中医临床思维的四个层次-----叶放

草****医

目前西医对许多疾病都有“诊疗指南”、“专家共识”或“临床路径”，但临床上即使是这些指南的制定者之间面对同一患者采用的具体实施方案也往往不同，疗效自然有异，可见临床医学思维的重要性。与西医不同的是，中医临床选方用药的个性化特征更强——三因（因人因地因时)制宜和辨证论治最能反应中医治疗的个性化特点，并且不同中医大夫由于其学术背景、临床经验等多方面的不同，同一时间地点面对同一患者所开出的处方用药也往往有异——面对同样的复杂病证能够获效的方药未必只有一个正确答案。本文想说的是：中医临床处方用药思维的层次问题：
1、死法死用
   “死法死用”是指执某种治法或固定处方治某些特定对象的特定病证。
  这类中医常见于初学者或没有系统学过中医的人，或只读过方书而对医书涉猎较少之人。比如，民间常有人凭一个“祖传秘方”就可“走江湖”，病人之间也常常互相传抄一些偏方、验方，这往往属于专方治专病，用得好有时候也能获得良效，例子很多。曾见到一些骨折不愈患者依据传说到找到某地民间中医，后者给患者采用老母鸡加中药大锅煎煮后外用，或对于肝硬化腹水（鼓胀)患者给予几粒黑药丸让患者服后泻下稀水样便而使腹水减少，或对于黄疸采用发泡疗法使其皮肤流出黄水之类，其实这些方法古书上都有记载，取来一用而已。而初学中医者喜欢从教科书上或其他医书上找来偏方一个，在临床上寻找相应病人，背会了几个经方方证就来应对临床复杂性问题，辨证分型论治的教学方法容易误导初学者死法死用，临床疗效显然难以取得上佳，被前人称为“执方寻病”，正所谓“读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用”。宋·叶梦得 《避暑录话》记载了苏轼滥用“圣散子”的后果：“宣和后，此药盛行于京师，太学诸生信之尤笃，杀人无数”。因为圣散子以温药为主治疗寒疫自然有效，但因苏轼之文学政治盛名而将之用之于瘟疫致使杀人无数，正是执死方治活病的典型案例。
“死法死用”的典型例子还有“胡万林重用芒硝”案。90年代我曾买下柯云路所写《发现黄帝内经》品读——读后方知是书实在不该买，从中知道了胡万林在西北地区用芒硝可以治百病但到了中原却致死多人而因非法行医被取缔并在狱中沉寂了十多年，最近网传胡万林再次因此弄出人命——没想到这十多年过去了胡万林居然还没有好好读读中医反倒是依然依据他那老法子。至于日本人用小柴胡汤治疗各种肝病更是属于“死法死用”之列——东洋鬼子再自作聪明也只能学到中华传统文化的皮毛而已。
2、死法活用
  “死法活用”是执某种治法或经典名方/验方不变但能灵活配伍加减或灵活选择适用范围。
  这类中医通常是既熟知某种治法应用原理又掌握相应方药变通技巧——如读过伤寒杂病论或其他名家医书，并在临床上积累了一定的经验，能够以某法某方为基础随证加减用药，或能够扩大该法该方的适用范围，疗效较第一层次明显提高。过去曾听说过某些地方中医被人称为“张柴胡”、“李桂枝”等既属此类——以一张小柴胡汤或桂枝汤，随症加减，灵活用药，大大拓宽了该方的临床应用范围，做到了善用某法、活用某名方，完全可以在一方水土“小有名气”。
张仲景之桂枝汤加减和柴胡剂都有加减数法、李东垣补中益气汤二十八种加减法等，皆可属于“死法活用”的范例。所以，现代人学经方，应从经方到经方类方从而上升到“死法活用”的层次，如果按一些经方家所说经方只能加不能减并无道理可言——仲景本人正是通过活泼泼的加减而使112方变成397法，对经方的活用善用当属叶天士了。
至于近年来最富争议的“火神派”，一般火神派的学习者其实只是“死法死用”——据说某著名“火神家”到某地中医院会诊五例病人时在每位患者床前都脉诊良久良久并且在开方前更是沉思良久良久但结果却开出的几乎是同一张扶阳方——异病同治乎？实际上是“死法死用”。品读郑钦安、吴佩衡、祝味菊、范中林等火神名家则实际上都是“死法活用”。所以，有人曾谓“敢用、广用附子算不上火神派，善用附子才是扶阳家”，不无道理。
后世已难以想象在仲景之前甚至比如华佗是怎样选法用方的了，孙思邈《千金要方》等几位著名实用，但当时那个时代究竟是怎么用方的已无所考。
3、活法死用
“活法死用”是指在掌握中医理论和多种不同治法的基础上灵活的应对一定之病证症。方法虽活而应用起来是却有相应的技巧、原则或规范（此处的“死用”实为褒义)，这已属“圆机活法”的水平了。
在张仲景之前的几千年，中医已经形成了很多有效验方，但如何应用这些来自于数千年经得起疗效考验的方药成为难题。历史赋予张仲景的机缘是遇到了张伯祖和《汤液经》及其世事人生历练，而赋予仲景的历史责任之一就是“博采众方”使之推广应用而济世活人，把自己在临床应用过程中积累的成败得失如实的记载下来，而成《伤寒杂病论》一书，《伤寒论》中397法113方，连同《金匮要略》252方，总计只有300张左右的经方由于其疗效可靠、配伍合理、法度严明、主治明确、结构规范之传世良方。张仲景之于中医的意义在于能够执这些有限的经方活用到各种外感内伤急难重危病证过程中，做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这正是“活法死用”。张仲景完美的把有限的治法方药应对于无限的临床复杂多变的各种病证，做到了“死法活用”和“活法死用”的有机结合，故成为后世历代医家学习之楷模，堪称“医圣”诚不为过。
4、活法活用“活法活用”是指能从整体、动态的视角面对人体生命健康与疾病状态，深谙中医立法制方原理和古今中外各种有效方法，做到天人合一、三因制宜、标本缓急，或治人或治病或治证或治症或治体质，或一法直指病的，或数法数方临机应证组合，临证选法用方用药能够“随机应变”，组成施治的处方虽然只有几味并不起眼的常见药物，却能够抓住复杂疾病状态过程中的核心或关键所在，把握疾病发展的全局，或步步为营，或攻或守或攻守兼备，落笔便是名方，出招便能制胜。
  “活法活用”可谓是“手中无剑，心中有剑”，其精神体现在《黄帝内经》之中，但后世医家鲜有能够践行，许多名医往往只是在某些时候或某些方面做到了“活法活用”，相对而言，叶天士可称“活法活用”的代表性中医大家。但后人眼中的叶天士，往往容易走向极端，要么认为叶天士是温病大家，要么认为叶天士是杂病大家，要么认为叶天士是真正的经方大家，要么认为叶天士用药小方轻灵为其常——“四两拨千斤”，要么认为小方轻灵为其短——“不痛不痒”。世人不知叶天士以高出常人的心智不仅仅有家传更有亲拜17位名医为师的事实，不仅谙熟《黄帝内经》之旨更精通《伤寒杂病论》，更还饱读前贤历代中医各家而能融会贯通（当然这还得益于其与张仲景所处的时代背景有所不同)。遵王子接谓“盖医之精义，皆具于书”，叶天士提出：“盖病有见证，有变证，有转证，必当灼其初终转变，胸有成竹而后施方”，更提出“自古医书以备，学者神而明之，临机应变，治病有余”，叶天士在病案中能够常说“用某某法”的原因在于他掌握了古今许多治病妙法，临证随机拿来一用而已。可惜后人能够读懂叶天士的病案实在是少之又少。人们称叶天士为“神医”并非偶然。
  西医的各种诊疗规范或临床路径可以说是“死法死用”的典范——因而学习西医远比学习中医轻松得多，但高水平的西医专家往往能够将之做到“死法活用”，其区别所在就是思维层次的不同。可惜当下大多数西医专家满足于与病人相对片刻开药了事，这自然永远达不到真正高水平专家的层次。纵观上述四种中医临床思维层次，前两种尤其是第二个层次的中医最容易形成某某流派，第三、第四层次则难以划分到什么派别。张景岳虽饱读医书，但仍在脱离前两个层次的思维水平，所以未能脱离温补派之列。张仲景、叶天士的临床思维在第三第四层次水平，所以只能归属“辨证论治派”。近代的蒲辅周等名家也是如此。在我看来，以上中医临床处方用药思维的四个层次之于当今，最值得学习、推广或追求的并非“活法活用”而是“死法活用”和“活法死用”。这是因为，较之于“活法活用”而言能否能够易学易用很重要。“死法死用”并非没有可取之处，但临床疗效要获得最大限度的提高，必然要从“死法死用”走上“死法活用”和“活法死用”的层次，后者更应当成为人们追求的目标，二者只要用心和坚持学习就能够掌握和应用，在当今医患关系的背景下，“活法死用”尤显得更为重要。不知各位所见如何？