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[病例讨论] 【元旦病例】头痛 头昏 走路不稳(脑小血管病)

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发表于 2018-1-11 18:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2018-1-15 16:52 编辑

一般情况:患者,男性,80岁,农民。
主诉:发作性头痛、头昏、走路不稳半月
现病史:患者于半月前无明显诱因出现头痛,头昏,站立不稳,无眩晕、耳鸣等症状,无发热,无腹泻,无肢体活动受限。病后曾到县级医院就诊,头颅CT提示多发性脑梗塞,住院7天,症状有所好转,出院。出院诊断:脑梗塞。出院后建议口服“阿司匹林及洛伐他汀”巩固治疗。但患者未遵医嘱,出院后未服药。入院2天前出现走路缓慢,小碎步,强行加快,以致出现走路不稳,易于摔倒。无发热,无腹泻,无肢体活动障碍。此次加重后,夜间睡眠差,头痛,后枕部为著,呈阵发性跳痛,不伴呕吐,在外未予治疗,呼叫120车接去县级医院复诊,完善血常规及随机血糖无异常;头颅磁共振排除出血性病变,乃回当地医院治疗。发病以来,无意识障碍,无肢体抽搐,无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛,二便无异常。
既往史:既往患有腰椎病多年,无高血压糖尿病冠心病史,无手术及输血史,否认药物过敏史。
个人史及家族史无特殊。
查体:T36.5℃,P80次/分,R24次/分,BP140/70mmHg。急性病容,意识清楚,精神尚可,言语清晰,声音洪亮,慌张步态,卧位,自主翻身困难,查体欠合作,问答合理。皮肤及黏膜不苍白,无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发斑白,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见脓性分泌物,双侧听力减退。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。双肺叩诊音清,无干湿性啰音,心前区无隆起,无震颤,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾不大,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧桡动脉搏动对称正常,双侧足背动脉搏动可触及。双上肢肌力5级,肌张力检查时顺着检查运动,配合差。深浅感觉对称正常。双侧下肢膝腱反射亢进,肌力5级,肌张力增强,闭目难立征、双侧手轮换动作及指鼻试验、跟膝胫试验不能配合,未查。克匿格氏征(-),双侧巴彬斯基征阴性。
辅助检查:血常规及随机血糖正常;头颅磁共振:1.双侧基底节区、脑室体旁、半卵圆中心区腔隙性缺血灶;2.脑萎缩;3.小脑部位未见明显异常。心电图为窦性心律,大致正常心电图。

讨论以下问题:
1.患者复诊头颅磁共振所见与临床症状是否相符,有没有诊断意义?
2.此次头痛特点与查体下肢肌张力高有无联系?
3.此次慌张步态:走路缓慢,小碎步,强行加快,以致出现走路不稳,易于摔倒等表现与查体下肢肌张力高有无联系?
4.后续如何治疗?





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发表于 2018-1-12 11:54 | 显示全部楼层
肝风内动,  镇肝熄风汤+补阳还五汤

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发表于 2018-1-12 18:02 | 显示全部楼层
此种症状也有可能是共济失调所引起

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发表于 2018-1-12 21:55 | 显示全部楼层
可能是高血压

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发表于 2018-1-13 08:53 | 显示全部楼层
此次患者仍是脑梗塞引起的脑缺血,继续扩血管治疗,饮食清淡,进行患侧肢体功能锻炼,加强基础护理,防止并发症。

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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2018-1-13 08:56 | 显示全部楼层
赞成治疗方法。另外,注意观察,防止跌倒。防止小脑病变

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发表于 2018-1-13 10:32 | 显示全部楼层
脑梗后继发性神经系统损伤,建议继续给予扩血管、营养脑神经治疗,并配合康复理疗及健康教育,改善生活质量。
动,

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发表于 2018-1-13 18:33 | 显示全部楼层
wszxb2006123 发表于 2018-1-13 10:32
脑梗后继发性神经系统损伤,建议继续给予扩血管、营养脑神经治疗,并配合康复理疗及健康教育,改善生活质量 ...

谢参与,期待您的精彩感!
发表于 2018-1-14 01:11 | 显示全部楼层
1,建议上传核磁共振图片,2  .根据病史存在联系,3.目前突发突止的后循环急性缺血发作。4.治疗上,排除出血风险及药物过敏的风险后,阿司匹林,降脂药用上,急性期,符合药物适应症的话,用丁苯肽。其他活血化瘀,必要时转院。

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发表于 2018-1-14 07:07 | 显示全部楼层
zgy0205 发表于 2018-1-14 01:11
1,建议上传核磁共振图片,2  .根据病史存在联系,3.目前突发突止的后循环急性缺血发作。4.治疗上,排除出血 ...

感谢参与,期待您的精彩!
发表于 2018-1-14 13:11 | 显示全部楼层
嘱咐病人防止摔倒,双抗+活血化瘀+营养神经,注意观察血压、生化。

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发表于 2018-1-14 13:12 | 显示全部楼层
嘱咐病人防止摔倒,双抗+活血化瘀+营养神经,注意观察血压、生化。
 楼主| 发表于 2018-1-15 10:32 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2018-1-15 16:54 编辑

感谢以上爱友参与讨论!
讨论:
病例特点
1.男性,80岁,农民。
2.急性起病,症状呈发作性且渐进性进展。
3.有脑血管疾病的发病特点,表现为头痛、头昏及走路不稳等,但后期头痛似有区别。表现为后枕部为著,呈阵发性跳痛。
4.既往有颈椎病多年,个人史及家族史无特殊。
5.一般内科查体无异常;神经系统查体:无明显神经系统定位体征,主要表现为肌肉张力改变;病理征未引出。
6.影像学所见:多发性腔隙性缺血灶;脑萎缩
根据上述特点,本例初步诊断1.脑小血管病合并多发性脑梗塞;2.血管性头痛;3.帕金森病带排。
3.问题讨论
3.1.患者复诊头颅磁共振所见与临床症状是否相符,有没有诊断意义?
有临床意义。符合脑小血管病的发病特点。
3.2.此次头痛特点与查体下肢肌张力高有无联系?
此次头痛特点符合血管性头痛,与下肢肌张力增高无关。
3.3.此次慌张步态:走路缓慢,小碎步,强行加快,以致出现走路不稳,易于摔倒等表现与查体下肢肌张力高有无联系?
患者的临床表现结合查体肌张力高所见。临床考虑帕金森病不除外。
3.4.后续如何治疗?
在对症处理的基础上,继续给予阿司匹林和调脂药物治疗。必要时可加用安坦等药物治疗。
 楼主| 发表于 2018-1-15 10:38 | 显示全部楼层
知识拓展
脑小血管病(CSVD)是指颅内小血管病变所致临床、认知、影像学和病理表现的综合征,主要累及颅内小动脉、微动脉、毛细血管及小静脉,占全部缺血性卒中病因的25%~30%。影像学表现为近期皮层下梗死及微梗死灶、腔隙灶、白质高信号(WMH)、微出血及出血灶、血管周围间隙扩大及脑萎缩
脑小血管病是累及全脑小血管的灾难性损害,犹如风暴过后满目狼藉,其后续的损害仍在持续进行,其隐匿性和进展性恰恰突出了这场“风暴”灾难的特点及危害。
导致腔隙性缺血性卒中的4个主要原因分别是父动脉粥样硬化(通常是大脑中动脉),穿通动脉粥样硬化,来自心脏、主动脉弓或颈动脉的栓塞,以及脑小血管病(包括脂质玻璃样变和纤维素样坏死)(图1)。


                               
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图1  导致腔隙性梗死的4种可能机制
A:来自大动脉或心脏来源的栓子随血液上行至大脑中动脉,最后进入豆纹动脉,造成豆纹动脉闭塞,导致基底神经节区腔隙性梗死;
B:如果在父动脉(如大脑中动脉)上的动脉粥样变位于其穿支动脉开口,则可导致一支或几支穿支动脉急性闭塞,从而引发腔隙性梗死;
C:有时也可能由于穿支动脉的动脉粥样变,导致急性腔隙性梗死发生;
D:小血管病本身病变包括脂质玻璃样变和纤维素样坏死,导致弥散性血脑屏障破坏,并出现小动脉管腔狭窄、血管壁增厚,形成腔隙性梗死灶
近年来,脑小血管病越来越受到医生重视,脑小血管病患者日益增多,已逐渐成为一个重要的健康问题。然而当前脑小血管病发病机制尚不明确,没有统一的临床诊断标准和特异性实验室诊断指标,影像学方面也缺乏影像标志物的正常参考范围。未来人们需要尽可能减小多中心试验之间的差异,包括人群相关因素和技术相关因素问题,尽可能确立完整的诊治参考标准,从而为治疗决策提供依据。

 楼主| 发表于 2018-1-15 10:46 | 显示全部楼层
附:帕金森不光是手抖,这些问题同样很重要(转贴)
       当老人出现失眠、抑郁、焦虑,甚至幻觉等症状时,他们往往视而不见,直至出现头部左右摇晃、手部不停颤抖、身躯强直僵硬、步伐迟缓蹒跚等运动类型的症状后,才知道得了帕金森病。
        帕金森病高发于50~65岁中老年人群,目前我国帕金森病患者人数已超过200万,每年新增病例10万人。随着发病率的逐年激增,帕金森病已成为世界各国关注的焦点。
        1.帕金森病非运动症状同样棘手
         除了肢体上的颤、僵、慢以外,不少患者常因失眠、抑郁、焦虑、记忆力减退、顽固性便秘、无缘无故地出汗、直立性低血压等不适前来就诊,这些都是帕金森病的非运动症状。这些非运动症状会大大增加帕金森病患者的残疾风险,给患者日常生活带来诸多困扰,但容易被忽视。因帕金森病的早期非运动症状不够典型,个体差异比较大,因此确诊帕金森病的难度也很大
       2.走出误区,身心兼治
      虽然约70%的帕金森病患者以震颤为首发症状,但帕金森病的震颤是静止性的,即静止时手抖症状较为明显,运动时症状减轻或停止,精神紧张时加剧,入睡后消失。所以,如果有些患者出现手抖的症状,不一定是帕金森病。
       帕金森病患者往往合并植物神经功能紊乱,消化功能减退,胃肠蠕动乏力、痉挛,出现便秘及皮肤油脂分泌过多等症状,因此,在日常饮食中应以家常便饭为主,多食富含纤维素和易消化的食物,多吃新鲜蔬菜、水果等。


作者:伊文 来源:大河健康报社 (内容有删节)

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