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首 次 病 程 记 录 2017-11-22 15:00 郭建华主治医师查房朱xx,男,59 岁,农民,以“反复胸闷、气短9年,伴尿急尿频尿等待10天”为主诉于2017年3月9日14时30分由门诊拟“冠心病、高血压病”收住入院。. 本病特点:9 年前,患者无明显诱因出现胸闷、气短,头昏,无恶心呕吐,无头痛,无视物旋转感,在“西京医院”诊为“冠心病”,经治后症状缓解(具体诊疗经过不详)。后患者胸闷、气短、头昏每因情绪波动而阵发性反复发作,间断服用中汤药治疗,症状时轻时重。2年前,患者开始出现血压升高,最高达160/90mmHg,间断自服“卡托普利、杜仲降压胶囊”治疗,血压波动在130/80mmHg左右。10天前,患者情绪波动后胸闷、气短加重,伴尿急尿频等待症状 ,经服用“卡托普利”治疗后,症状无明显缓解,为求进一步诊治,遂至我院门诊,由门诊收住我科。入院时症见:胸闷,气短,心烦,头昏,困倦乏力,口干,胃纳差,眠差,二便调,舌暗淡,苔白,脉弦滑。 Bp 150/90mmHg,精神差,面色无华,形体中等,自动**,查体合作,对答切题;咽红,双扁桃体无肿大;颈软,气管居中,甲状腺不大;双肺呼吸音清,无罗音;心界不大,心律:72次/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及;双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿;神经系统检查:生理性反射存在,病理性反射未引出。 辅助检查: 心电图示:心肌缺血,偶发室早。(2017-11-22) 辨病辨证依据及中医鉴别诊断: 患者年近六旬,正气亏虚,气虚水液运行输布失常,停而为湿,湿聚成痰,加之气虚无以行血,血行不畅而生瘀,痰浊瘀血互结于胸,心脉痹阻而发为胸痹,故见胸闷,气短,心烦;痰浊阻滞清窍,清阳不升,浊阴不降而见头昏;气虚故而困倦乏力;脾气亏虚,运化失司则胃纳差;舌暗淡,苔白,脉弦滑为气虚、痰瘀阻滞之象。综观病人,属本虚标实之证,以气虚为本,以痰瘀阻滞为标,病因为年老体虚;病位在心,与脾有关;病机为气虚,痰瘀阻滞,心脉痹阻。 本病当与真心痛相鉴别,真心痛为胸痹之危候,其 疼痛较剧,持续不解,伴手足逆冷,青紫烦躁等,而本病人以胸闷、气短为主要表现,不伴青紫烦躁等表现,故不难鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断: 1. 男性患者,59岁,以“反复胸闷、气短9年,伴尿急尿频尿等待10天”为主诉,伴心烦,头昏,困倦乏力,口干,胃纳差,眠差;发现血压升高2年,间断服“卡托普利、杜仲降压胶囊”治疗,血压波动在130/80mmHg左右,最高达160/90mmHg; 2. 查Bp 150/90mmHg,精神差,面色无华,双肺呼吸音清,无罗音;心界不大,心律:72次/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音; 3. 心电图示:心肌缺血,偶发室早。 本病人当与心肌梗塞相鉴别,心肌梗塞其疼痛较剧,持续时间较长,症状不易缓解,心电图有典型特征性ST-T改变,而本病人无上述特征性改变,故可资鉴别。 初步诊断: 中医诊断:胸痹 气虚痰瘀 膏淋 湿热蕴蒸 劳累性心绞痛 2.高血压病1级(高危) 诊疗计划: 1.内科常规护理二级护理; 出 院 记 录 姓名:朱XX 性别:男 年龄:50岁 职业:农民 入院日期:2017-11-22 出院日期:2017-11-28 入院情况:以“反复胸闷、气短9年,伴尿急尿频尿等待10天”为主诉入院。入院时症见:胸闷,气短,心烦,头昏,困倦乏力,口干,胃纳差,眠差,二便调,舌暗淡,苔白,脉弦滑。Bp:150/90mmHg,精神差,面色无华;双肺呼吸音清,无罗音;心界不大,心律:72次/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;双下肢无浮肿。心电图示:心肌缺血,偶发室早,低血钾?。 入院诊断 中医诊断:胸痹 气虚痰瘀 膏淋 湿热蕴蒸 西医诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累性心绞痛 2.高血压病1级(高危) 3.前列腺炎 诊疗经过:入院后给予益气化痰活血之中汤药口服,并配合营养心肌细胞、改善心肌供血、扩管降压、抗血小板、益气养心等治疗后,目前患者病情好转稳定,给予今日出院。 出院诊断: 中医诊断:胸痹 气虚痰瘀 膏淋 湿热蕴蒸 西医诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累性心绞痛 2.高血压病1级(高危) 3.前列腺炎 出院情况:患者活动后微感 气短,头晕明显好转,困乏感减轻,纳可,眠可,二便调,舌红,苔白,脉细。BP:120/70mmHg,双肺呼吸音清,无罗音; 心律:76 次/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无浮肿。 出院医嘱: 1、 避风寒、调饮食、畅情志、勿劳累; 2、继续给予扩管降压、抗血小板及益气养心、化痰活血等治疗,门诊随诊。 医师签名:郭建华 入 院 记 录 姓名:朱忠朝 性别:男 年龄:59岁 民族:汉族 婚姻状况:已婚 出生地:陕西省山阳县 职业:农民 联系电话:无 入院日期:2017-11-22 14:30 记录日期:2017-11-22 15:30 发病节气:小雪后6天 病史陈述者:患者本人 主诉:反复胸闷、气短9年,伴尿急尿频尿等待10天。 现病史:9年前,患者无明显诱因出现胸闷、气短,头昏,无恶心呕吐,无头痛,无视物旋转感,在“西京医院”诊为“冠心病”,经治后症状缓解(具体诊疗经过不详)。后患者胸闷、气短、头昏每因情绪波动而阵发性反复发作,间断服用中汤药治疗,症状时轻时重。2年前,患者开始出现血压升高,最高达160/90mmHg,间断自服“卡托普利、杜仲降压胶囊”治疗,血压波动在130/80mmHg左右。10天前,患者情绪波动后胸闷、气短加重,伴伴尿急尿频尿等待,经服用“卡托普利”治疗后,症状无明显缓解,为求进一步诊治,遂至我院门诊,由门诊收住我科。入院时症见:胸闷,气短,心烦,头昏,困倦乏力,口干,胃纳差,眠差,二便调。 既往史:否认糖尿病病史;否认肝炎、肺结核等传染病史,无手术、外伤、中毒、输血史。 个人史:出生于陕西省山阳县,延坪镇生活至今,生活条件可,住地无潮湿之弊。不嗜烟酒,性情多思虑。 婚育史:已婚,孕2产2子,配偶及儿子均体健。 家族史:无家族遗传病史。 体 格 检 查 T 36.2℃ P 72次/分 R 20次/分 Bp 150/90mmHg 神志清,精神差,面色无华,营养中等,发育正常,形体中等,自动**,查体合作,对答切题;舌暗淡,苔白,脉弦滑。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大;双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;咽红,无充血,双扁桃体无肿大;颈软,气管居中,甲状腺不大;胸廓对称,双肺呼吸音清,无罗音;心界不大,心律:72次/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音存;双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿;神经系统检查:生理性反射存在,病理性反射未引出。 辅助检查: 心电图示:心肌缺血,偶发室早。(2017-11-22) 初步诊断: 中医诊断:胸痹 气虚痰瘀 膏淋 湿热蕴蒸 西医诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累性心绞痛 2.高血压病1级(高危) 3.前列腺炎 医师签名:郭建华 病 程 记 录 2017-11-23 郭建华中西医结合主治医师查房记录 今郭建华中西医结合主治医师查房,患者胸闷、气短略有减轻,心烦,困倦乏力,头昏,口干,胃纳差,眠差,二便调,舌暗淡,苔白,脉弦滑。Bp 150/90mmHg,精神差,面色无华,双肺呼吸音清,无罗音;心界不大,心律:72次/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;双下肢无浮肿。心电向量示:冠状动脉供血不足,右心室肥厚。频谱心电图示:后下壁异常。郭建华中西医结合主治医师查房后指示:患者年近六旬,正气亏虚,气虚水液运行输布失常,停而为湿,湿聚成痰,加之气虚无以行血,血行不畅而生瘀,痰浊瘀血互结于胸,心脉痹阻而发为胸痹,属本虚标实之证,以气虚为本,以痰瘀阻滞为标,病因为年老体虚;病位在心,与脾有关;病机为气虚,痰瘀阻滞,心脉痹阻。本病当与真心痛相鉴别,真心痛为胸痹之危候,其疼痛较剧,持续不解,伴手足逆冷,青紫烦躁等,而本病人以胸闷、气短为主要表现,不伴青紫烦躁等表现,故可鉴别。诊断为,中医诊断:胸痹(气虚痰瘀)西医诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累性心绞痛 2.高血压病1级(高危)。治疗予拜阿司匹灵口服以抗血小板,依那普利口服以扩管降压;同时配合加镁极化液静点以营养心肌;丹参川芎嗪液静点以活血化瘀,中频治疗以改善微循环,穴位注射以疏通经络。中汤药以标本同治为则,以益气清热解毒活血为法,方药如下: 白术15g 法半夏15g 瓜蒌15g 陈皮12g 天麻15g 炒杜仲15g 郁金8g 茯苓20g 甘草6g 白芍12g 黄芪35g 公英15g 当归12g 赤芍12g 柴胡15g 水煎服 日一剂 医师签名:郭建华 2017-11-24 患者自觉胸闷、心慌、气短较前减轻,头晕改善,眠差,纳差,二便调,舌暗红,苔白,脉弦细。BP:120/70 mmHg ,双肺呼吸音清,无罗音;心律:70次/分,可闻及早搏2个/分。肝功、肾功基本正常;电解质示:Na 147.2mmol/L,余基本正常。血粘度、血沉基本正常;腹部B超示:左肾囊肿。治疗按原方案,中汤药以益气清热解毒活血为主。方药如下: 白术15g 法半夏15g 瓜蒌15g 陈皮12g 天麻15g 炒杜仲15g 郁金8g 茯苓20g 甘草6g 白芍12g 黄芪35g 公英15g 当归12g 赤芍12g 柴胡15g 水煎服 日一剂 医师签名:郭建华 2017-11-25 患者胸闷、气短进一步减轻,头晕改善,眠差,食纳较前好转,二便调,舌暗红,苔白腻,脉弦滑。BP:120/75 mmHg,双肺呼吸音清,无罗音;心律:74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。郭建华中西医结合主治医师查房后指示:目前患者病情明显好转,血压以得到控制,治疗方案不变,继观其病情变化。 医师签名:郭建华 2017-11-26 患者胸闷、气短明显减轻,活动后微感气短,头晕改善,困乏感减轻,睡眠好转,纳可,二便调,舌暗红,苔淡黄,脉弦滑。BP:115/75 mmHg,双肺呼吸音清,无罗音;心律:76次/分,律齐,S1减低,A2〉P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。复查心电图示:窦性心律,ST-T改变。郭建华中西医结合主治医师查房后指示:患者病情好转稳定,症状明显减轻,治疗上继续给予抗血小板,扩管降压,营养心肌;活血化瘀等治疗,中汤药继以益气清热解毒活血为主,继观其病情变化。 医师签名:郭建华 2017-11-27 患者活动后微感气短,头晕明显好转,困乏感减轻,纳可,眠可,二便调,舌红,苔白,脉细。BP:120/70mmHg,双肺呼吸音清,无罗音;心律:76次/分,律齐,S1减低,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无浮肿。郭建华中西医结合主治医师查房后指示:经治目前患者病情好转稳定,给予今日出院,出院后嘱其调畅情志,继续给予降压治疗,控制血压达标,门诊随诊。 医师签名:郭建华
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