【元旦病例】是感染未控制还是院内感染？（总结）

a****生

一般情况：患儿，男，3月。
主 诉：发热伴咳嗽4-5天，加重2天。
    现病史：患儿于4-5天前始无明显诱因出现发热，波动在37.8℃左右，热峰达38.7℃左右，伴咳嗽，为阵发性，为连续性干咳，偶有喉中痰鸣，无喘息，无喘憋、青紫、呼吸困难，无声音嘶哑，无发热，2017-12-21去市妇女儿童医院就诊，给予查血结果；WBC;10.95×10?/L  肌酸激酶；164u/L  肌酸激酶同工酶；25u/L，诊断为“肺炎”，给予输液治疗2天，效果不佳（具体不详），2天前咳嗽渐加重，睡眠差，今来我院就诊，门诊以"小儿肺炎"收入院。自发病以来，患儿吃奶可，偶有呛奶，睡眠差，大小便正常。
    既往史：既往因“新生儿黄疸”住院治疗，痊愈出院。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无食物药物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗。
    个人史：患儿系第2胎，第2产，足月顺产，出生情况良好，出生体重3.2kg,，生后母乳喂养，现营养、智力、发育与健康同龄儿相似。患儿居住条件及经济条件一般。
    家 族 史：父母身体健康，非近亲婚配，家族中无遗传病史及传染病史。母孕期体健，无妊娠合并症。
    体格检查：T 36.8℃    P 100次／分     R40次／分     Wt6.0Kg  男性患儿，神志清，反应可，发育正常，营养好，呼吸急促，三凹征阳性，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，前囟平坦，张力不高。眼睑无下垂、浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。鼻外观正常，鼻翼无煽动。口唇红润，咽部充血，未见疱疹、溃疡。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线上，无弥散，心前区无震颤，心界叩诊正常，心律120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧克氏征阴性，巴彬斯基征阴性。
     辅助检查：血常规+CRP：   WBC：10.95×10^9／L，L：49.70%，N：33.30%，PLT：394×10^9／L，Hb：96g/L；CRP:7.6mg/l  肌酸激酶；164u/L  肌酸激酶同工酶；25u/L。  胸片   双肺炎性
     住院经过：入院后给予抗感染、止咳化痰及雾化吸入等综合治疗，患儿发热一度减轻，但咳嗽症状未缓解，伴喘息，上午重下午轻。入院第5天复又出现发热，体温最高达40°C,精神萎靡不振，大便略稀,小便未见异常。查血以辅助临床诊疗,结果;呼吸道合胞病毒IgM:阴性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:阴性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性,超敏C-反应蛋白:<0.50mg/l,降钙素原测定[血PCT]:0.118ng/mL,白细胞计数:9.5010^9/L,红细胞计数:3.9210^12/L,血红蛋白:101g/L,血小板计数:322.0010^9/L,淋巴细胞比率:7.00%,中性粒细胞比率:83.80%,病情不稳定，继续治疗观察。

问题讨论：
1.根据上述信息可作出何种初步诊断？患儿病程中的发热为何因？
2.还需进行哪些检查？应与哪些疾病鉴别？
3.后续治疗是什么？

a****生

病例讨论，市级医院辅查结果：

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木**人

诊断：支气管肺炎
发热考虑院内感染可能性大，从血常规来看，细菌感染可能性大。
建议行血培养，药敏等检查。
可予以头孢类抗生素行经验性治疗。继续雾化、化痰治疗。

别**料

1.根据上述信息可作出何种初步诊断？患儿病程中的发热为何因？
初步诊断：婴儿肺炎
发热原因应该考虑细菌及病毒感染
2.还需进行哪些检查？应与哪些疾病鉴别？
建议做肺CT、PPD试验
要注意与气管异物鉴别
3.后续治疗是什么？
一直体温不正常且出现精神不振，要考虑CAP重症，这时可以考虑用激素治疗。同时要注意菌群失调加思连康口服。

a****g

小儿支气管肺炎，主要为细菌感染，病程中发热可为院内感。注意与吸入性肺炎相区别。必要时查药敏、肺CT。调整抗生素、扩张支气管、祛痰及支持疗法。

a****生

病例反馈：
鉴于入院后病情不稳定，复查血象有好转，血呼吸道五项检测未见异常，此次发热的原因临床考虑感染未控制，调整抗生素次数，将原来哌拉西林他唑巴坦bid改为q8h，继续治疗观察，2天后发热消退。巩固治疗3天，痊愈出院。出院诊断：支气管肺炎。

a****生

病例小结
本例讨论牵涉到一个概念——医院感染或院内感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。
院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
本例的情况应该是患儿病情不稳定的表现，不属于院内感染。