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[病案讨论] 间断胸闷7天

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发表于 2018-1-13 07:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者男性,46岁,主因“间断胸闷7天”入院。患者于入院前7天平卧休息时出现胸闷伴出汗,坐起后症状好转,无发热、咳嗽、咳痰,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无胸痛,无腹痛、腹泻。至外院就诊考虑“心功能不全”,予利尿治疗后症状好转,现为进一步诊治入我科治疗。患者否认高血压、冠心病、糖尿病等病史,否认睡眠呼吸暂停史等。查体:神清,语利,无病容,自主体位,步入病房,颈静脉无怒张,心肺查体未见明显异常,双下肢无水肿。入院查心电图大致正常,超声心动图示:左房前后径35 mm,左室舒末径50 mm,左室射血分数55%,室间隔及左室后壁厚度均为10 mm,左室收缩、舒张功能正常。胸片示心、肺、膈肌正常。入院查血常规、电解质、肾功能、心肌酶未见异常,N末端钠尿肽前体(NTproBNP)90 pg/ml。

主任提问:这位患者诊断什么病?

我回答“心功能不全”,主任没说话,我知道我可能没答对。我又心虚地说诊断“冠心病”,主任还是没说话,我这下彻底手足无措了,尴尬地说不出话。脑海里迅速闪过我知道的所有疾病名称,但似乎没有一个能对上号。

主任看我一直低头不语,于是开始逐一分析。

1. 胸闷原因

导致胸闷的疾病有很多,但能使患者不能平卧的胸闷通常有两种:心力衰竭和卧位型心绞痛。卧位型心绞痛是指平卧位时发生的心绞痛,发作时需立即坐起或站立方能缓解。

2. 心力衰竭和卧位型心绞痛临床特点

(1)心力衰竭所致胸闷持续时间较长,患者通常表现为情绪焦虑和气促,不能自行完全缓解,且此类患者活动耐量明显下降,心功能往往处于Ⅲ~Ⅳ级。卧位型心绞痛通常症状持续时间较短,患者坐起或站立后能迅速缓解,平时活动后无胸闷症状。

(2)心力衰竭患者通常存在肺循环或体循环淤血体征,而卧位型心绞痛患者一般不存在这些体征。

(3)根据左室射血分数可将心力衰竭分为两种:射血分数降低的心力衰竭和射血分数保留的心力衰竭,也有人称后者为舒张性心力衰竭,病因一般为高血压、肥厚型心肌病或限制性心肌病。除超声心动图外,实验室检查也是诊断心力衰竭的重要指标,其中血浆B型钠尿肽(BNP)和NTproBNP是最常用的两个指标。通常情况下,血BNP<100 pg/ml、NTproBNP<300 pg/ml基本排除急性心力衰竭。

(4)卧位型心绞痛之所以存在类似心力衰竭的症状,主要有三个原因:①冠状动脉严重狭窄;②平卧位时回心血量增加,致使心肌耗氧量增加;③存在隐性心力衰竭,可能与心肌长期缺血相关,心脏存在收缩和舒张功能下降。而使用利尿剂后患者症状好转可能与心脏前负荷降低,心肌耗氧量下降相关。

综上,根据该患者症状,应考虑为卧位型心绞痛,后经冠脉造影检查发现患者存在冠脉三支病变。

这种病例在临床上经常出现,并不是真正的疑难病例,但却需要我们夯实基础,如果脑海中没有这个知识点,即使想破头也不可能做出正确诊断。因此,我们应多读专业经典著作,才能丰富知识储备,提高专业技能。



来源:医脉通




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发表于 2018-1-14 11:39 | 显示全部楼层
此种症状的出现也有可能是胆有病所致,胆有病也会出现胸口中间疼的症状出现,而且还会有咽部不适症状出现。
发表于 2018-1-16 11:42 | 显示全部楼层
     这种病例在临床上经常出现,并不是真正的疑难病例,但却需要我们夯实基础,如果脑海中没有这个知识点,即使想破头也不可能做出正确诊断。
发表于 2018-1-17 16:03 | 显示全部楼层
患者主诉为心肌缺血心力衰竭的常见症状。检查提示心脏结构与功能均无明显异常、心衰标志物也不高,可排除心衰所致的夜间症状。其次考虑冠心病心绞痛,但心电图无明显异常,可能误导了不少医生。其实临床上不少三支冠脉严重病变患者的心电图完全可能正常化。这是因为心肌缺血表现在心电图上的异常可能因各自的向量相互抵消而变得假性正常化,因而心电图没问题不能否定冠心病的诊断而需要进一步检查确定。

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 楼主| 发表于 2018-1-17 18:13 | 显示全部楼层
漫步人生2016 发表于 2018-1-17 16:03
患者主诉为心肌缺血或心力衰竭的常见症状。检查提示心脏结构与功能均无明显异常、心衰标志物也不高,可排除 ...

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