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本帖最后由 kaixindou1 于 2018-1-19 23:39 编辑
一般资料:患儿,男,五岁
主诉:腹痛一天,加重1小时。
现病史:患儿于一天前无明显诱因出现腹痛,曾在当地卫生室肌肉注射止痛药物(具体药物不祥)有所缓解。患儿1小时前再次出现腹痛,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,小腹下坠感。遂来我院就诊。门诊以“急性阑尾炎?”收入往院。自入院以来患儿未继续呕吐,纳差,睡眠欠佳,小便已解,无排气排粪。
既往史:平素健康。否认乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。无外伤史,无手术和输血史。无药物、食物过敏史,预防免疫按计划接种。
个人史:本地出生,无长期外地居住史。
家族史:否认家族中有遗传病史,传染病史,肿瘤病史。
体格检查
T:38.6℃ P:86次/分 R:19次/分 Bp:130/180。
患儿男性,神志清,精神差,发育正常,营养中风,自主**,查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,无肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻无畸形,未见异常分泌物,双侧乳突无压痛,双耳听力正常。口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体不大。颈部对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,无胸壁静脉曲张,双侧呼吸动度相等,两肺叩诊音清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律86次/分,律齐,心音可,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部稍胀,可见肠型蠕动波,右下腹麦氏点压痛反跳痛,腹肌紧张,肠鸣音减弱,移动性浊音(—)。四肢肌力V级,肌张力可。
外科查体:腹部稍胀,可见肠型蠕动波,腹肌紧张,右下腹麦氏点压痛反跳痛。
辅助检查
腹平片示:不完全性肠梗阻。
血分析:WBC14.8*10的9次方/L, NEU 89.2% HGB 150g/L PLT 218*10的9次方/L
B超:因气体干扰阑尾区未见明显异常,建议结合临床。
初步诊断:
1急性阑尾炎
2不完全性肠梗阻
治疗方案:建议立即胃肠减压。
入院后经查体后立即胃肠减压,禁饮食,开塞露外用后,大便排出。再行B超检查,阑尾炎穿孔。立即安排手术。
…………
结合上述病例总结以下问题
一:病例中应该需要完善的检查
有关该病例的检查应该完善三大常规,生化,凝血常规,胸片,腹平片、EKG,还有什么检查需要做?
二:病例中针对肠梗阻的注意事项:
1.无论何种肠梗阻,都不能给患儿喂水或吃东西,并注意观察腹痛情况,呕吐及排便排气情况。如病儿腹痛剧烈或腹胀渐加重,或有烦躁,脉快等现象时,说明病情加重,应及时送医院诊疗。
2.病儿手术后回家要注意饮食,少吃或不吃生冷食物,如生白薯、花生、豆类等,防止胃肠受**后梗阻复发。
3.注意病儿的保暖,勿着凉感冒。
三:病例中可见小儿急性阑尾炎的特点:
对较大儿童的诊断多无困难,但年龄较小儿童或婴幼儿的临床表现多不典型,诊断较困难。因此,对持续腹痛和发热的患儿进行反复检查,如有右下腹压痛和肌紧张,即使伴有明显的胃肠道或上呼吸道症状,仍不能排除急性阑尾炎的可能。因此,进行全身检查,包括血常规、尿常规、粪常规及胸部X线检查,对本病的诊断是十分必要的。
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