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[专业讨论] 高位肛周脓肿灵活进行外引流一例

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发表于 2017-11-5 20:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

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男性,16岁。**部胀痛5天、破溃1天。可见肛外6红肿有一破溃口,流脓血。7点有一瘘道外口,可触及通向肛内的条索;指诊肛内3点肛直环上可触及2.5x2.5cm大小表面光滑,质中等的包块,不移动。骶麻下行肛周脓肿一期根治术。切开6点脓腔后发现耻骨直肠肌后方有一通向肛外3点的腔道,弯钳探查,弯钳尖探入肛内直肠壁的脓腔内,感觉脓腔最薄弱处并不厚,一直犹豫捅破直肠还是不捅破直肠,捅破直肠就要挂紧线,要挂断耻骨直肠肌,术后**自制功能肯定会受影响,况且脓肿期的挂线,挂开后两断端的连还是个问题,犹豫再三,感觉进入高位的脓腔还是进入了左侧的提肌下间隙,既然是提肌下间隙,何不外引流?随做3点切口,弯钳向外轻轻一捅就和3切口贯通,挂浮线。2周后拆皮筋时肛内指诊,3点肛直环上包块消失,遗留一小硬结(约1x1。由本例可以看出,如果通向高位的腔道位于耻骨直肠肌的后侧,则需进行外引流,如果通向高位的腔道位于耻骨直肠肌的前侧(如图蓝圈所示位置),又可以触摸到肛内的条索或小包块,无法置管冲洗引流,则可以捅破腔道顶端的直肠进行实挂线以内引流。
高位脓肿挂浮线示意图.jpg
QQ截图2.jpg
术后14天拆除皮筋。
IMG_20171012_155139.jpg

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发表于 2017-11-6 16:09 | 显示全部楼层
这个病人我治疗,就没有你们这么麻烦,既然探查到3点位的脓肿了,直接切开就行了。不要在皮肤切,**内切开就好了,脓腔彻底引流后,局部止血治疗9点位同样可以切开,严格意义上讲,其实这个脓肿就是马蹄形的脓肿,和马蹄瘘的处理是一样的。我的这种处理方法,**外面就1个开口就ok了,而且不用挂浮线。完全愈合后,**外观基本不会受影响。术后不用换药,自己泡洗就ok了。医生省事。你图片上耻骨直肠肌的位置,不就是痔疮外剥内扎术式,后位扩肛切开的位置吗,就是切开一点也不会有影响,如果你从**内横着过去,就是切开,也是顺着肌纤维的方向切开的,术后不会影响**功能的。
发表于 2017-11-7 14:55 | 显示全部楼层
厉害了靳老师。。
 楼主| 发表于 2017-11-7 21:21 | 显示全部楼层
liuxxxxbc 发表于 2017-11-6 16:09
这个病人我治疗,就没有你们这么麻烦,既然探查到3点位的脓肿了,直接切开就行了。不要在皮肤切,**内切 ...

没有照术前的图片,术前6点本身就是红肿流脓的地方,能不做切口?而7点是一单独的瘘,切开不切开?3点直肠壁处触摸到的脓肿包块,你认为在肛内切开就比肛外切开损伤小?
发表于 2017-11-8 04:39 | 显示全部楼层
靳新领 发表于 2017-11-08 04:39:39
没有照术前的图片,术前6点本身就是红肿流脓的地方,能不做切口?而7点是一单独的瘘,切开不切开?3点直 ...

其实就是6,7,3点位都算有瘘和脓肿,我认为这三个位置也是一个起源。换句话说,这三个位置里面是连在一起的。这个病人我说他就是一个典型的后位肛瘘,我记不清是哪个肛肠专家说过的了,把**前后分两半,后半肛瘘多是马蹄型,前半多半是直瘘。这个我不全支持,至少这个病人我认为是支持的。这个病人就是一个典型的马蹄型瘘,3点位脓肿,肯定是新发展过去的,如果不治疗,迟早是要发展为瘘的。3点位一定起源于6,7点位的肛瘘。我治疗肛瘘的主张是完全敞开引流,不做任何挂线,我认为挂线治疗不彻底。我也有部分挂线是在皮肤上挂浮线引流,这样是为了保护**外观的美观,治疗后**不变形,可以说美容。**里面我是一定要敞开引流的。这样治疗彻底,彻底避免复发和二次治疗。至于损伤大小,我认为这是需要一个标准的,至少目前国内没有。挂线损伤一定小吗?我认为不是,如果从愈合的角度上来讲挂线的损伤是相当大的。为啥,因为挂线光掉线最快也得一周,一般都得十天以上,如果切开一周伤口肉芽组织都能长满伤口了。就剩后期恢复了,挂线疗法挂线本身就是异物,只要有异物在伤口里面,我认为伤口绝对不会长肉芽。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-11-8 05:19 | 显示全部楼层
靳新领 发表于 2017-11-08 05:19:37
没有照术前的图片,术前6点本身就是红肿流脓的地方,能不做切口?而7点是一单独的瘘,切开不切开?3点直 ...

为啥不长肉芽,就是局部异物。想想挂线的橡皮筋,哪个不比线头大很多,那么大的异物放在瘘管里面,瘘管会乖乖的生长吗?绝对不可能!所以说,我说完全敞开引流,比挂线疗法损伤更小,有支持我们的吗。我们治疗方法是全新的,理论上肯定没有支持的,但是实际治疗效果非常满意。我总结了332个肛瘘病例,一次根治327例,仅有5例10-40年病史的复杂肛瘘,治疗了第二次。至少国内没有报道。文章正在投稿中。我说肛瘘这个病,是可以一次根治的,至少国内没有人敢说。当然医学是一个不可预知的科学,不会百分百成功,我会照百分百努力。

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此消息发自Android版诊疗助手
 楼主| 发表于 2017-11-8 19:07 | 显示全部楼层
liuxxxxbc 发表于 2017-11-8 05:19
为啥不长肉芽,就是局部异物。想想挂线的橡皮筋,哪个不比线头大很多,那么大的异物放在瘘管里面,瘘管会 ...

此处的挂线是高位虚挂,是起引流作用的,况且虚挂是2到3周,只是把高位腔道里的腐烂组织引流出来,并不影响组织生长,更不会影响**功能。
发表于 2017-11-9 03:41 | 显示全部楼层
靳新领 发表于 2017-11-8 19:07
此处的挂线是高位虚挂,是起引流作用的,况且虚挂是2到3周,只是把高位腔道里的腐烂组织引流出来,并不影 ...


高位的挂线,无论是实挂还是虚挂,都有可能遗留瘘管,遗留的瘘管,很容易复发的。暂时的愈合也是很正常的。我高位肛瘘治疗是从来不挂线的,完全敞开,引流更彻底。我也经历过挂浮线,我们一般是挂在外面的比较多,如果就是一个瘘管,挂上浮线一般两周拆了基本就没事了,局部也能完全愈合,如果是两个以上瘘管,你只挂了一个或者有遗留,等拆了浮线,很快就会还会有分泌物流出来,就是原来挂了浮线的地方也会鼓起来。这是我经历过的真实病例给我的教训,一个肛周脓肿的病人,那个病人比较特殊脓肿壁看似很厚,应该是反复感染的那种,我们很快就找到了脓肿应该在肘膝位8点和12点之间,当时想切开完全引流,考虑到局部损伤会较大,采用了间断切开引流中间挂浮线,一共造了5个外口,把整个腔道都完全引流了,肘膝位12点钟位置引流口最大,并且找到了内口特别明显,给以完全敞开引流了,其他各个方向都探查了绝对非常完美了。治疗就结束了。两周多浮线分批拆除的。当时愈合效果也是相当满意的一个月不到,基本都完全愈合了,**外面基本没有伤疤。病人也就回家了。又过了不到半个月,病人又来了,这次又得脓肿了,我一看,惊呆了,还是再原来的位置,一点都没变,又形成了一个和上次一样的脓肿,这次就没挂浮线,而是完全敞开了从8点到12点完全敞开。这时彻底检查脓腔发现,8点位还有一个瘘管通向**内,12点位的瘘管上次引流了,这次那块一点问题都没有。这个脓肿就是8点位瘘管引起的,做了完整切开后,一个多月的愈合,完全长好了,再没犯过。为啥要说这个病例,就是说挂浮线也是要挂彻底了,不能遗留瘘管。你这个病例,不一定遗留瘘管。有时不是有意想留,无意中就留下了。治疗后还会复发的。敞开引流就不会遗留瘘管,就不会复发。我们现在治疗,挂浮线的病例也少了。基本保证了一次治疗,一次治愈。不用做第二次了。
发表于 2017-11-14 17:31 | 显示全部楼层
liuxxxxbc 发表于 2017-11-14 17:31:29
高位的挂线,无论是实挂还是虚挂,都有可能遗留瘘管,遗留的瘘管,很容易复发的。暂时的愈合也是很正常的。 ...

版主的马蹄形瘘做的经典,如果你不切开,怎么引流通畅,还有挂线,如果真是高位瘘管,你的光切开只能切低位的,高位的你切试试,高位的必须挂线还要挂紧线,起到很好的引流作用,同时病人痛苦小恢复的快,不要只沉寂在自己的世界里,要多出去看看,学学,建议你看一下郑丽华主任的虚实挂线法。

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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2017-11-14 18:25 | 显示全部楼层
dzqglm512 发表于 2017-11-14 18:25:25
版主的马蹄形瘘做的经典,如果你不切开,怎么引流通畅,还有挂线,如果真是高位瘘管,你的光切开只能切低位 ...

高位的一样可以切开,前天11月12日还做了一个高位肛周脓肿,术后7个月没有愈合,形成纯高位肛瘘,从**肘膝位3点位**内,距离肛缘3厘米至10厘米肛瘘,7厘米位置有个支瘘通向4点位。给以完全切开引流了。局部彻底止血。这个病人无论怎么挂线,7厘米位置的支瘘都处理不了,我切开引流就完全彻底了。这个病人恢复情况,可以随时发过来。我想这个病人,换哪个教授,那种挂线复发是必然的。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-11-21 19:59 | 显示全部楼层
dzqglm512 发表于 2017-11-21 19:59:55
版主的马蹄形瘘做的经典,如果你不切开,怎么引流通畅,还有挂线,如果真是高位瘘管,你的光切开只能切低位 ...

支持支持支持支持支持

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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2017-11-25 00:45 | 显示全部楼层
回复 10# liuxxxxbc


你的描述不是很明白,3cm到10cm是瘘管吗?外口在哪里?内口在哪里?瘘管是你指诊摸出来的还是术中探查的?瘘管位于括约肌外还是内?
发表于 2017-11-26 11:30 | 显示全部楼层


这个病例是一把比较复杂的病例,脓肿位置比较高,瘘管也是脓肿切开引流后留下的,要说外口就是3厘米位置,局部有分泌物流出来,肛镜下能看到。应该是一个盲端瘘,最深位置在10厘米位置,治疗时探查就是从外口(3厘米位置)进入的,向上一点一点切开的,直到10厘米位置,才到达瘘管顶端,完全敞开后,中间有个支瘘在7厘米位置横向行走约1厘米,也给以敞开引流,见到支瘘顶端了才结束。局部彻底止血。病人正在恢复中,现在病人恢复良好。排便基本正常了。后续会进一步跟踪。
发表于 2017-12-5 17:00 | 显示全部楼层
看看高手间的探讨不错
发表于 2017-12-28 22:22 | 显示全部楼层
老师,10cm切不断括约肌吗?
发表于 2018-12-25 21:06 | 显示全部楼层
liuxxxxbc 发表于 2017-11-26 11:30
这个病例是一把比较复杂的病例,脓肿位置比较高,瘘管也是脓肿切开引流后留下的,要说外口就是3厘米位 ...

老师,10cm切不断括约肌吗?
发表于 2019-11-9 09:50 | 显示全部楼层
看看高手间的探讨不错
发表于 2019-11-12 22:11 | 显示全部楼层
YmSunshine 发表于 2018-12-25 21:06
老师,10cm切不断括约肌吗?

才看到回复,10厘米位置已经没有括约肌了,瘘管就是在肠壁下方了,引流就可以了。这个位置一般医生不敢动,尤其是肛肠科医生!为啥?位置太深,好多医生不动这个位置,就是解剖搞不清楚,害怕进入腹膜腔,再就是怕出血不能止血。其实这个位置一般有肛瘘都是在直肠后壁,也就是没有腹膜的一侧,血运也不丰富。一般处理是可以的。可以确切的说,敢做这个地方的医生,一定不是专业的肛肠科医生!专业的肛肠科医生,肯定不敢动这个位置!为啥?因为专业的肛肠科医生,治疗范围一般都在肛缘5厘米以下,5厘米以上是禁区,很少有肛肠大夫敢动的!我说的“不是专业的肛肠医生”,好多都是搞普外科的,普外科医生,一般直肠上下都敢动,10厘米也没有多深,镜下操作还是可以的。这个位置止血一定要彻底,否则,靠“压”是一定止不住的!我就是搞普外出身,搞肛肠是半路出家。但是要搞,就一定要搞到最好。
发表于 2020-3-20 18:25 | 显示全部楼层
对于高位复杂肛瘘,直接切开,如果把肛管直肠坏切断,后续会很麻烦的,我觉得对于高位瘘管挂线疗法还是首选
发表于 2020-4-1 09:45 | 显示全部楼层
很不错的分析,主要是手术思路清晰,受教了
发表于 2020-4-4 20:03 | 显示全部楼层
高手,好技术
发表于 2020-4-11 13:55 | 显示全部楼层
lft13193486757 发表于 2020-3-20 18:25
对于高位复杂肛瘘,直接切开,如果把肛管直肠坏切断,后续会很麻烦的,我觉得对于高位瘘管挂线疗法还是首选


肛直环如果瘘管有经过,也是可以切开的。这也是我摸索的治疗方法。患者是高位肛瘘光经过肛直环的瘘管就有两根。用探针探查顺利通过了两根瘘管,用手指摸,肛直环已经完全在瘘管范围之内了,说实话,我真的没敢切开肛直环!感觉**那块肛直环一断,就没有任何控制能力了。然后就按照中日友好医院肛肠郑丽华的方法,挂了两个浮线引流。两周后拆除了,病人50天左右也完全愈合上了,还非常满意。过了一个多月吧,术后80天,患者又过来找我了。局部又有肛瘘了。还是原位。做了个**镜检查一下就明白了,就是上次挂浮线的位置,局部瘘管还在。直接扩散和皮肤瘘管位置相连。这次知道了原因,治疗也就没有那么谨慎了,这次,从里到外把所有的瘘管都切开引流了,包括上次那两个经过肛直环的瘘管,全部敞开引流。引流后真的能感觉到肛直环已经没有作用了,**就是一个松弛的状态!患者治疗后正常泡洗用药,一个月复查时,基本恢复正常,**指诊,肛直环已经愈合了,控制能力也完全恢复了。

第一次术前,之前已经在外院做过一次手术了

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第一次手术后第一天

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20180103刘先生男52术后7天_20180110_103152.jpg

术后14天拆引流前

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术后14天拆引流后

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舒活29天

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术后51天

术后51天
20180103刘先生男52术后80天二次治疗0天_20180325_095213.jpg

手术后88天第二次手术后8天

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20180103刘先生男52术后80天二次治疗30天_20180422_101137.jpg
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