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[经验交流] 每一个临床过敏案例,都有值得大家借鉴和学习的地方。

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发表于 2018-1-13 22:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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案例

患者女,33岁,以"发热,咽痛"就诊,查体:T38.5°C,R19次/分,P80次/分,BP110/70 mmHg,心肺(-),咽部充血,两侧扁桃体脓性分泌物,诊断为“化脓性扁桃体炎”。既往史;对冷空气过敏,曾多次使用青霉素无过敏。治疗:青霉素皮试(—)1.0.9%NS250mL+青霉素800万U+氨苄青霉素5g,静滴;2.甲硝唑250mL静滴。刚输上不到5分钟,患者喊道:我胸闷,心里憋气!我心里一惊:青霉素过敏!立即拔掉输液针,肾上腺素1mg皮下注射,异丙嗪25mg肌肉注射,又建一个输液通道,医嘱:1.5%GS250mL+地塞米松20mg+葡萄糖酸钙1g静滴;2.5%GNS+250mLVC3g静滴。十多分钟过去了,患者胸闷稍缓解,但全身发冷,心里仍憋气不顺,随即肾上腺素0.5mg皮下注射……40分钟过去了,病人渐渐缓解——(案例来源:爱爱医全科讨论版)
点评
患者在输入第一瓶"0.9%NS250mL+青霉素800万U+氨苄青霉素5g",液体刚输上不到5分钟的时候,就出现胸闷.憋气,医护人员首先第一反应就是:青霉素过敏!
青霉素过敏反应较常见,包括荨麻疹等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎哮喘发作等和血清病型反应:过敏性休克偶见。青霉素过敏性休克临床表现,主要为呼吸道阻塞:胸闷、气急伴濒危感,由于喉头水肿和肺水肿所致;循环衰竭: 面色苍白,冷汗,发绀,脉细弱,血压下降;脑缺氧:头晕,眼花,面及四肢麻木,烦躁不安,意识丧失,抽搐,大小便失禁等。
青霉素过敏性休克一旦发生,必须就地抢救,予以保持气道畅通、吸氧及使用肾上腺素、糖皮质激素等治疗措施
就地抢救!
案例中,@0570当机立断,争分夺秒的为患者进行就地抢救,这个救治思路非常正确,千万不要不处理就让转走,不然,延误抢救的最佳时机,青霉素过敏性休克,可是会死人的。当然,医者也要看自身所处医疗机构的救治条件,如果救治药品\条件(如抢救药物\氧气\监护条件等)都有限,在为患者就地抢救的同时,还是要及时拨打120,为患者积极寻求更好的抢救。
这个案例,虽然患者最终抢救成功,但仍存在着一些缺陷和不足。       
存在问题
  • 不应该拔掉静脉输液通路  一旦发现患者出现过敏症状,医护人员不要慌着拔液。立即停药,更换输液管和生理盐水,保留抢救静脉通路,以利抢救用药。因为,一旦患者出现严重的过敏性休克,静脉输液通道很难建立,若拔针后,要是找不到血管,就惨了。
    2.未见测量生命体征    患者出现胸闷/憋气后,未见测量生命体征,尤其是血压,立即测量生命体征,这是抢救过敏性休克时应用肾上腺素的前提。
    3·患者用药存在问题  如此两种青霉素混用,出问题没法撇清。案例中,患者的输液是青霉素与氨苄青霉素混为一瓶内静滴的,青霉素需单独用药,和氨苄不能混为一瓶,一旦患者出现过敏不好判断,究竟是哪一种药物引发的;葡萄糖酸钙与地塞米松的用药方法都存在问题,葡萄糖酸钙注射液宜稀释后缓慢静脉注射,不宜静滴,也不能混入其他药物,以避免发生配伍禁忌。肾上腺素用药剂量偏大,应该稀释以后缓慢静推为好,一俟病人血压回升即停药,不会造成病人血压过分升高 ;再次应用肾上腺素依据不足,幸亏是年轻人,否则会引起血压剧升,病人会出现严重的头痛;如有甲强龙最好,地塞米松起效稍慢。

    医生应该如何应对?

首先是诊断患者的过敏性休克是否成立?是过敏性休克还是输液反应?当时血压如何?再次是抢救用药。
青霉素过敏性休克的急救
患者出现青霉素过敏性休克后立即停药,就地抢救,争分夺秒。
措施:
①立即平卧(有利于脑部血液供应),保暖(循环衰竭),氧气吸入。
②注射肾上腺素:按医嘱立即皮下注射0.1%肾上腺素,剂量为0.5~1.0ml,病儿酌减。如症状不缓解可每隔30分钟再皮下或静脉注射0.5ml,也可行气管内给药,直至病人脱离危险。肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物,具有收缩血管、增强血管外周阻力、兴奋心肌、增加心输出量及松弛支气管平滑肌的作用。
③呼吸抑制时,应立即进行人工呼吸,并肌内注射尼可刹米或洛贝林(山梗菜碱)等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合进行气管切开。
④根据医嘱给药:激素、血管活性药物、纠正酸中毒和抗组织胺类药物等。
⑤心脏骤停的处理:立即胸外心脏挤压,同时实施人工呼吸。
⑥观察与记录:密切观察并记录病人的意识、生命征、尿量变化,病人未脱离危险期不宜搬动。
护士如何配合医生进行临床施救?
1.立即停药,更换输液器和生理盐水。
2.为患者摆好平卧位。休克者取中凹卧位:上身抬高15度,下身抬高30度。
3.吸氧,保持患者呼吸道通畅。
4.监测患者生命体征,注意保暖。有条件者,立即上监护仪,为医生用药提供临床资料。
5.遵医嘱正确而快速用药。
6.观察患者神志和生命体征,做好护理记录。
参考文献
1.青霉素药品使用说明书.
2.基础护理学/李小寒等主编.-5版.-北京:人民卫生出版社,2012.8
(源自:基层医生公社)

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