结膜充血、咽痛、呛咳、胸闷、气短、头痛、头昏、恶心、乏力，严重时引起喉痉挛和声门水肿，甚至肺水肿；水溶性低的**性气体如***、臭氧、八氟异丁烯等对上呼吸道**性较小，初期表现为胸闷、气短、呼吸困难，但可在数小时后发生肺水肿。液态挥发性**性毒物如***、盐酸、硝酸等直接接触皮肤，可发生灼伤。 4.3 **性气体中毒患者的现场救援原则 4.3.1 迅速脱离现场：迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所，安静休息，避免活动，注意保暖，必要时给予吸氧。密切观察24-72小时。医务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，做出相应的标志，以保证医务人员抢救。 另在抢救中毒患者的同时,须及时做好周围人员及居民的紧急疏散工作。**性气体不同泄漏紧急疏散距离如下表所示： 4.3.2 防止毒物继续吸收：脱去被毒物污染的衣物，用流动的清水及时反复清洗皮肤毛发15分钟以上，对于可能经皮肤吸收中毒或引起化学性烧伤的毒物更要充分冲洗，并选择适当中和剂中和处理，眼睛溅入毒物要优先彻底冲洗。 4.3.3 对症支持治疗：保持呼吸道通畅，密切观察患者意识状态、生命体征变化，发现异常立即处理。保护各脏器功能，维持电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。 4.3.4 应用特效解毒剂：**性气体中毒无特效解毒剂。 4.3.5 救治要点:尽快查清毒物种类，明确诊断,以采取针对性治疗措施。病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在于维持心脑肺等脏器功能,密切观察生命体征变化。 二、职业性急性窒息性气体中毒 1 定义 1.1 职业性急性窒息性气体中毒是指在生产过程中，从事职业活动的人员一次或短时间大量接触外源性窒息性气体，引起机体功能性或器质性损伤，甚至危及生命的病变。 1.2 职业性窒息性气体中毒事件是指在工作场所，职业人群接触窒息性气体引起中毒的事件。 2 急性职业中毒的原因及途径 职业性急性窒息性气体中毒事件往往是由于违章操作、防护不当或设备故障引起的。中毒途径主要通过呼吸道，凡是气体、蒸气和气溶胶形态的毒物，均可由呼吸道进入人体，常引起群体性急性职业中毒；氢氰酸液体可经消化道及皮肤吸收。 3 职业性急性窒息性气体中毒的毒物类别 窒息性气体是指那些以气态形式存在，使机体摄取、运输和利用氧的任一环节障碍，引起机体缺氧的物质。可分为单纯窒息性气体和化学窒息性气体两类。前者包括氮气、二氧化碳、氩气、氖气、甲烷、乙烷、乙烯、水蒸气等，后者有一氧化碳、硫化氢、***、一氧化氮、苯的氨基或硝基化合物蒸气等。 4 医疗救援 4.1 中毒现场急救所需的特需器材和装备 4.1.1 特效解毒剂：***中毒现场救治常用的特效解毒剂包括亚硝酸异戊酯、***、亚甲蓝、4-二甲氨基苯酚（4-DMAP）、硫代硫酸钠。 4.1.2 现场清洗装置：现场淋洗装备、洗眼器、皮肤清洗装备。 4.2 常见职业性急性窒息性气体中毒的临床表现 窒息性气体中毒主要致病环节是引起机体缺氧，脑对缺氧最为敏感，中毒后出现注意力不集中、头晕、头痛、乏力、烦躁不安、嗜睡，严重者昏迷、抽搐，常伴有喷射性呕吐、视**水肿等颅内压升高的表现。在浓度高的化学性窒息气体（如硫化氢、氰化氢）环境中，中毒患者可发生“电击式”死亡。 4.3 中毒患者的现场救援原则 4.3.1 迅速脱离现场：救护人员必须佩带有效的个人呼吸保护器，迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所，安静休息，避免活动，注意保暖，保持呼吸道通畅，病情严重者应立即给予氧气吸入。心肺功能衰竭者应立即进行心、肺、脑复苏。硫化氢中毒致呼吸停止者应尽量采用人工呼吸器，救助者应避免采用口对口人工呼吸以防止救助者发生中毒。密切观察24-72小时。医务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，做出相应的标志，以保证医务人员抢救。 另在抢救中毒患者的同时须及时做好周围人员及居民的紧急疏散工作。窒息性气体不同泄漏紧急疏散距离如下表所示： 4.3.2 积极防止脑水肿：及时给予氧气吸入，包括人工呼吸机的应用。尽量采用高压氧治疗。应早期、足量、短程使用糖皮质激素（如**），根据病情及时使用甘露醇利尿脱水等。重者可采用人工低温冬眠等措施。 4.3.3 其他对症支持治疗：根据病情使用尼莫地平、氟桂利嗪（西比灵）等改善脑血流灌注。使用扩血管药物低分子右旋糖酐等，维持正常血容量，改善脑内微循环障碍。使用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、三磷酸胞苷、胞磷胆碱、脑活素等改善脑组织代谢。预防与控制感染、维护重要脏器功能，积极治疗休克或严重的心肌损害、心律失常、心力衰竭、肺水肿、呼吸衰竭等并发症。纠正水、电解质及酸碱平衡失调、镇痉等。可使用清除氧自由基药物，如维生素E、维生素C、辅酶Q10、谷胱甘肽、超氧化物歧化酶（SOD）制剂等。 4.3.4 应用特效解毒剂：在现场应抓紧时机，立即早期给予相应的特效解毒剂。氰化氢中毒最常使用***-硫代硫酸钠疗法，临床上常用亚硝酸异戊酯、***、4-二甲氨基苯酚（4-DMAP）、亚甲蓝、对－氨基苯丙酮（PAPP）等高铁血红蛋白生成剂。严重中毒出现呼吸衰竭、脑血管损伤不能使用***时，可用钴类化合物，最常用的钴类化合物为依地酸二钴。 4.3.5 救治要点：尽快查清毒物种类，明确诊断，以采取针对性治疗措施。病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在于维持心脑肺等脏器功能，密切观察生命体征变化。 三、职业性急性金属和类金属中毒 1 定义 职业性急性金属和类金属中毒是指在生产过程中，从事职业活动的人员一次或短时间大量接触外源性金属和类金属化学物，引起机体功能性或器质性损伤，甚至危及生命的病变。 职业性金属和类金属中毒事件是指在工作场所，职业人群接触金属和类金属化学物引起中毒的事件。 2 急性职业中毒的原因及途径 职业性急性金属和类金属中毒事件往往是由于违章操作、防护不当或设备故障引起的。中毒途径主要通过呼吸道或皮肤，消化道途径则属次要。凡是气体、蒸气和气溶胶形态的毒物，均可由呼吸道进入人体，常引起群体性急性职业中毒；一些脂溶性毒物可通过完整的皮肤吸收进入人体，当皮肤损伤或患有皮肤病时，大量原本不能经皮肤吸收的毒物也可进入人体，有些腐蚀性化学物可通过灼伤的皮肤吸收；由呼吸道进入的毒物粘附在鼻咽部，可被吞咽经消化道进入人体。 3 职业性急性金属和类金属中毒的毒物类别 金属、类金属及其化合物在生产活动中主要通过呼吸道侵入人体，可引起急性中毒。主要包括铅及其化合物、四乙基铅、锌及其化合物、汞及其化合物、铬及其化合物、砷及其化合物、磷及其化合物等。正常皮肤可阻碍金属吸收，但有机金属如四乙基铅、有机汞、有机锡等可通过皮肤吸收导致急性中毒。 4 医疗救援 4.1 中毒现场急救所需的特需器材和装备 4.1.1 特效解毒剂：重金属及其化合物中毒现场救治常用的特效解毒剂有二巯丙磺钠、二巯丁二酸、依地酸钙钠、青霉胺、巯乙胺等。 4.1.2 现场清洗装置：现场淋洗装备、洗眼器、重伤员皮肤清洗装备。 4.2 常见职业性急性金属和类金属及其化合物中毒的临床表现 4.2.1 铅及其化合物急性中毒主要为经口中毒引起，表现为阵发性腹绞痛、恶心、呕吐、便秘或腹泻，口腔中经常有金属味，严重者发生中毒性脑病，出现嗜睡、运动失调，甚至昏迷、抽搐、谵妄。 4.2.2 四乙基铅是毒性很强的亲神经毒物，主要经呼吸道进入体内,有数小时至数天的潜伏期，初期表现为失眠、健忘、多梦、头痛、头晕、恶心、呕吐、多汗、手抖等，症状加重出现精神症状，如幻听、胡言乱语、躁动不安、哭闹**等，严重者昏迷、谵妄、抽搐，部分病人出现体温、脉搏、血压偏低的“三低”征。 4.2.3汞及其化合物中毒后起病急骤，出现头痛、头晕、乏力、发热等，口腔炎和胃肠道症状明显，表现为口内金属昧、牙龈红肿、糜烂、出血、牙根松动、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、水样便或便中带血。部分患者1-3天后皮肤出现红色斑丘疹，严重者出现剥脱性皮炎。少数患者发生急性间质性肺炎，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀，并可有蛋白尿、管型尿，甚至急性肾功能衰竭。 4.2.4 铬及其化合物粉尘或烟雾吸入中毒后，可引起急性呼吸道**症状，有些患者出现鼻出血、声音嘶哑，或引起过敏性哮喘。 4.2.5 砷及其化合物急性中毒多为经口中毒引起，吸入中毒少见。吸入中毒主要表现为呼吸道和神经系统症状，胃肠道症状轻而且出现晚。***中毒以急性中毒为主，吸入后有数小时至2天的潜伏期，而后出现已溶血为主的临床表现。表现为头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、关节及腰部酸痛，可有畏寒、发热，巩膜黄染，尿呈深褐色至酱油色，严重者发生急性肾功能衰竭。 4.2.6 磷及其化合物(包括磷化氢)吸入中毒后，立即出现咳嗽、咳痰、胸闷等呼吸道**症状，还可有头痛、头晕、乏力、呕吐等，重者于2-3天后出现黄疸、肝肿大，甚至肺水肿、昏迷、急性肝功能衰竭和肾功能衰竭。 4.2.7 有些金属如锌、铜、锑、锰、镁等氧化物的烟雾被吸入以后,经过一定时间的潜伏期(一般1-4小时)可出现“金属烟热”表现为寒战、发热，体温达38-39℃或更高，常伴有头痛、头晕、耳鸣、肌肉关节酸痛等症状，持续一般不超过24小时。 4.3 中毒患者的现场救援原则 4.3.1 迅速脱离现场 迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所安静休息，避免活动，注意保暖，必要时给予吸氧。密切观察24-72小时。医务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，作出相应的标志，以保证后续医务人员抢救。 在危险化学品泄漏事故中，必须及时做好周围人员及居民的紧急疏散工作。职业性急性金属和类金属中毒事件紧急疏散距离如下表所示： | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 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4.3.2 防止毒物继续吸收 脱去被毒物污染的衣物，用流动的清水及时反复清洗皮肤毛发15分钟以上,对于可能经皮肤吸收中毒或引起化学性烧伤的毒物更要充分冲洗，并可考虑选择适当中和剂中和处理，眼睛溅入毒物要优先彻底冲洗。 4.3.3 对症支持治疗 保持呼吸道通畅，密切观察患者意识状态、生命体征变化，发现异常立即处理。保护各脏器功能，维持电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。 4.3.4 用特效解毒剂 在现场应抓紧时机，立即早期给予相应的特效解毒剂。二巯丙醇、二巯丙磺钠、二巯丁二钠适用于砷、汞、金、铅等重金属中毒，依地酸钙钠适用于重金属中毒尤其是适用于无机铅中毒效果好，青霉胺适用于重金属中毒尤其是适用于铜中毒效果好。 4.3.5 救治要点 尽快查清毒物种类，明确诊断，以采取针对性治疗措施。病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在于维持心脑肺等脏器功能，密切观察生命体征变化。 四、职业性高分子化合物急性中毒 1 定义 高分子化合物本身化学性质稳定，对人体基本无毒。但某些聚合物中的游离单体，或聚合物在加热、燃烧或反应过程中产生的单体，以及生产中使用的某些添加剂或助剂会引起急性中毒。 2 急性职业中毒的原因及途径 职业性高分子化合物中毒事件往往是由于违章操作、防护不当或设备故障引起的。中毒途径主要通过呼吸道或皮肤，消化道途径则属次要。凡是气体、蒸气和气溶胶形态的毒物，均可由呼吸道进入人体，常引起群体性急性职业中毒；一些脂溶性毒物可通过完整的皮肤吸收进入人体，当皮肤损伤或患有皮肤病时，大量原本不能经皮肤吸收的毒物也可进入人体，有些腐蚀性化学物可通过灼伤的皮肤吸收；由呼吸道进入的毒物粘附在鼻咽部，可被吞咽经消化道进入人体。 3 分类 常见高分子化合物生产有：聚氯乙烯塑料加热至160℃-170℃可分解出氯化氢气体；聚四氟乙烯塑料加热至250℃，开始有热解产物逸出，420℃以上将分解出四氟乙烯、六氟丙烯、八氟异丁烯等，其他还有氯乙烯、氯丁二烯、丙烯晴、甲苯二异氰酸酯、苯乙烯、丙烯酰胺；聚苯乙烯、酚醛树脂、聚丙烯腈等等。 4 医疗救援 现场医疗救援工作遵循以下原则： 4.1 迅速脱离现场：迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所，安静休息，避免活动，注意保暖，必要时给予吸氧。密切观察24～72小时。医务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，做出相应的标志，以保证后续医务人员抢救。在发生多人急性中毒时，根据患者病情紧急将病员分类，分别妥善处理危重病人、一般病人和接触者（对接触者心理恐慌由心理医师给以疏导）。 4.2 防止毒物继续吸收：脱去被毒物污染的衣物，用流动的清水及时反复清洗皮肤毛发15分钟以上，对于可能经皮肤吸收中毒或引起化学性烧伤的毒物更要充分冲洗，并可考虑选择适当中和剂中和处理，眼睛溅入毒物要优先彻底冲洗。 4.3 对症支持治疗：保持呼吸道通畅，密切观察患者意识状态、生命体征变化，发现异常立即处理。保护各脏器功能，维持电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。 4.4 应用特效解毒剂：在现场应抓紧时机，立即早期给予相应的特效解毒剂。 4.5 救治要点：尽快查清毒物种类，明确诊断，以采取针对性治疗措施。病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在维持心脑肺等脏器功能，密切观察生命体征变化。 治疗方案应根据临床表现结合各种检查来制定，切勿单单依据一项检查结果决策。应采取病因、对症和支持治疗等综合治疗方案。 五、职业性急性有机化合物中毒 1 定义 1.1 职业性急性有机化合物中毒是指在生产过程中，从事职业活动的人员一次或短时间大量接触有机化合物，引起机体功能性或器质性损伤，甚至危及生命的病变。 1.2 职业性急性有机化合物中毒事件是指在工作场所，职业人群接触有机化合物引起中毒的事件。 2 职业性急性有机化合物中毒的原因及途径 急性有机化合物中毒事件往往是由于违章操作、防护不当或设备故障引起的。中毒 途径主要通过呼吸道或皮肤。 3 急性职业中毒的毒物类别 有机溶剂及其他有机化合物 以有机溶剂为代表的一些有机化合物，常以液体或低熔点固体形式存在，多具有挥发性和脂溶性，可经呼吸道或皮肤吸收引起急性中毒。常见的有：脂肪烃类化合物，如丙烷、丁烷、正己烷、乙烯、丙烯、丁烯、天然气、石油醚、汽油、煤油、润滑油、环己烷、环戊二烯、松节油；芳香烃类化合物，如苯、甲苯、***、乙苯等；酚、醛、醇、酮、醚类化合物，如苯酚、甲酚、五氯酚、二硝基酚、甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇、2-氯乙醇、氯丙醇、丙酮、环己酮、异己酮、甲醚、**、异丙醚、甲醛、乙醛、***、糠醛等；氨基及硝基烃化合物，如***、丁胺、乙二胺、硝基甲烷、2-硝基丙烷、苯胺、硝基苯、硝基甲苯等；腈类化合物，乙腈、***、丙烯腈、丙二腈、异氰酸甲酯、硫氰酸酯类、异硫氰酸酯类；杂环类化合物，如吡啶、甲基吡啶、氯吡啶、烟碱、呋喃等。 4 医疗救援 4.1 急性有机化合物中毒常用的特效解毒剂有：亚甲蓝 用于苯的氨基及硝基化合物中毒；硫代硫酸钠 用于腈类化合物中毒等。 4.2 有机溶剂及其他有机化合物中毒的临床表现 此类有机化合物急性吸入中毒主要作用于中枢神经系统，出现头晕、头痛、恶心、呕吐、步态不稳、共济失调，严重者可意识不清、昏迷、抽搐、谵妄。有些有机化合物对皮肤粘膜有**作用，苯的氨基及硝基烃化合物可引起高铁血红蛋白血症和溶血，某些卤代烃化合物和硝基化合物对肝脏有明显损害，某些腈类化合物同样可以因在体内释放出氰离子而产生类似***中毒的临床表现。 4.3 急性有机化合物中毒患者的现场救援原则 4.3.1迅速脱离现场：迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所，安静休息，避免活动，注意保暖，必要时给予吸氧。密切观察24-72小时。医务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，做出相应的标志，以保证后续医务人员抢救。 另在抢救中毒患者的同时须及时做好周围人员及居民的紧急疏散工作。急性有机化合物中毒事件疏散距离如下表所示： 4.3.2 防止毒物继续吸收：脱去被毒物污染的衣物，用流动的清水及时反复清洗皮肤毛发15分钟以上，对于可能经皮肤吸收中毒或引起化学性烧伤的毒物更要充分冲洗，并选择适当中和剂中和处理，眼睛溅入毒物要优先彻底冲洗。 4.3.3 对症支持治疗：保持呼吸道通畅，密切观察患者意识状态、生命体征变化，发现异常立即处理。保护各脏器功能，维持电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。 4.3.4 应用特效解毒剂：在现场应抓紧时机，立即早期给予相应的特效解毒剂。苯的氨基及硝基化合物中毒后引起的高铁血红蛋白血症，可小剂量使用亚甲蓝（1-2mg/kg），某些腈化物中毒应使用较缓的高铁血红蛋白形成剂对氨基苯丙酮及硫代硫酸钠。 4.3.5 救治要点：尽快查清毒物种类，明确诊断，以采取针对性治疗措施。病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在于维持心脑肺等脏器功能，密切观察生命体征变化。 六、职业性急性农药（杀虫剂、杀菌剂、杀螨剂）中毒 1 定义 1.1 在生产、使用、接触农药的过程中，如果农药经过皮肤、呼吸道、消化道进入人体，超过了正常人的最大耐受量，使机体的正常生理功能失调，引起毒性危害和病理改变，出现一系列中毒临床表现，称农药中毒。一次或短时间进入人体的农药超过机体耐受限度，引起的急性病理反应，称为急性中毒。 1.2 职业性农药中毒事件是指在工作场所，职业人群接触农药引起中毒的事件。 2 急性农药中毒的原因及途径 2.1 职业性：急性农药中毒事件往往是由于农药生产车间设备工艺落后，出现跑、冒、滴、漏，通风排毒措施欠佳；包装农药时，徒手操作；缺少个人防护等；运输和消瘦农药时发生包装破损，药液溢漏；使用农药时，违反安全操作规程，配药及施药时缺乏个人防护，配制农药浓度过高，施药器械溢漏，徒手或用口吹处理喷管故障，逆风喷洒，未遵守隔行施药，以及衣服和皮肤污染农药后未及时清洗等。中毒途径主要通过呼吸道或皮肤。 2.2 生活性：农药保管不当，被误服或被用于**和他杀；灭蚊蝇、灭虱及治疗疥癣时滥用高毒农药，且使用方法不当；不了解农药毒性，误食拌有农药的种粮；吃了刚喷洒过农药且未予清洗的水果或蔬菜，或误食被农药毒死的家禽、家畜或鱼虾。 3 农药（杀虫剂、杀菌剂、杀螨剂）类别 有机磷酸酯类杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、拟除虫菊酯类杀虫剂、沙蚕毒类杀虫剂、有机氯类杀虫剂等农药在生产活动中都可经过呼吸道、皮肤吸收导致急性职业中毒。 3.1有机磷酸酯类：对硫磷、甲拌磷、磷胺、***、***（DDVP）、***、乐果、克瘟散等。 3.2 氨基甲酸酯类：呋喃丹、叶蝉散、灭多威、西维因、速灭威、混灭威、涕灭威、 甲萘威、仲丁威、叶飞散、杀螟丹、抗蚜威、异丙威等。 3.3 拟除虫菊酯类：溴***、氯***、氯菊酯、胺菊酯、甲醚菊酯等。 3.4 沙蚕毒素类：杀虫双、巴丹、杀虫磺等。 3.5 有机氯类：林丹、滴滴涕、三氯杀虫酯、三氯杀螨醇、毒杀芬等。 3.6 有机硫类：代森锌、代森铵、代森环、福美双、敌锈纳、敌克松等。 3.7 有机砷类：田安、稻脚青，福美砷，稻宁，苏化9ll等。 3.8 有机锡类：三苯氢氧化锡（毒菌锡、T—PTH）、三环已基氢氧化锡（三环锡、鲁特丹）、三唑锡（三叹环锡、倍乐巴）、螨完锡（托尔克）和三苯氯化锡等。 4 医疗救援 4.1 中毒现场急救所需的特需器材和装备 4.1.1 特效解毒剂：现场救治常用的特效解毒剂：阿托品、碘解磷定、氯磷定、双复磷、乙酰胺（禁用杀鼠剂氟乙酰胺中毒特效解毒剂）。 4.1.2 现场清洗装置：现场淋洗装备、洗眼器、重伤员皮肤清洗装备。 4.2 常见职业性急性农药中毒的临床表现 4.2.1 有机磷酸酯类杀虫剂吸入中毒潜伏期短，皮肤吸收可有数小时的潜伏期，出现头痛、头晕、恶心、呕吐、多汗、流涎、瞳孔缩小、肌束震颤、心动过缓，严重者出现肺水肿、昏迷、抽搐等。 4.2.2 氨基甲酸酶类杀虫剂临床表现与有机磷酸酯类杀虫剂类似，但潜伏期较短，病情恢复较快。 4.2.3 其余农药急性职业中毒均少见，且一般中毒症状较轻。但混配农药使用逐渐增多，且大多为使用者自配，中毒表现比较复杂。 4.3 中毒患者的现场救援原则 4.3.1 迅速脱离现场：迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所，安静休息，避免活动，注意保暖，必要时给予吸氧。密切观察24-72小时。医务人员根据患者病情迅速将病员检伤分类，作出相应的标志，以保证后续医务人员抢救。 4.3.2 防止毒物继续吸收：脱去被农药污染的衣物，用微温弱碱水（1%-5%碳酸氢钠溶液）或肥皂水（忌用热水或酒精之类）彻底清洗全身污染部位，包括头发、皮肤、指甲、伤口和易忽略的部位，眼内污染用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗10-20分钟，污染现场可用清水先行冲洗。如是***中毒，则只能用清水冲洗，不能用碱水或肥皂（因***遇碱性物质会变成更毒的***）。 4.3.3 对症支持治疗：一旦出现呼吸肌麻痹，及早行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸直至自主呼吸恢复且稳定。严重中毒者积极防止中毒性脑病。改善心肺功能，维持水、电解质和酸碱平衡，保护肝肾等脏器功能，以及其它对症支持等综合治疗。 4.3.4 应用特效解毒剂：在现场应立即早期给予相应的特效解毒剂。常用特殊解毒 剂如下表所示 碘解磷定和氯解磷定为最常用胆碱酯酶复能剂，首选氯解磷定。对有机磷酸酯类杀虫剂中毒病人，在给阿托品时即应用复能剂。必须注意，复能剂对***、***疗效较差；对***、乐果作用不明显；对谷硫磷和二嗪农则无效；明确单纯氨基甲酸酯类杀虫剂中毒者，忌用胆碱酯酶复能剂。 复方急救药：解磷注射液为复方制剂，适合于现场急救使用。 4.3.5 救治要点：尽快查清毒物种类，明确诊断，以采取针对性治疗措施。病因不明时，应当先进行抢救，同时查清毒物。治疗的重点在于维持心脑肺等脏器功能，密切观察生命体征变化。 七、不明原因职业中毒 1 定义 不明原因职业中毒是指在短时间内，某个作业场所出现一名或多名具有共同临床表现的患者，呈现一定的聚集性，又暂时不能明确诊断的职业中毒。 2 病因分析 2.1 核实情况：对事件进一步核实，对所有患者进行个案调查。了解流行病学史、体征和检验结果，追寻共性特征。 2.2 通过现场调查、环境调查和实验室检测等流行病学调查，初步分析引起不明原因职业中毒的病因。 2.2.1 寻找病因线索 通过对患者的症状、体征、实验室检测结果、临床治疗结果及转归等资料进行分析，为判定疾病主要影响的器官、病原毒物种类、影响流行的环节提供最基本的线索。病因线索的调查先按侵入途径查找病因线索，然后逐步细化。 2.2.1.1 根据起病方式、病情进展、常规检验结果，判定侵入途径是呼吸道、消化道还是皮肤。 2.2.1.2 考虑为气体中毒时，根据患者的症状、体征，实验室检测结果，以及诊断性治疗反应，进一步判定是**性还是窒息性气体，再判定其毒性程度，然后通过临床 综合分析提出可疑的病原。 2.2.1.3 考虑为有机溶剂中毒时，需先判定是否为中毒。各类中毒都有相应的靶器官，根据疾病发生经过、毒性特点确定中毒的可能性。同时结合进食、职业史等暴露资 料，寻找可能引起中毒的毒物线索。 2.2.2 建立病因假设 掌握背景资料，归纳疾病分布特征，从流行病学特征入手，形成病因假设。 2.2.2.1 分析疾病的“三间”分布 (1) 疾病的时间分布：分析疾病的时间聚集性，推测致病因子的性质是否为化学性的。 (2)疾病的地区分布：分析中毒发生的地区（居民社区、学校、工作、***及其他公共场所、旅行地等）聚集性，找出可能的暴露地点，或将中毒与某种暴露相联系，提供潜在暴露来源及途径的线索。 (3)疾病的人群分布：找出与中毒有关的宿主特征，提供高危人群的线索，帮助探索特异暴露因素、侵入方式等。 2.2.2.2 提出病因假设 综合分析疾病的三间分布信息，以及其动态变化趋势，在合理的、能被调查事实所支持的、能解释大多数病例的前提下提出病因假设，包括致病因子、危险因素及其来源、传播方式（或载体）、高危人群等。 2.2.3 病因判定 结合流行病学调查、临床表现和实验室检测结果，判定病因与疾病的因果联系。 2.2.3.1 病因判定方法 判断疾病与病因的因果联系的准则包括：暴露与疾病关联的时间顺序、关联的强度、剂量－反应关系、关联的可重复性、关联的“特异性”、关联的可解释性、暴露和疾病分布的一致性，终止暴露后的效应等。 2.2.3.2 确定病因时应注意的问题 (1) 中毒事件的毒物性质判定 分析出的毒物及其含量所产生的危害要与现场调查及患者的临床表现相符合。 (2) 流行病学调查与实验室检测 寻找确切的不明原因中毒的因素，必须借助实验室检测。通过实验室检测从病人或其他来源标本中找到的毒物致病因素，是否就是该不明原因中毒的致病因素，还必须通过致病因素与疾病的临床特征和三间分布是否一致的流行病学验证，才能确定两者之间的因果关系。 3 现场快速检测 为及时了解发生急性职业中毒的原因，为急性职业中毒的诊断提供依据，要进行现场监测工作，对中毒现场的空气及可能造成中毒的水或物质进行必要的现场快速监测，不能进行现场快速测定的项目，现场采样后，应及时送有关监测检验中心进行化验分析。对中毒现场已被破坏或已遭改变的，必要时须进行模拟测试。 4 医疗救援 参见现场急救流程及措施。 | 
发表于 2018-1-28 13:36
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