主动脉瓣狭窄合并心衰一例！(原创)

旧**迹

患者男性，73岁，农民。

         主诉:间断胸闷、气短3年，再发加重2天。

        现病史:患者于入院前3年，无明显诱因出现胸闷气短，活动后明显，持续数分钟至数小时不等，经休息或含化救心丸可缓解，活动耐力逐渐下降，曾于市人民医院住院治疗，诊断心衰，具体治疗不详，好转出院，院外口服阿司匹林，利尿剂等药物治疗，2天前胸闷气短再发加重，不能平卧，伴恶心呕吐，为求进一步治疗入院。

        高血压病史2年，血压最高220/110毫米汞柱，口服拜新同治疗。

        入院查体:血压140/80毫米汞柱，半卧位，口唇略发绀，双肺呼吸音粗，可及湿啰音，心律70次每分，律齐，主动脉瓣区可及杂音，腹软无压痛，下肢水肿。

辅助检查提示:如下图

入院诊断，心脏瓣膜病  主动脉瓣狭窄 心衰，高血压病3级 极高危，
讨论内容:治疗方案，主动脉瓣狭窄的临床表现及预后。

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旧**迹

继续接楼上的病例资料，

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a****生

病例特点：
1.男性，73岁老年患者，农民；2.高血压病史2年，血压最高220/110毫米汞柱，口服拜新同治疗；3.间断胸闷、气短3年，再发加重2天就诊；4.查体及辅助检查支持诊断为老年心脏瓣膜病，主动脉瓣钙化并狭窄（重度）、心功能不全，高血压病（3级，极高危）；5.心电图示窦性心律伴不齐，房室传导延迟，左室肥厚劳损；D二聚体和N-端脑利钠肽前体明显异常。支持心衰诊断条件，尚需排除栓塞事件的发生。6.上述提供信息未能排除肺内感染。
按楼主提供的资料信息分析，本例不符合经皮球囊主动脉瓣成形术和人工主动脉瓣置换术的适应症，只能内科保守治疗。治疗原则如下：适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，预防栓塞和感染性心内膜炎，改善心功能，支持对症处理。定期随访和复查超声心动图。
注意点：1.洋地黄类药物可用于心力衰竭患者，必要时可给予硝普钠治疗；2.使用利尿剂时应注意防止容量不足；3.可给予低分子肝素抗凝治疗；4.应用营养心肌药物。5.继续原来抗高血压药物，可加用ACEI类。6.抗生素抗感染。7.完善检查，排除栓塞性并发症。
个人浅见。

w****0

诊断考虑：心脏瓣膜病  主动脉瓣狭窄并关闭不全（狭窄为主） 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 肺动脉高压 心衰III度 高血压病3级（极高危）右侧胸腔积液 腹腔积液 贫血？

患者73岁老年男性，既往只有高血压病史，无风湿、感染性心内膜炎、白塞病等病史，心脏彩超也未见主动脉瓣存在二叶化畸形，目前考虑患者为老年退行性心脏瓣膜病

主动脉瓣狭窄的临床表现：早期部分患者可无明显症状，部分患者可有乏力、劳力性心悸、胸闷、气促，随病情进展患者可出现头晕、晕厥、心绞痛、左心衰，部分患者可能发生猝死。典型体征有脉压变小，心尖搏动呈抬举性，，.第一心音较轻，第二心音减弱且呈单心音，可有第二心音逆分裂及第四心音，主动脉瓣区有Ⅲ级以上较粗糙的喷射性收缩期杂音，可向两侧颈部及锁骨下传导。

患者心脏瓣膜病反复出现心衰提示预后不良

治疗：药物治疗主要是改善心功能治疗，就不再赘述。
就这个患者目前情况来看，左室射血分数 48%，左室舒张舒张末期内经为63mm，较正常明显增大，主动脉瓣前向血流速度4.98，平均跨瓣压差57；加之患者存合并二尖瓣、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、反复出现心衰，根据国内外诊疗指南具备手术治疗指征，能否耐受手术需要心外科医师进一步评估，若患者无开胸手术的禁忌建议进行开胸进行主动脉瓣置换手术治疗，手术中进一步探察二尖瓣、三尖瓣病变情况，根据探查结果决定是否进行二尖瓣置换或者成形、三尖瓣成形手术，若不能耐受开胸手术可考虑进行介入瓣膜置换。

《2017 年 ESC/EACTS 心脏瓣膜病管理指南》中对于主动脉瓣狭窄（AS）的干预适应证及干预方式的选择：

（1）有症状的主动脉瓣狭窄患者

·             症状性重度 AS 伴高跨瓣压差（跨瓣压差＞40 mmHg 或流速峰值 ＞4.0 m/s）（I B）；

·             有症状患者合并低血流量、低跨瓣压差（＜40mmHg），射血分数低下但被证实低血流可以逆转（I C）；

·             有症状的重度主动脉瓣狭窄患者合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数正常时应考虑进行干预（IIa C）；

·             有症状患者合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数下降时应考虑进行干预，尤其是 CT 钙化评分为重度狭窄的患者（IIa C）；

·             当患者合并严重并发症而手术并不能带来更高的生存获益时，不建议行外科手术（III C）。

（2）对有症状的主动脉瓣狭窄的干预选择

·             主动脉瓣干预只能在心脏内科及心脏外科医师的协作下进行，并且应包含有完整的心脏团队（I C）；

·             干预的选择必须建立在就患者对相关技术的适宜性进行个体化评估的基础上，并权衡每种模式的风险和受益，此外，当地医疗机构专家的意见和检查结果也要纳入考虑（I C）；

·             在低手术风险的患者中推荐主动脉瓣置换手术（SAVR）(STS 或 EuroSCORE II＜4% 或 logistic EuroSCORE I＜10%＝（IB）；

·             不适合主动脉瓣置换术的病人，经心脏团队充分考虑后推荐行经导管主动脉瓣置入术（TAVI）（I C）；

·             对于血流动力学不稳定、存在手术高风险的患者，或对有症状的重度 AS、需要紧急非心脏手术的患者，作为 SAVR 或 TAVI 的一种过渡，可以考虑球囊瓣膜成形术（IIb C）。

（3）无症状的严重主动脉瓣狭窄患者 (仅指符合瓣膜置换手术的患者)

·             无症状但 LVEF＜50% 的重度 AS 患者（I C）；

·             重度、无症状 AS 患者，运动试验异常（运动早期出现与 AS 相关的症状）是 SAVR 手术的适应证（I C）；

·             重度、无症状 AS 患者，运动试验异常（呈现血压下降、低于基线水平），应当考虑 SAVR（IIa C）；

·             无症状患者，EF 正常且不存在上述运动试验异常，如果外科手术风险较低，存在以下一项或多项情况者，应当考虑 SAVR（IIa C）：① 非常严重的 AS，定义为峰值跨瓣速率 > 5.5 m/s；② 重度瓣膜钙化，及峰值跨瓣速率进展的速度 ≥ 0.3 m/s/ 年；③ 经过反复测定显著升高的 BNP 水平（3 倍年龄和性别校正的正常范围）并排除其他原因；④ 严重的肺动脉高压 （通过侵入性测量证实静息状态下肺动脉压力＞60 mmHg）并除外其他因素。

个人浅见