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[病例讨论] 中西医结合治疗胸痹并发膏淋

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发表于 2017-11-28 14:58 | 显示全部楼层 |阅读模式

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2017-11-22  15:00   郭建华主治医师查房
朱xx,男,59岁,农民,以“反复胸闷、气短9年,伴尿急尿频尿等待10天”为主诉于2017391430分由门诊拟“冠心病高血压病”收住入院。.
本病特点:9年前,患者无明显诱因出现胸闷、气短,头昏,无恶心呕吐,无头痛,无视物旋转感,在“西京医院”诊为“冠心病”,经治后症状缓解(具体诊疗经过不详)。后患者胸闷、气短、头昏每因情绪波动而阵发性反复发作,间断服用中汤药治疗,症状时轻时重。2年前,患者开始出现血压升高,最高达160/90mmHg,间断自服“卡托普利、杜仲降压胶囊”治疗,血压波动在130/80mmHg左右。10天前,患者情绪波动后胸闷、气短加重,伴尿急尿频等待症状,经服用“卡托普利”治疗后,症状无明显缓解,为求进一步诊治,遂至我院门诊,由门诊收住我科。入院时症见:胸闷,气短,心烦,头昏,困倦乏力,口干,胃纳差,眠差,二便调,舌暗淡,苔白,脉弦滑。Bp 150/90mmHg,精神差,面色无华,形体中等,自动**,查体合作,对答切题;咽红,双扁桃体无肿大;颈软,气管居中,甲状腺不大;双肺呼吸音清,无罗音;心界不大,心律:72/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及;双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿;神经系统检查:生理性反射存在,病理性反射未引出。
辅助检查:
心电图示:心肌缺血,偶发室早。(2017-11-22)
辨病辨证依据及中医鉴别诊断:
患者年近六旬,正气亏虚,气虚水液运行输布失常,停而为湿,湿聚成痰,加之气虚无以行血,血行不畅而生瘀,痰浊瘀血互结于胸,心脉痹阻而发为胸痹,故见胸闷,气短,心烦;痰浊阻滞清窍,清阳不升,浊阴不降而见头昏;气虚故而困倦乏力;脾气亏虚,运化失司则胃纳差;舌暗淡,苔白,脉弦滑为气虚、痰瘀阻滞之象。综观病人,属本虚标实之证,以气虚为本,以痰瘀阻滞为标,病因为年老体虚;病位在心,与脾有关;病机为气虚,痰瘀阻滞,心脉痹阻。
本病当与真心痛相鉴别,真心痛为胸痹之危候,其疼痛较剧,持续不解,伴手足逆冷,青紫烦躁等,而本病人以胸闷、气短为主要表现,不伴青紫烦躁等表现,故不难鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断:
1. 男性患者,59岁,以“反复胸闷、气短9年,伴尿急尿频尿等待10天”为主诉,伴心烦,头昏,困倦乏力,口干,胃纳差,眠差;发现血压升高2年,间断服“卡托普利、杜仲降压胶囊”治疗,血压波动在130/80mmHg左右,最高达160/90mmHg
2. Bp 150/90mmHg,精神差,面色无华,双肺呼吸音清,无罗音;心界不大,心律:72/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;
3. 心电图示:心肌缺血,偶发室早。  
本病人当与心肌梗塞相鉴别,心肌梗塞其疼痛较剧,持续时间较长,症状不易缓解,心电图有典型特征性ST-T改变,而本病人无上述特征性改变,故可资鉴别。
初步诊断:
中医诊断:胸痹
气虚痰瘀
膏淋
湿热蕴蒸
西医诊断: 1.冠状动脉粥样硬化心脏病
劳累性心绞痛
2.高血压病1级(高危)
诊疗计划:
1.内科常规护理二级护理;
姓名:朱XX  性别:男
年龄:50岁          职业:农民
入院日期:2017-11-22            出院日期:2017-11-28
入院情况:反复胸闷、气短9年,伴尿急尿频尿等待10”为主诉入院。入院时症见:胸闷,气短,心烦,头昏,困倦乏力,口干,胃纳差,眠差,二便调,舌暗淡,苔白,脉弦滑。Bp:150/90mmHg,精神差,面色无华;双肺呼吸音清,无罗音;心界不大,心律:72/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;双下肢无浮肿。心电图示:心肌缺血,偶发室早,低血钾?。
入院诊断
中医诊断:胸痹
            气虚痰瘀
          膏淋
             湿热蕴蒸
西医诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
               劳累性心绞痛
           2.高血压病1级(高危)
           3.前列腺炎
诊疗经过:入院后给予益气化痰活血之中汤药口服,并配合营养心肌细胞、改善心肌供血、扩管降压、抗血小板、益气养心等治疗后,目前患者病情好转稳定,给予今日出院。
  出院诊断:   
中医诊断:胸痹
            气虚痰瘀
          膏淋
             湿热蕴蒸
西医诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
               劳累性心绞痛
           2.高血压病1级(高危)
           3.前列腺炎
出院情况:患者活动后微感气短,头晕明显好转,困乏感减轻,纳可,眠可,二便调,舌红,苔白,脉细。BP:120/70mmHg,双肺呼吸音清,无罗音;心律:76/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无浮肿。
出院医嘱:
1、 避风寒、调饮食、畅情志、勿劳累;
2、继续给予扩管降压、抗血小板及益气养心、化痰活血等治疗,门诊随诊。
                                           医师签名:郭建华
      
姓名:朱忠朝        性别:男
年龄:59岁        民族:汉族
婚姻状况:已婚        出生地:陕西省山阳县
职业:农民        联系电话:无
入院日期:2017-11-22  14:30         记录日期:2017-11-22  15:30
发病节气:小雪后6        病史陈述者:患者本人
主诉:反复胸闷、气短9年,伴尿急尿频尿等待10天。
现病史:9年前,患者无明显诱因出现胸闷、气短,头昏,无恶心呕吐,无头痛,无视物旋转感,在“西京医院”诊为“冠心病”,经治后症状缓解(具体诊疗经过不详)。后患者胸闷、气短、头昏每因情绪波动而阵发性反复发作,间断服用中汤药治疗,症状时轻时重。2年前,患者开始出现血压升高,最高达160/90mmHg,间断自服“卡托普利、杜仲降压胶囊”治疗,血压波动在130/80mmHg左右。10天前,患者情绪波动后胸闷、气短加重,伴伴尿急尿频尿等待,经服用“卡托普利”治疗后,症状无明显缓解,为求进一步诊治,遂至我院门诊,由门诊收住我科。入院时症见:胸闷,气短,心烦,头昏,困倦乏力,口干,胃纳差,眠差,二便调。
既往史:否认糖尿病病史;否认肝炎肺结核等传染病史,无手术、外伤、中毒、输血史。
过敏史:无药物、食物及其他过敏史。
个人史:出生于陕西省山阳县,延坪镇生活至今,生活条件可,住地无潮湿之弊。不嗜烟酒,性情多思虑。                                      
婚育史:已婚,孕22子,配偶及儿子均体健。
家族史:无家族遗传病史。
            
T  36.2℃      P 72/分      R 20/分     Bp 150/90mmHg
神志清,精神差,面色无华,营养中等,发育正常,形体中等,自动**,查体合作,对答切题;舌暗淡,苔白,脉弦滑。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大;双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;咽红,无充血,双扁桃体无肿大;颈软,气管居中,甲状腺不大;胸廓对称,双肺呼吸音清,无罗音;心界不大,心律:72/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音存;双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿;神经系统检查:生理性反射存在,病理性反射未引出。
辅助检查:
心电图示:心肌缺血,偶发室早。(2017-11-22)
初步诊断:
中医诊断:胸痹
             气虚痰瘀
         膏淋
             湿热蕴蒸
西医诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
劳累性心绞痛
      2.高血压病1级(高危)
3.前列腺炎
医师签名:郭建华
2017-11-23       郭建华中西医结合主治医师查房记录
今郭建华中西医结合主治医师查房,患者胸闷、气短略有减轻,心烦,困倦乏力,头昏,口干,胃纳差,眠差,二便调,舌暗淡,苔白,脉弦滑。Bp 150/90mmHg,精神差,面色无华,双肺呼吸音清,无罗音;心界不大,心律:72/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;双下肢无浮肿。心电向量示:冠状动脉供血不足,右心室肥厚。频谱心电图示:后下壁异常。郭建华中西医结合主治医师查房后指示:患者年近六旬,正气亏虚,气虚水液运行输布失常,停而为湿,湿聚成痰,加之气虚无以行血,血行不畅而生瘀,痰浊瘀血互结于胸,心脉痹阻而发为胸痹,属本虚标实之证,以气虚为本,以痰瘀阻滞为标,病因为年老体虚;病位在心,与脾有关;病机为气虚,痰瘀阻滞,心脉痹阻。本病当与真心痛相鉴别,真心痛为胸痹之危候,其疼痛较剧,持续不解,伴手足逆冷,青紫烦躁等,而本病人以胸闷、气短为主要表现,不伴青紫烦躁等表现,故可鉴别。诊断为,中医诊断:胸痹(气虚痰瘀)西医诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累性心绞痛 2.高血压病1级(高危)。治疗予拜阿司匹灵口服以抗血小板,依那普利口服以扩管降压;同时配合加镁极化液静点以营养心肌;丹参川芎嗪液静点以活血化瘀,中频治疗以改善微循环,穴位注射以疏通经络。中汤药以标本同治为则,以益气清热解毒活血为法,方药如下:
白术15g      法半夏15g    瓜蒌15g      陈皮12g     天麻15g      炒杜仲15g
郁金8g       茯苓20g      甘草6g       白芍12g      黄芪35g     公英15g
当归12g      赤芍12g      柴胡15g      
                  水煎服  日一剂
医师签名:郭建华
2017-11-24     
患者自觉胸闷、心慌、气短较前减轻,头晕改善,眠差,纳差,二便调,舌暗红,苔白,脉弦细。BP:120/70 mmHg,双肺呼吸音清,无罗音;心律:70/分,可闻及早搏2/分。肝功、肾功基本正常;电解质示:Na 147.2mmol/L,余基本正常。血粘度、血沉基本正常;腹部B超示:左肾囊肿。治疗按原方案,中汤药以益气清热解毒活血为主。方药如下:
白术15g      法半夏15g    瓜蒌15g      陈皮12g     天麻15g      炒杜仲15g
郁金8g       茯苓20g      甘草6g       白芍12g      黄芪35g     公英15g
当归12g      赤芍12g      柴胡15g                       水煎服 日一剂
                                         医师签名:郭建华
2017-11-25
患者胸闷、气短进一步减轻,头晕改善,眠差,食纳较前好转,二便调,舌暗红,苔白腻,脉弦滑。BP:120/75 mmHg,双肺呼吸音清,无罗音;心律:74/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。郭建华中西医结合主治医师查房后指示:目前患者病情明显好转,血压以得到控制,治疗方案不变,继观其病情变化。      
                                         医师签名:郭建华
2017-11-26
患者胸闷、气短明显减轻,活动后微感气短,头晕改善,困乏感减轻,睡眠好转,纳可,二便调,舌暗红,苔淡黄,脉弦滑。BP:115/75 mmHg,双肺呼吸音清,无罗音;心律:76/分,律齐,S1减低,A2P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。复查心电图示:窦性心律,ST-T改变。郭建华中西医结合主治医师查房后指示:患者病情好转稳定,症状明显减轻,治疗上继续给予抗血小板,扩管降压,营养心肌;活血化瘀等治疗,中汤药继以益气清热解毒活血为主,继观其病情变化。
                                         医师签名:郭建华
2017-11-27
患者活动后微感气短,头晕明显好转,困乏感减轻,纳可,眠可,二便调,舌红,苔白,脉细。BP120/70mmHg,双肺呼吸音清,无罗音;心律:76/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无浮肿。郭建华中西医结合主治医师查房后指示:经治目前患者病情好转稳定,给予今日出院,出院后嘱其调畅情志,继续给予降压治疗,控制血压达标,门诊随诊。   
       医师签名:郭建华

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发表于 2017-11-28 15:42 | 显示全部楼层
感谢版主我能发表这篇真实病例!我到延坪卫生院还没有发过病例,这是第一篇再一次谢谢!
微信图片_20171128153520.png
朱.jpg
发表于 2017-11-28 15:58 | 显示全部楼层
有位网友建议:你的病例不应用白芍,尊仲景系列胸痹方,可再考虑一下。个人意见。可加大郁金量,但伤寒胸痹绝不用白芍,芍药甘草缓解痛是针对腹及下肢,你可看一下伤寒原文及伤寒大家的讲解。
我:我:
因为有胸痹,起着止痛作用
:
可加大郁金量,但伤寒胸痹绝不用白芍,芍药甘草缓解痛是针对腹及下肢,你可看一下伤寒原文及伤寒大家的讲解
我:
这块我是参考临床和现代研究
我们需要继承传统,还需要发展。
发表于 2017-11-28 17:01 | 显示全部楼层
本帖最后由 草原民间中医 于 2017-11-28 17:03 编辑

不错,中西医结合病历书写很规范,不过中医病例更应体现治疗体会为主,可参考中医名师、名家的医案书写格式,以供大家学习提高。

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发表于 2017-11-28 17:38 | 显示全部楼层
感谢草原民间中医的鼓励!谢谢!
发表于 2017-11-28 20:50 | 显示全部楼层
这么复杂的内科病的很好学习,给自己长个见识

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-11-28 22:34 | 显示全部楼层
收藏起来,慢慢学习。

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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2017-12-25 22:07 | 显示全部楼层
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