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[糖尿病] 围术期血糖管理重点

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发表于 2018-1-19 07:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖和血糖波动)增加手术患者的死亡率,增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率,延长住院时间,影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分,应当得到重视。

术前准备

胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素,并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。

1. 糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖,术前应停用至少24小时;二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险,肾功能不全者术前停用24~48小时。停药期间监测血糖,使用常规胰岛素控制血糖水平。术前住院时间超过3天的患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖,术前调整到适合的剂量。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。

2. 入院前长期胰岛素治疗者,方案多为控制基础血糖的中长效胰岛素联合控制餐后血糖的短效胰岛素皮下注射。长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者,手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖。短小门诊手术者,手术当日可保留中长效胰岛素,剂量不变或减少1/3~1/2,停用餐前短效胰岛素。

3. 术前控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L),餐后血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。手术风险越高,术前血糖控制达标的重要性越强。另一方面,术前血糖长期显著增高者,围术
期血糖不宜下降过快。因此,应当综合评估风险,合理选择手术时机,可适当放宽术前血糖目标上限至空腹≤180mg/dl(10.0mmol/L),随机或餐后2小时≤216mg/dl(12.0mmol/L)。

4. 避免术前不必要的长时间禁食,糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行。禁食期间注意血糖监测,必要时输注含糖液体。由于术前精神紧张应激,手术患者发生低血糖的风险低于普通住院患者。

围术期血糖监测频率

正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖。术中血糖波动风险高,低血糖表现难以发现,应1~2小时监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者,每0.5~1小时监测一次。体外循环手术中,降温复温期间血糖波动大,每15分钟监测一次。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。病情稳定的门诊手术患者,如手术时间≤2小时,在入院后和离院前分别监测一次血糖。

围术期血糖控制目标

1.推荐围术期血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L),不建议控制过严。正常饮食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L),餐后血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。

2.术后ICU住院时间≥3d的危重患者,推荐血糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。

3.整形手术对伤口愈合要求高,血糖目标降低至108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)有利于减少术后伤口感染。脑血管疾病患者对低血糖耐受差,血糖目标值可适当放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者,血糖目标值也可适当放宽。原则上血糖最高不宜超过250mg/dl(13.9mmol/L)。

高血糖的管理

1.糖尿病患者围术期需要输注葡萄糖者,建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=3~4:1的比例加用胰岛素中和。肠内外营养的患者应注意营养液中的糖负荷,选用糖尿病专用型制剂。

2.尽量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、儿茶酚胺类药物、生长抑素和免疫抑制剂也可能造成血糖增高。

3.血糖>180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗。静脉给胰岛素起效快,方便滴定剂量,术中和术后ICU期间适宜静脉给药。持续静脉泵注胰岛素有利于减少血糖波动,糖尿病患者以及术前已经使用静脉胰岛素的患者术中首选持续静脉泵注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断静脉推注胰岛素,如血糖仍高,则予持续泵注。通常使用短效胰岛素加入生理盐水,浓度1U/ml配泵。

4.严重高血糖可能造成渗透性利尿,引起高渗性脱水和低钾血症,应注意维持水电解质平衡。术中由于多数患者血糖水平增高,一般输注无糖液体。术后和过长时间的手术当中,为了减少酮体合成和酸中毒风险,在血糖<250mg/dl(13.9mmol/L)的前提下,静脉泵注胰岛素的同时可泵注加入中和比例胰岛素的含糖液体,根据测得的血糖水平调节泵速。持续静脉泵注胰岛素时应注意监测血钾,可预防性补钾。

低血糖的管理

1. 低血糖的危害超过高血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍,长时间≤40mg/dl(2.2mmol/L)的严重低血糖可造成脑死亡。发生一次低血糖围术期死亡率即可增加。

2. 低血糖重在预防和及时发现。衰弱、严重感染、肝肾功能不全的患者低血糖风险增加。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。脑损伤患者难以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。

3. 静脉输注胰岛素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)应重新评估,调整泵速。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素,开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物(如含糖饮料),不能口服的静脉推注50%葡萄糖20~50ml,之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖,每5~15分钟监测一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。仔细筛查引起低血糖的可能原因。

血糖术后管理

1. 术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注,是血糖波动的高危时期,也是血糖管理的重要时期。

2. 术中持续静脉泵注胰岛素者,建议术后继续泵注24小时以上。机械通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动,胰岛素应静脉泵注。

3.病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前静脉泵速推算皮下胰岛素剂量。

出院前准备

1. 长期胰岛素治疗的患者在出院前1~2天恢复原有方案。

2. 饮食正常规律、器官功能稳定后,如无禁忌证,可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用,并且不早于术后48小时。

3.对于围术期新发现的糖尿病患者以及调整了治疗方案的患者,应进行出院前宣教,安排内分泌科随诊。

4. 门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素1.5小时内、常规胰岛素3~4小时内有发生低血糖的危险。离院途中应随身携带含糖饮料。常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后。



来源:医脉通


发表于 2018-2-12 19:41 | 显示全部楼层
大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖和血糖波动)增加手术患者的死亡率,增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率,延长住院时间,影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分,应当得到重视。
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