小柴胡汤证与香附旋覆花汤证的鉴别

草****医

中医的临床治疗，辨证准确是一切诊疗的前提，往往也是区分一个医者水平高低的重要标准。但疾病症状千千万万，很多差别就在毫厘之间。“差之毫厘谬以千里”，一旦分辨不准，那可是要走弯路的。这不，连中医**江尔逊老先生都曾经被一些症状蒙蔽了双眼，将香附旋覆花汤证错认为是小柴胡汤证。

那么，这两者区别在何处呢？这精细的差别需要好好分辨……

江老20岁时，仲秋月，偶感寒，咳嗽、胁痛。这种胁痛不是隐痛，不是胀痛，也不是刺痛，而是掣痛，即牵掣作痛。什么叫牵掣作痛？就是牵引疼痛——肢体静止不动就不痛，一动就痛；如果转侧或翻身，或深呼吸，牵掣痛就会加重。这就是症状特征。当时还有寒热往来，每天几十次，每次发几分钟或十余分钟。恶寒的时候，背心如冷水洒泼；发热的时候，又如烈火燎灼。

江老那时还在学医，认为是柴胡证，就开了一剂小柴胡汤加减，服后无效。他的老师陈鼎三先生笑着说：“这个不是柴胡证，是香附旋覆花汤证；毫厘千里，慎之慎之。”陈老便开了香附旋覆花汤原方，生香附、旋覆花（包煎）、紫苏子、广陈皮、茯苓各9g，法半夏、薏苡仁各15g。因为方中有旋覆花，江老喝药时感觉苦涩难咽，咽下就发呕。半天时间，断续呕出黏涎一碗左右，想不到寒热、胁痛就完全消失了。

病很快好了，江老十分高兴。不过这首陌生的时方，药味那么平淡，为什么效果那么好？于是请教老师。先生出示《温病条辨》下焦篇第四十一条，“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋覆花汤主之”。

江老茅塞顿开，原来是误认了柴胡证！为什么会误认呢？因为寒热和胁痛很像柴胡证。但是既然不是柴胡证，那么这次的胁痛伴寒热，应该怎样解释呢？

吴鞠通在这条的自注中是这样解释的，“此因时令之邪，与里水新搏……”说到这里，江老十分感叹，真是一语破的！

于是江老又重新研读《温病条辨》第四十一条，一个字都不放过。原文结尾时说“久不解者，间用控涎丹”。控涎丹用甘遂、大戟、白芥子各等份，为细末，面糊为丸，梧桐子大，每服五至十丸，临卧姜汤送下。这是陈无择《三因极一病证方论》卷十三方，治悬饮重证之方。那么香附旋覆花汤就应该是治悬饮轻证之方了。

江老当年20岁，经明师指引，初识香附旋覆花汤。随着阅历渐多，再取张仲景的小柴胡汤方证，与吴鞠通的香附旋覆花汤方证合勘，就心中了了。他说，这两个方证都可能有寒热，或寒热往来，这一点实在不容易鉴别。容易鉴别的是胸胁部位的特殊症征，那可是大相径庭的啊！柴胡汤方证是胸胁苦满，或者还兼痛，但绝不是牵掣作痛。这是由于无形邪气郁于少阳，偏于半表。香附旋覆花汤方证呢？是胸胁牵掣作痛，而不是苦满。这是由于有形水饮停聚胸胁，偏于半里。这就是鉴别诊断要点。

问：小柴胡汤方证和香附旋覆花汤方证都属于少阳病吗？

答：是的，都是少阳病。

问：一个在半表，一个在半里？

答：一个偏于半表，一个偏于半里。病位都在少阳。

问：老师说香附旋覆花汤方证的症状特征是胸胁掣痛，其病因病机是水饮停聚胸胁。我要问的是，是不是只有水饮停聚胸胁，才会引起胸胁掣痛？

答：我原来也是这样认为的。但在2009年，我用香附旋覆花汤3剂迅速治愈一例自发性气胸之后，就不那样认为了。： 2009年秋，一位男患，31岁，身高1.67米，消瘦，嗜烟酒，经常咳嗽。有一次受寒剧烈咳嗽，胸部剧痛，牵及肩背。某医院胸透示患者自发性气胸。患者胸痛剧烈，听人说可以胸腔穿刺抽气体，强烈要求胸穿。家属竭力阻止，要求服中药一试。其人胸部隐痛，咳嗽加剧，胸闷气短，翻身转侧也痛，舌象正常。斟酌片剂，用香附旋覆花汤，加桔梗、炒枳壳、姜黄、降香、三七粉。服完1剂，似有减轻；连服3剂，胸痛消失，遗留轻微咳嗽。转用柴胡桂枝汤合金沸草散3剂，咳嗽也止。

通过这例气胸治验，我们又回到了前面的话题，即抓主症、抓症征，有时证、用是方。胸部疼痛，咳嗽加剧；翻身、转侧也痛，类似香附旋覆花汤方证。管它是水饮停聚也好，气体充斥也好，休问来路。有时证，用是方，如此而已。