四逆散加味治疗绝经前后诸证体会

草****医

【摘要】四逆散出自《伤寒论》，此方具有疏肝理气，疏通肝郁之功效。妇女绝经前后诸症的病机是肾虚基础上的肝气郁滞。四逆散加龙骨牡蛎滋肾益肾加减化裁治疗绝经前后诸症，可以滋水涵木，益肾涩精，调畅气机，平衡阴阳，协调气血，使妇女平稳度过更年期。

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1 四逆散的功用
四逆散出自《伤寒论》318条[1]：少阴病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。刘渡舟[2]认为：少阴阳气郁，不达四肢，发为四逆，治当和阴通阳，使阴阳顺接则手足自温。此方用柴胡，芍药以疏肝之气血；枳实，甘草以调和脾胃之气。盖少阴为阴枢，介于太阴，厥阴之间，其气郁遏，枢纽不利，则肝脾二经不调。此方能疏通肝郁，即所以疏通少阴阳郁，故能治气郁之厥。胡希恕说：……验之实践，四逆见本方证者甚少，故本方的应用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证，不呕且不可下者，大都宜本方[3]。综合伤寒医家对此方的论述，四逆散可以疏肝理气，疏通肝郁。
四逆散方由炙甘草、枳实、柴胡、芍药四味药组成。柴胡味苦辛，入少阳肝胆，疏肝解郁；芍药敛阴柔肝养血，弥补柴胡劫肝阴之弊。柴胡配芍药，一通一补，恢复肝脏体阴用阳的生理特性；枳实苦降辛开，疏通阳明，炙甘草养脾和胃，枳实配甘草，同样是一通一补，使脾胃中正安舒。从另一个角度看这四味药，柴胡配枳实，同俱苦辛之性，辛开苦降，一开少阳之郁结，一开阳明之郁结，木土同调；芍药配甘草，酸甘化阴，柔肝养脾，扶肝胃正气。四药和用，结构严谨，调和阴阳，协调气血。为平调气血，疏肝解郁组方之经典。
　　2 绝经前后诸症的病因病机
妇女绝经前后，天癸渐竭。《内经》曰：七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也[4]。对于某些女性，不能适应这种生理变化，使阴阳二气不平衡，脏腑气血不相协调，而出现如眩晕，耳鸣，烘热汗出，心烦失眠，烦躁易怒，潮热等症状[5]。《中医妇科学》[6]对此病多从肾阴虚，阳虚和阴阳两虚方面辨证论治。认为绝经是妇女的生理现象，“此本是妇女正常的生理衰退变化”。刘完素《素问病机气宜保命集》：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸即行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”[7]。从经络角度讲，足少阴属肾，足厥阴属肝，足太阴属脾。那么在天癸将绝前后，从厥阴，太阴论治，意即治肝，治脾；《景岳全书》载：“妇人于四旬外，……当此之际，最宜防察。若果气血和平，素无他疾，此固渐止而然，无足虑也。若素多忧郁不调之患，而见此过期阻隔，便有崩决之兆。”张介宾[8]提到素多忧郁不调者当防绝经前后诸症。忧郁易造成肝气郁滞，引发绝经前后诸症。从前人论述来看：天癸竭之肾虚是生理改变，是基础，是诱因，“阴阳二气不平衡，脏腑气血不协调”是病机[6]。故笔者认为该病的病机是生理性肾虚基础上的肝气郁滞。辩证当从肝肾论治。
　　3 典型病例
案1：宋某某，女，50岁，2012年3月21日来诊，绝经一年，出现心烦，汗出，失眠，心悸一个月，舌淡苔腻，脉弦。
处方：柴胡15g，白芍12g，枳实8g，枳壳12g，炙甘草18g，龙骨12g，牡蛎12g，神曲20g，半夏18g，茯苓25g，苍术25g，陈皮18g，香附12g，川芎15g，丹参25g，草豆蔻8g，山药12g，莱菔子15g。七剂后诸证减轻。后用此方加减打散善后。
案2：王某，女，51岁，2013年4月22日来诊，停经半年，失眠一个月，伴心烦，烘热汗出。
处方：柴胡16g，白芍16g，枳壳12g，炙甘草20g，龙骨10g，牡蛎10g，神曲12g，炒麦芽25g，半夏14g，丹参20g，炒枣仁21g，茯苓18g，知母5g，金钱草12g，苍术10g，香附6g，怀牛膝12g，磁石1g，远志5g，大枣五枚。十剂愈。
案3：高某某，女，53岁，2014年5月31日来诊。绝经一年，烘热汗出两个月，伴失眠心烦，腰腿怕凉，大便干燥。舌淡苔白，脉沉。
处方：柴胡10g，枳壳8g，赤芍10g，炙甘草25g，炒麦芽30g，神曲15g，龙骨10g，牡蛎10g，附子（先煎）10g，丹参25g，当归12g，川芎12g，茯苓20g，牛膝15g，淫羊藿5g，枸杞子5g，肉苁蓉5g，栀子8g，大枣五枚。四剂。痊愈。
案4：刘某某，女，49岁，2014年2月26日来诊。绝经近一年，失眠心烦三个月，伴头胀，胃胀，便秘，眼目干涩，混身乏力，四肢酸痛，腰腿畏寒。既往患胆囊炎五年。舌淡，脉沉弦。
处方：柴胡12g，白芍15g，枳壳12g，炙甘草18g，龙骨14g，牡蛎14g，丹参25g，苍术24g，香附15g，川芎12g，神曲20g，金钱草15g，茯苓20g，百合25g，炒麦芽30g，肉苁蓉8g，牛膝15g，络石藤18g，夜交藤18g，勾藤10g，三棱5g，莪术5g，柏子仁8g，厚朴10g，陈皮18g，枸杞10g，菊花5g，大腹皮8g，党参8g。十剂愈。
　　4 讨论
四逆散可柔肝开郁，可协调气血，调畅气机。根据此病的临床表现，酌加龙骨、牡蛎、神曲。龙骨益肾，牡蛎滋水涵木，两药合用可以益肾涩精，镇心安神，适合治疗眩晕，耳鸣，烘热汗出，心烦失眠，烦躁易怒，潮热等症状。再佐神曲既化食郁，又养胃以缓解龙牡重镇伤胃。以此方为基础，针对患者的个体情况再加减化裁，临床取得满意疗效。
总之，妇女绝经前后诸症源于肾虚这一生理变化之上的阴阳不平衡，气血不协调。病机是肾虚基础上的肝气郁滞。四逆散为治疗气郁的经典方，用四逆散加龙骨牡蛎滋肾益肾加减化裁治疗绝经前后诸症，可以滋水涵木，益肾涩精，调畅气机，平衡阴阳，协调气血，使妇女平稳度过更年期。笔者验之临床，疗效满意。

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