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[病例讨论] 【转载病例】中青年莫名脑梗死为哪般,原来是它惹的祸

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发表于 2018-1-5 16:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

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作者:付强 单位:首都医科大学附属北京天坛医院 来源:心在线

  莫名脑梗死为哪般,都是卵圆孔未闭-反常性栓塞惹的祸!

  【病史摘要】

  病例1

  27岁女性,主诉"头晕伴左侧肢体无力8小时"。头颅MRI示右侧额颞岛叶,基底节区脑梗死。急诊全脑血管造影示右侧大脑中动脉狭窄伴血栓形成,行Solitaire支架动脉机械取栓术。术后筛查无动脉粥样硬化及房颤证据。经颅多普勒(TCD)发泡试验雨帘状右向左分流(RLS),经食道超声心动图(TEE)示卵圆孔未闭(PFO),1.9 mm。接受封堵治疗,随访1.5年,无脑梗死复发。

  病例2

  52岁男性,主诉"言语不清伴口角流涎,饮水呛咳17天",距此次发病前1年内曾发生两次脑梗死。头颅MRI示双侧基底节放射冠区,脑室旁,双额颞顶叶多发脑梗死。完善检查,无动脉粥样硬化及房颤,排除小动脉疾病,颅内感染性疾病及肿瘤,免疫系统疾病以及脑血管遗传疾病。TCD发泡试验雨帘状RLS,TEE示PFO,1.2 mm。封堵治疗后随访1年,无脑梗死复发。

  【理论回顾】

  来源于静脉系统的血栓或化学物质,经异常通路,从右心系统进入左心系统导致体循环栓塞,造成脑、肾、脾或肠管等脏器梗死的一种临床现象,称为反常性栓塞。反常性栓塞发生的必备条件:①存在RLS的异常通路(主要为PFO);②右心房压力升高并超过左心房(咳嗽,恶心,呕吐,排便,Valsalva动作等);③静脉系统的栓子(包括血栓、空气栓子、脂肪栓子及瘤栓)和血管活性物质等。

  PFO为心房原发隔与继发隔间残存的裂隙样孔道,类似功能性瓣膜,当右房压高于左房压时,左侧薄弱的原发隔被推开,出现RLS,使静脉血栓可以通过该孔道进入左心系统,造成体循环动脉栓塞。

  【临床剖析】

  PFO为常见的成人先天性心脏病,是一种特殊类型的房间隔交通。正常人群中约1/4患有此病。一般情况下PFO不引起心房间的分流,对心脏血流动力学无影响,无明确的临床症状和体征,极易引起患者及医生的忽视。

  近年来,随着对PFO-反常性栓塞研究的不断深入,人们转变了以往对PFO的理解,逐渐认识到原本无关紧要的PFO,也会引起各种各样的临床综合征。如前所述的病例,二者为中青年,均无明确的动脉粥样硬化和房颤的临床证据,却发生了脑梗死,尤其是52岁男性患者一年之内竟然发生了三次。在进行系统全面的筛查后,排除了常见的缺血性卒中病因,考虑有RLS的PFO引起反常性栓塞的可能。最终完善TCD发泡试验及TEE检查后,明确PFO为脑卒中的发病原因。

  上述病例提示我们,在确定缺血性卒中的病因方面,须要拓宽诊断思路,除考虑动脉粥样硬化,房颤及感染性心内膜炎等心源性栓塞原因外,还要意识到PFO-反常性栓塞的可能。此外,还要加强对PFO-反常性栓塞相关综合征与心脑血管疾病的认识。对于青年卒中患者,特别是反复发生的高危患者,如果能确定缺血性卒中和PFO相关,应积极进行PFO封堵治疗,预防脑卒中复发。通过上述病例的随访结果来看,封堵PFO可有效预防PFO相关脑卒中的复发。

  综上所述,PFO潜在风险较大,未来将是结构性心脏病和心脑同治疾病发展的特色项目。临床上,年龄<55岁,缺乏动脉粥样硬化危险因素,突然出现的青年缺血性卒中患者,应警惕PFO-反常性栓塞可能,并由神经内科和心内科医师共同协作明确诊断,积极筛查出需要治疗的PFO患者,给予合理规范的治疗。




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发表于 2018-1-5 16:48 | 显示全部楼层
很好的资料,谢谢分享。
发表于 2018-1-5 18:21 | 显示全部楼层
panzhichun 发表于 2018-1-5 16:48
很好的资料,谢谢分享。

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