社区医院病例回顾（57）高龄老人的胸闷气短胸痛

x****n · 发表于 2017-10-22 23:30

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-10-23 08:55 编辑

【一般情况】性别：女年龄：94 职业：城镇居民
【主诉】反复胸闷气短20年，发作性胸痛10年，加重16小时
【现病史】病史于20年前患者遇劳累后觉胸闷、气短，心前区不适，休息后症状可自行缓解，于10年前劳累后出现心前区疼痛，范围约拳头大小，闷痛，持续约5分钟，休息或含服“速效救心丸”后逐渐好转，不伴压榨感，无大汗，未在意，上述症状反复发作，曾多次于当地医院检查心电图诊断为“冠心病、心绞痛”给予扩张冠脉治疗后（静脉用硝酸甘油，具体不详）症状可缓解，出院后未系统治疗，上诉症状时有发作。近几年来渐觉胸闷气短较前加重，静息中仍发作，自服硝酸脂类药物症状可缓解，活动耐量下降，稍活动即可出现喘息，活动受限，间断出现尿少，双下肢水肿。于昨晚12时许患者无诱因出现心前区疼痛，为闷痛，无大汗，未服药，休息后好转，于今中午11时再次出现心前区疼痛，出汗、胸闷，肢体乏力，间断服硝酸甘油2片，1小时后，疼痛略缓解，为求进一步诊治急来我院。
上次住院是1个月前，出院20天。出院后一直服用单硝酸异山梨酯、稳心颗粒、复方丹参滴丸、辛伐他汀、阿司匹林、螺内酯片、**片、氯化钾片、曲美他嗪等。
高血压病史40年，经常伴头晕，测量血压最高值为180/120mmHg，口服厄贝沙坦，控制良好。
【既往史】否认糖尿病病史

【查体】P76次/分，BP122/66mmhg，R24次/分。
神清语明，自主**，坐轮椅推入病房，查体合作，问答合理。皮肤及粘膜不苍白，口唇略发绀颅神经正常。无颈静脉怒张。两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，呼吸浅而急促，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界向左扩大，心律101次／分，心律绝对不齐。第一心音强弱不等，心脏瓣膜区未闻及杂音。腹部略膨隆腹软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌张力正常，肌力5级，四肢腱反射减弱，双侧巴彬斯基征阴性。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。

【辅助检查】
心电图:异位心律心房纤颤 ST-T异常不完全右束支阻滞。

【初步诊断】
1.冠心病
不稳定型心绞痛心功能Ⅲ级
心律失常心房纤颤不完全右束支阻滞
2.高血压病3级极高危

【讨论1】
1.该患者因胸闷气短胸痛反复入院，均诊断冠心病心绞痛，治疗有效。1个月前再入院，治疗平稳后回家持续正规治疗，但症状短期内再次发作。您认为仍然是冠心病心绞痛发作吗？
2.还有没有其他的可能性？

x****n · 发表于 2017-10-23 10:27

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天****2 · 发表于 2017-10-23 21:12

根据楼主描述的症状及服用硝酸甘油后缓解，确实符合心绞痛的特点，建议完善心脏彩超看一下EF值，菜鸟一枚，多多指教。

a****生 · 发表于 2017-10-23 22:08

本例系94岁高龄患者，有长期高血压史，有典型的心血管症状，冠心病不稳定心绞痛诊断成立。讨论的问题是为什么积极住院治疗平稳后，虽然一直服用单硝酸异山梨酯、稳心颗粒、复方丹参滴丸、辛伐他汀、阿司匹林、螺内酯片、**片、氯化钾片、曲美他嗪等。但是症状短期内再次发作。您认为仍然是冠心病心绞痛发作吗？还有没有其他的可能性？
现结合病例谈谈我的一点肤浅看法：
在这样一个高龄患者身上，临床上除冠心病外，是否还要考虑老年退行性心脏瓣膜病的可能？
老年退行性心脏瓣膜病有其***的危险因素，包括年龄(随年龄每10年危险性增加2倍)、性别(男性主动脉硬化或钙化发生率高危险性比女性高2倍;女性二尖瓣环钙化发生率高)、吸烟、高血压(有高血压病史者危险性增加20%)。本例为92岁高龄，伴有高血压病史达40年，存在老年退行性心脏瓣膜病的危险因素。
老年退行性心脏瓣膜病起病隐匿，发展过程缓慢，瓣膜狭窄和(或)关闭不全程度多不严重，患者很长时间可无明显症状，甚至终身呈亚临床型。主动脉瓣钙化常见于男性，二尖瓣环钙化多见于女性。往往伴有高血压和(或)冠状动脉粥样硬化性心脏病。本例虽然规范治疗，短期内症状反复波动，可能与合并老年退行性心脏瓣膜病有关。超声显像具有较高的敏感性及特异性，可确定病变的部位及严重程度，是目前诊断老年退行性心脏瓣膜病的依据。本例可作心脏彩超，协助诊断。
个人浅见，供参考。

a****g · 发表于 2017-10-26 15:03

病人症状除冠心病心绞痛外与心衰有密切关，只要心律快心时电图ST段、T倒置波就会加深，症状就会明显。另此类病人应注意查心肌酶，除外无Q、非ST抬高性心梗。病人可能存在肾功能不全、应查肌酐、尿素氮、光抑素等。

x****n · 发表于 2017-11-30 20:43

【讨论1】
1.该患者因胸闷气短胸痛反复入院，均诊断冠心病心绞痛，治疗有效。1个月前再入院，治疗平稳后回家持续正规治疗，但症状短期内再次发作。您认为仍然是冠心病心绞痛发作吗？
2.还有没有其他的可能性？
1.该患者因胸闷气短胸痛反复入院，均诊断冠心病心绞痛，治疗有效。1个月前再入院，治疗平稳后回家持续正规治疗，但症状短期内再次发作。您认为仍然是冠心病心绞痛发作吗？有可能，因为冠脉缺血只要不开通血管，随时都有发生血管闭塞或者缺血事件的可能。患者回家的正规治疗包括每日口服**和螺内酯，但是有一个问题是入院后发现的，患者饮食状况很差，每天大概能吃100-200ml食物，饮水也越来越少，入院前一天几乎没有进食和进水。

2.还有没有其他的可能性？
所以有一种考虑，患者的营养状况变差，可能存在明显的低血容量，也可能存在高凝状态，加之患者运动少，很少下地，下肢静脉血栓，肺栓塞这些情况也都有了很大的可能。

x****n · 发表于 2017-11-30 21:37

非常抱歉，这份病例的化验检查和治疗部分延迟一个多月才拿出来！
患者入院当天：

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患者家属拒绝去外院查肺部CT，立即给予抗菌素治疗，立即给予低分子肝素钙5000单位，每12小时皮下注射一次，并补液复查各项指标。

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治疗8天D二聚体降至2.0，患者病情稳定，家属要求出院。出院前复查结果：

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x****n · 发表于 2017-11-30 21:42

这个患者回家第3天，自行下地活动两次，第二次活动时突发呼吸困难，意识丧失，很快心跳停止。没有在送医院抢救。

推测患者最终死于肺栓塞。或与此次住院期间的D二聚体高有所联系。

[病例讨论] 社区医院病例回顾（57）高龄老人的胸闷气短胸痛

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