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急性 肾功能衰竭(ARF)简称急性 肾衰,指各种原因引起的肾小球滤过率急剧下降,肾功能在发病数小时至数周内快速进行性减退,导致机体内环境严重紊乱,出现明显的氮质血症,水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的临床综合征。 [诊断程序] 步骤一 是不是急性肾衰?→重要疑诊线索 尿量明显减少或无尿,伴面色苍白、水肿、恶心、呕吐、气促、胸腹水等症状。 辅助检查有蛋白尿、血尿、氮质血症,酸中毒,离子紊乱高钾血症、低钠血症等。 步骤二 能不能不是急性肾衰→排除线索 慢性肾功能衰竭:有慢性肾脏病史,有 贫血及其他系统受累表现,心血管、神经及骨骼病变,夜尿多,尿比重低、固定,B超示肾脏体积明显缩小。 身前性少尿:有循环衰竭或血容量不足病史,补充血容量后尿量增多,氮质血症不严重,尿常规改变不明显,尿比重1.020以上 步骤三 确诊的重要依据 少尿(每日尿量<250ml/m2)或无尿(<50ml/m2);水肿、胸腹水、 高血压、 心力衰竭等; 氮质血症:血清肌酐≥176μmol/L,BUN≥15mmol/L,或每日血肌酐增加≥44μmol/L或BUN≥3.57mmol/L,或内生肌酐清除率≤30ml/1.73m2。 有酸中毒,电解质紊乱。 急性肾衰 步骤四 病因诊断 肾前性ARF:系由血容量急速降低,肾血流减少致使肾小球滤过率显著降低。常见的原因 腹泻导致脱水,大出血、大面积 烧伤、大手术、低血容量性 休克等。 肾实质性ARF:系由各种肾实质病变所致ARF。常见的有肾小球肾炎、药物毒物导致的急性肾小管坏死, 溶血尿毒综合征等。 肾后性ARF:系泌尿尿道阻塞,近端肾小管尿流停滞,肾小球囊内压增高,肾小球滤过率降低。常见原因输尿管结石、囊肿,尿道口狭窄,后尿道瓣膜等。 步骤五临床分期 少尿期:有尿少或无尿,氮质血症,水过多(体重增加、水肿、高血压、 肺水肿等),电解质紊乱(“三高三低”),代谢性酸中毒,并出现循环系统、神经系统、血液系统等多系统受累表现。一般持续1~2周,长者可达4~6周。 多尿期:尿量逐渐或急剧增多,水肿减轻,早期氮质血症未见改善,甚继续升高,可伴水、电解质紊乱。持续时间不等,一般1~2周,部分病人可持续一个月。 恢复期:氮质血症消失,但肾小管的浓缩功能尚未完全恢复,约需数月才能恢复。 [治疗程序] 一般治疗 积极治疗原发病;卧床休息;严格记录24消失出入水量;监测血压、肾功能、血电解质等生命指标;补充糖、维生素、优质蛋白质。 控制入水量 24h补液量=失液量+不显性失水-内生水。达到血钠正常,血压不高,无水肿或脱水,每天体重下降1%以下。 纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒 积极处理高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒。 纠正高钾血症:禁食含钾物质,禁输库存血;防止 感染,补充能量;促进钾离子内流:葡萄糖液与胰岛素4g:1U比例静脉滴注;纠正酸中毒:5%碳酸氢钠2~5ml/kg;10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg缓慢静注,拮抗高钾对心肌毒性作用;阳离子交换树脂,0.3~1g/kg.次,口服或灌肠。 纠正低钠血症:血钠低于120mmol/L时,给予3%氯化钠静注,先给半量: 3%氯化钠溶液(ml)=(130-血钠mmol/L)×0.6×体重kg÷0.5 纠正代谢性酸中毒:血pH低于7.25、血HCO3-低于13.5mmol/L时:5%碳酸氢钠溶液5ml/kg可提***CO3-4.5mmol/L,纠酸不宜过快,一般血HCO3-升至17mmol/L即可。 透析治疗 一般7岁以下、有严重出血或创伤者宜选用腹膜透析。 透析适应症:心力衰竭、急性肺水肿;血钾高于6.5mmol/L; 尿毒症症状明显;代谢性酸中毒,血pH低于7.2、血HCO3-低于12mmol/L;少尿4天或无尿2天以上;BUN高于28.6mmol/L, SCr高于530.4μmol/L。l
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