心脑血管疾病防止系列——（3）话题思考：如何认识短暂性脑缺血发作？

a****生

【编辑手记】短暂性脑缺血发作多与高血压动脉硬化有关，其发病可能有多种因素引起。对于该病的认识众说纷纭。本篇请大家就短暂性脑缺血发作思考以下问题：
1.短暂性脑缺血发作（TIA）的概念最先有哪个学者提出？
2.传统对于TIA，是如何定义的？
3.近年来对于TIA定义研究有哪些进展？
4.临床上，有哪些分类？
5.最新诊断标准如何？
6.请简单概述该病治疗方法。
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a****生

占楼讨论

1.短暂性脑缺血发作（TIA）的概念最先有哪个学者提出？
1951年美国著名的脑管病专家Fisher在Arch Neurol Psychiat杂志首先将一过性神经功能缺损的发作命名为“TIA”。
2.传统对于TIA，是如何定义的？
1958年美国**卫生研究所(NIH,NIHCDS)的脑血管病分类委员会发表在“Nearology”的脑血管病分类中,根据Fisher的描述,将短暂脑缺血发作作为CVD的主要病型之一,在NIH第一版(1958)脑血管病的分类有关TIA的记载中把它将全身血压下降和偏头痛也归于其内，是十分重要缺陷。1975年NIH第二版在CVD临床病期分类中，确立了短暂脑缺血发作的名称及其定义，并根据发作时神经症状持续的时间(短暂)及恢复的程度(不贻留后遗症)，将TIA作为卒中的前驱症状，并与RIND、进展性脑卒中和完全性脑卒中相区别。美国卒中委员会(1982)对TIA的定义:反复发作的脑局部血流一过性减少，引起相应的局部灌流区出现短暂的神经症状。临床特点是发病急(通常2’内症状达高峰);持续时间短，一般持续5~30分钟，最长不超过24h;多无意识障碍，不遗留后遗症。发作1次或多次，间歇期不定。
传统的TIA定义将神经系统局限症状发作时间限定 为24h,然而，绝大多数TIA发作不超过lh，超过lh的TIA发作多 出现脑组织梗死。因此，传统的TIA诊断标准过于宽泛，应修改 TIA的临床定义，并按照急性脑梗死的标准对TIA患者进行紧急评 估和干预，以避免不良预后。

3.近年来对于TIA定义研究有哪些进展？
  TIA概念形成于上世纪50-60年代 ；
  1958年Fisher认为TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟；
  1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限；
  1964年，Marshell建议使用24小时概念;
  1965年，美国第四届普林斯顿脑血管病会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过 24h，且排除非血管源性原因”。
  1975年，美国**卫生研究院（NIH）脑血管病分类采用了此定义，并一直沿用至今。
  1976年，WHO采用了24小时的时间界限并一直沿用至今。
  1990年随着影像学的发展，DWI等MRI检查的常规使用，对于传统TIA概念的应用提出了挑战，对24小时症状缓解的病人进行影像学检查，结果发现很多病人已经有了梗死灶，因此很难判断是TIA还是卒中，这与之前的概念发生了冲突。
  2002年提出了新1h定义。但是新定义中的“典型小于1h这个描述同样武断，因为这个1h的时间点就像24h的时间点一样，并不能准确地区分患者是否有急性脑梗死。
  2009年6月，ASA在《Stroke》杂志上发布了TIA的新定义：“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。”这一定义认为有无组织学损害是诊断TIA的唯一依据，并没有提及TIA的症状持续时间。 新定义指出，症状持续时间不再是诊断 的关键，是否存在脑梗死才是TIA和脑梗死的区别所在。此外，新 定义还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能缺损也归人TIA的范 畴。
   2011年TIA中国专家共识推荐采用以下内容作为TIA的定义：脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍
4.临床上，有哪些分类？
依据血管定位分类:颈内动脉系统TIA和椎基底动脉系统TIA 颈内动脉系统TIA:体征(运动,感觉障碍,一眼视力丧失,失语等)出现于躯体偏侧;发作频率少，每次发作的体征多相同;易演变为脑梗死椎基底动脉系统TIA:躯体偏侧或双侧的多种多样体征;可见颅神经体征(复视、眩晕、吞咽困难、双侧视力丧失和偏盲等);发作频率较高，多次发作的体征可不一致;较少演变为脑梗死。 2.依据TIA发作持续时间分类: 8h(持续长的)TIA 依据症状(时间持续)特征典型否分类 典型TIA 发作持续时间2~15分钟 不典型TIA 发作持续时间＜2分或＞15分3.按病因分类血流动力学型和微栓塞型二大类其中微栓塞型又分为心源性栓塞性TIA和动脉源性栓塞性TIA4.依据MRI所见分类MRI阳性TIA——CITSMRI阴性TIA——传统的典型TIA5.综合TIA症状体征、影像学所见结合危险因素多方面综合评价分类高危性TIA 和低危性TIA高危性TIA 症状 局灶性、典型发作、一侧大脑半球；持续时间大于2min；二次发作时间间距＜24h；首次发作迄就诊间距＜24h；影像学检查（MRI）同侧颈动脉狭窄；危险因素为高危栓子来源。低危性TIA 症状 视网膜、不典型发作、全脑；持续时间小于2min；二次发作时间间距＞24h；首次发作迄就诊间距＜24h＞6个月；影像学检查（MRI）未发现病变；无危险因素。


——节选自 杨任民《短暂性脑缺血发作TIA》幻灯片资料，（内容有变动和删减 ）原始网址 http://max.book118.com/html/2011/1109/731568.shtm

5.最新诊断标准如何？
   单纯用时间来界定TIA的诊断标准并不能客观地反映临床情况，所以新近美国卒中学会提出了最新的TIA诊断标准，即无论用什么最新的技术，只要可以发现有脑组织损害，就可以诊断脑梗死，如果通过各种诊断手段均无法找到脑组织损害的证据，在临床上便将其称为TIA。随着诊断技术的发展，我们对卒中疾病不断有新的认识，同时便会有新的诊断标准***，这实际上反映了我们对卒中疾病的认识从初级到高级的进步过程。
更新TIA诊断标准的意义
　　新的TIA定义摆脱了以往人为地以时间作为诊断依据的局限性。首先，疾病的病理生理过程不是按照时间来进展的；其次，现代的生物影像学检查技术发展很快；第三，定义不会在短时间内改变，而是在一段时间内都可以使用，基于以上三点，目前的TIA定义是有前瞻性的，为以后疾病的诊断预留了空间。而此诊断标准更新的重要目的，即告诉每一位医生对怀疑TIA的患者，要想尽办法证明患者有脑梗死，这是最重要的。TIA本身也是重要的危险因素，因为大量的研究结果显示，15%的TIA患者在随后的1个月内会发生脑梗死，而普通人群1年的梗死发生率只有2%~6%，所以说TIA的发生是极其危险的，但同时，它给了医生预防更严重疾病发生的机会，医生应将其看作非常危险的信号。
——来源：好医生网站：转摘自《TIA的诊断及预后——逐步认识、不断更新》一文

6.请简单概述该病治疗方法。
目前对于TIA的病人是否需要收住院治疗，报道不一。现认为如下患者在发病24～48 h需收入院：对于初发TIA患者、进展型TIA患者、症状持续时间>1 h、症状性颈内动脉狭窄>50％、已知的心脏来源的栓子（如房颤）、己知的高凝状态、加利福尼亚评分或**D评分的高危患者。
急诊处理TIA患者首先应该尽可能的恢复脑血流灌注。采用的方法有去枕平卧，允许性高血压和静脉补液。简单地改变头位，从30°降至0°，大脑中动脉平均 血流速度能增加20%。另外一个重要措施是允许性高血压，避免使用降压药物。有研究报道早期低血压提示卒中的预后较差。对于确诊为TIA的患者，抗血栓治疗开始的越早越好。对于非心源性栓塞导致的TIA，美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）指南推荐使用抗血小板药物。在合并房颤的TIA患者中需进行长期抗凝治疗。对于TIA发展为卒中的患者需要行溶栓治疗。

别**料

1.短暂性脑缺血发作（TIA）的概念最先有哪个学者提出？
1951年美国神经病学家fishe
2.传统对于TIA，是如何定义的？
突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h ，且排除非血管源性原因。
3.近年来对于TIA定义研究有哪些进展？
2002年美国TIA工作组提出TIA的1h定义
TIA是由于局灶性脑或视网膜缺血所致的短暂的神经功能障碍，典型的临床症状持续时间一般在1 h之内，且没有急性梗死的证据。若临床症状持续存在，并有与神经功能缺损相符的特征性影像学表现，则应诊断为脑梗死。
4.临床上，有哪些分类？
（1）血流动力学型 TIA 是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致一过性供血不足引起的，血压低的时候发生 TIA，血压恢复正常时症状缓解，这种类型的 TIA 占很大一部分。
（2）微栓塞型 TIA 是由于心源性（常见于心房颤动）或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后形成栓子阻塞远端血管引起的，一部分患者直接发生脑梗死，而另一部分患者在栓子阻塞远端血管后迅速自溶，临床表现为 TIA。
（3）梗死型 TIA 即临床表现为 TIA，但影像学上有脑梗死的证据。

6.请简单概述该病治疗方法。
抗血小板聚集药物、抗凝治疗、降纾治疗、钙拮抗剂
.每一类型 TIA 的治疗方法不尽相同，如微栓塞型和梗死型 TIA 需要药物进行治疗或干预，而因动脉严重狭窄引起的血流动力学型 TIA 则更适合进行手术治疗

小**翁

1Fisher
2短暂性大脑缺血性发作(transient cerebral ischemic attacks，TCIA)是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30min内完全恢复,超过2h常遗留轻微神经功能缺损表现,传统的TCIA定义时限为24h内恢复。
3TIA是短暂发作的神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1小时，且没有急性缺血性卒中的明确证据
4(1)颈内动脉系统短暂性脑缺血发作2)椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作3)特殊类型的TCIA
5脑或视网膜有无缺血性损害作为诊断TIA的依据
6非心源性TIA患者仍然是首选阿司匹林（50－325mg／d），其他抗血小板药如噻氯匹啶、氯吡格雷及双嘧达莫亦可作为一线治疗药物。再次强调对心源性TIA患者要推荐华法林治疗（INR2.0－3.0）进行抗凝治疗，其预防心源性栓塞明显优于阿司匹林。于颈动脉狭窄引起的血流动力学型TIA的患者，当狭窄介于70％－99％之间时，可从颈动脉内膜切除术（CEA）中获益.近年来，血管内介入治疗已应用于TIA患者，包括：颈动脉支架成形术（CAS）、椎－基底动脉支架成形术和颅内动脉支架成形术等

z****0

1.TIA的概念最先由美国的Fisher提出。

z****0

1.TIA最先由美国的Fisher提出。2.传统的TIA定义：局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。一般在24小时以内恢复。3.近年来对于TIA的定义研究：加强并注重有无“组织学”方面的损伤，颅脑MRI的弥散加权成像有无责任病灶。而对症状的持续时间越来越淡化。换句话说：哪怕患者的症状持续的数秒钟或者数分钟缓解，而磁共振的DWI有相应区域出现高信号，我们都应该认定为脑梗死，而不是TIA。4.TIA的分类: 血流动力学型、微栓塞型和梗死型。5.最新诊断标准：由于局部脑或者视网膜缺血导致的短暂的神经功能缺损，典型症状持续不超过1小时，且影像学上没有脑梗死证据。6.治疗：双抗、他汀，溶栓。谢谢！

w****0

1.短暂性脑缺血发作（TIA）的概念最先有哪个学者提出？TIA 的概念源于1958 年著名神经病学教授 Miller Fisher 提出了 TIA 概念的雏形，首次提出了 TIA 的临床特征：症状可持续数分钟到数小时，但大多数发作 5 至 10 分钟。

2.传统对于TIA，是如何定义的？
传统的基于“时间－症状”的 TIA 定义： “突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过 24 小时，且除外非血管源性原因”。2002 年，美国 TIA 工作小组提出了新的定义： “由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，典型临床症状持续不超过 1 小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据”。 传统的TIA定义主要是依靠症状以及症状持续时间来定义


3.近年来对于TIA定义研究有哪些进展？
2009 年ASA再次更新了 TIA 的定义： “脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。2009 年 AHA 对 TIA 定义进行了更新，新TIA 定义认为有无梗死病灶是鉴别诊断 TIA 和脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持续时间，新的定义淡化了“时间一症状”的概念，强调了“组织学损害”，还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能缺损也归入 TIA 的范畴。（传统定义与新定义的比较见下图片4）。2014 年, 美 国 心 脏 协 会 (AHA)/美 国 卒 中 协 会(ASA)发 表 了 最 新 的 脑 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作(TIA)的二级预防指南,在 2011 版基础上作了许多修订,如补充了睡眠呼吸暂停和主动脉弓动脉粥样硬化等脑卒中复发的普遍危险因素 ,增加营养部分,删除 Fabry 病等。


4.临床上，有哪些分类？
根据发病机制, 医学上一般将 TIA 分为 3 种类型：血流动力学型、微栓塞型和梗死型。（1）血流动力学型 TIA 是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致一过性供血不足引起的，血压低的时候发生 TIA，血压恢复正常时症状缓解，这种类型的 TIA 占很大一部分。（2）微栓塞型 TIA 是由于心源性（常见于心房颤动）或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后形成栓子阻塞远端血管引起的，一部分患者直接发生脑梗死，而另一部分患者在栓子阻塞远端血管后迅速自溶，临床表现为 TIA。（3）梗死型 TIA 即临床表现为 TIA，但影像学上有脑梗死的证据。每一类型 TIA 的治疗方法不尽相同，如微栓塞型和梗死型 TIA 需要药物进行治疗或干预，而因动脉严重狭窄引起的血流动力学型 TIA 则更适合进行手术治疗。


5.最新诊断标准如何？
1.突然的短暂的、局灶性神经功能缺失发作。
2.以上诸多症状可持续数分钟或数小时即完全恢复正常少数患者持续到十几小时，但均在24h内恢复正常，无神经系统后遗症。
3.局灶性神经功能缺失症状主要有①颈内动脉系统症状主要有：偏瘫偏身麻木、感觉减退、视力障碍。②椎-基底动脉症状有：眩晕、头痛耳鸣眼前发黑面部麻木、四肢无力饮水呛咳、说话不清。
4.上述症状可以反复发作
5.可有脑血管病的危险因素如动脉粥样硬化高血压糖尿病、高血脂、心脏病等病史。
6.发作间歇期无神经系统体征。
7.脑CT扫描、[url=]脑MRI检查[/url]不能证实有脑血管病的证据。

6.请简单概述该病治疗方法。

控制血压、调节血脂、控制血糖、戒烟，酌情使用溶栓、抗血小板或者抗凝药物，对于大动脉粥样硬化行狭窄根据病情决定是否进行支架置入术或外科手术治疗

a****生

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