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[其他] 【全科医生课堂】第 158节 糖皮质激素——天使亦魔鬼

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发表于 2017-9-25 20:46 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【前言】糖皮质激素(Glucocorticoid),又名"肾上腺皮质激素",是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素,也可由化学方法人工合成。因为由肾上腺皮质分泌,且调节糖的代谢而得名。具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用,还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。糖皮质激素是一把双刃剑!故有“天使亦魔鬼”之称。扬长避短,正确使用是关键!


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发表于 2017-9-25 20:49 | 显示全部楼层
一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则
  糖皮质激素在临床广泛使用,主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制,其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面:一是治疗适应证掌握是否准确;二是品种及给药方案选用是否正确、合理。
  (一)严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。
  糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物,但是,临床应用的随意性较大,未严格按照适应证给药的情况较为普遍,如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素,特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用,但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、1型糖尿病、寻常型银屑病等。
  (二)合理制订糖皮质激素治疗方案。
  糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订,治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径,皆为全身用药即口服或静脉给药。
  1.品种选择:各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,因此各有不同的临床适应证,应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。
  2.给药剂量:生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用,应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量(以**为例)可分为以下几种情况:(1)长期服用维持剂量:2.5~15.0 mg/d;(2)小剂量:<0.5mg?kg-1?d-1;(3)中等剂量:0.5~1.0 mg?kg-1?d-1;(4)大剂量:大于1.0 mg?kg-1?d-1;(5)冲击剂量:(以甲泼尼龙为例)7.5~30.0 mg?kg-1?d-1。
  3.疗程:不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况:
  (1)冲击治疗:疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救,如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施,可迅速停药,若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
  (2)短程治疗:疗程小于1个月,包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病,如结核性脑膜炎胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施,停药时需逐渐减量至停药。
  (3)中程治疗:疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量,停药时需要逐渐递减。
  (4)长程治疗:疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药,停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
  (5)终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症,并于各种应**况下适当增加剂量。
  4.给药途径:包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药,以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。
  (三)重视疾病的综合治疗。
  在许多情况下,糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分,应结合病人实际情况,联合应用其他治疗手段,如严重感染病人,在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下,为缓解症状,确实需要的可使用糖皮质激素。
  (四)监测糖皮质激素的不良反应。
  糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关,在使用中应密切监测不良反应,如感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松股骨头坏死等,小儿应监测生长和发育情况。
  (五)注意停药反应和反跳现象。
  糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理,要注意可能出现的以下现象:
  1.停药反应:长期中或大剂量使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状,轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等,危重者甚至发生肾上腺皮质危象,需及时抢救。
  2.反跳现象:在长期使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可使原发病复发或加重,应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量,稳定后再慢慢减量。
  二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则
  (一)儿童糖皮质激素的应用。
  儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重(体表面积更佳)、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应,以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。
  (二)妊娠期妇女糖皮质激素的应用。
  大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用,例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗,严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。
  (三)哺乳期妇女糖皮质激素的应用。
  哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳,以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。
——选自《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫计委办公厅 2011年2月 日印发
发表于 2017-9-25 20:49 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2017-9-25 20:51 编辑

三、全盘点:临床上哪些疾病要用糖皮质激素?(转帖)
作者:佚名 来源:医学之声整理
临床各科那些使用糖皮质激素的疾病:
1. 用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗;肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救;重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品(如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素等)药物过敏的治疗等。大、小剂量**抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况,诊断和病因鉴别诊断库欣综合征(皮质醇增多症)。
2.此类疾病种类繁多,达200余种,多与自身免疫有关,尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与,常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。
3.主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。
4.多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗,主要为两种情况:一是治疗自身免疫病,如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用,将其作为联合化疗方案的组分之一,用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病淋巴瘤多发性骨髓瘤等的治疗。
5.主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。
6. 严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎,若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等,在有效抗感染的同时,可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤;严重病毒性疾病如急性重型肝炎等,也可用糖皮质激素辅助治疗。
7. 可用于治疗各种原因所致的休克,但须结合病因治疗和抗休克治疗;急性肺损伤,急性脑水肿等。
8. 用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗;异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。
9. 过敏性疾病种类众多,涉及多个专科,许多疾病如严重的荨麻疹等,需要糖皮质激素类药物治疗。
10.如急性视神经病变(视神经炎、缺血性视神经病变)、急性脊髓损伤,急性脑损伤等。
11.如肌腱末端病、腱鞘炎等。
12.应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生,如组织粘连、瘢痕挛缩等。
发表于 2017-9-25 20:53 | 显示全部楼层
四、激素这把双刃剑,如何扬长避短?

作者:山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华 来源:医学界内分泌频道 日期:2017-07-27

糖皮质激素是一把双刃剑!

糖皮质激素是人体极其重要、不可缺少的生理激素,它的作用非常广泛:

1. 在生理剂量下,对糖、蛋白质、脂肪、钠、钾、水等物质代谢具有重要的调节作用;
2. 在药理剂量下,可以起到抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用,因此,常被临床用来治疗多种炎症性疾病和自身免疫性疾病。

然而,为了起到抗炎及免疫抑制作用,临床糖皮质激素的用量往往超过生理剂量,这就势必会影响体内的物质代谢过程,导致各种各样的副作用——

脂肪堆积在颜面和腹部、皮肤变薄、骨质疏松股骨头坏死青光眼、高血糖、高血脂、消化道损伤及出血、儿童生长发育障碍等等。

此外,糖皮质激素还对神经系统有影响,用药后可能会引起病人过度亢奋,甚至导致精神失常。还有,由于激素抑制自身免疫,造成患者免疫低下,容易继发感染或使原本存在的感染加重扩散。

尽管有关激素的***很多,但我们同时必须承认此类药物作用广泛、疗效非凡:消炎、抑制自身免疫、退热、止疼、抗休克都不在话下。即使在其它药物都无能为力的时候,它却可以大显身手,也正是因为如此,我们会用它来治疗许多危重病症和“疑难杂症”——

诸如自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮等),由于自身免疫系统敌我不分,大肆对自身器官进行破坏,而糖皮质激素可以很好地抑制这种异常的免疫反应,因此往往是这类疾病的首选药物。又比如支气管哮喘,是由于气道炎症造成的,但这种炎症不是感染造成的,属于非特异性炎症,这种情况糖皮质激素也可以很好地发挥抗炎作用,有效控制哮喘发作。

注意“停药反应”和“反跳现象”!

除了前面提到的副作用,使用糖皮质激素往往还要面临一个激素减停的问题,如果处理不当,可能会导致以下不良反应:

1. 停药反应:长期中到大剂量使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状,轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等,危重者甚至发生肾上腺皮质危象,需及时抢救。

2. 反跳现象:在长期使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可使原发病复发或加重,应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量,稳定后再慢慢减量。

平常老百姓所说的“激素会产生依赖”,实际指的就是这个问题,但这种说法并不科学:我们知道,体内的各种激素在下丘脑及垂体的调节作用下维持在相对稳定的水平。

如果服用了外源性的激素,体内的激素水平就会升高,调节中枢感知到这种情况后,就会发出指令,减少体内自身激素的分泌以维持平衡。此时如果突然撤掉服用的激素,调节中枢一时反应不过来,就会导致内源性激素分泌不足,出现停药症状,但这与***上瘾完全不是一回事。

扬长避短,正确使用是关键!

那么,面对功过参半的糖皮质激素,我们如何正确对待呢?

简单地说,就是该用的一定要用,不该用的不能滥用。不能因为激素有副作用就“谈虎色变”、因噎废食,那样的话,疾病得不到有效控制,后果较之激素的副作用只会更加严重。

关键是要严格掌握激素治疗的适应证,不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。事实上,只要合理使用、注意防范,激素的副作用在一定程度上是可控的。

比如把激素用量维持在有效的最小剂量、能局部用药(比如吸入)就不全身用药等等。此外还可以针对激素副作用采取一些预防措施,例如在用药期间可以适当补钙、补钾、补维生素D,使用一些保护胃粘膜的药物,并定期复查。

至于停药的问题就更好解决了,只需要在医生的指导下缓慢减量,给身体一个适应的过程就行了。

糖皮质激素的适应症有哪些?

1. 各种风湿性及自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、系统性血管炎、原发性肾病综合征、肾小球肾炎、特发性血小板减少性紫癜等;

2. 某些过敏性疾病,如过敏性哮喘、过敏性皮炎等;

3. 某些内分泌腺功能减退的疾病,如肾上腺皮质功能减退、肾上腺危象、垂体前叶功能低下等内分泌疾病

4. 器官移植术后的免疫抑制治疗;

5. 过敏性(或中毒性)休克。

糖皮质激素的禁忌症有哪些?

有下列情况者糖皮质激素原则上应禁用,如严重精神病史、癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、创伤修复期、严重高血压、严重糖尿病、未能控制的(真菌)感染、活动性肺结核、严重骨质疏松、孕期及产褥期、寻常型银屑病等。
发表于 2017-9-25 20:54 | 显示全部楼层

五、用法和用量 不良反应 注意事项 剂量换算
来源:360百科
(一)用法和用量

1、 大剂量突击疗法,用于急症。如严重感染休克

2、 一般剂量长期疗法,用于自身免疫性、过敏性病

3、 小剂量替代疗法。

4、 隔日疗法。
(二)不良反应

1、 长期大量应用引起的不良反应。

1) 皮质功能亢进综合征。满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等。为GCS使代谢紊乱所致。

2) 诱发或加重感染。主要原因为激素降低机体对病原微生物的抵抗力。

3) 诱发或加重溃疡病。

4) 诱发高血压和动脉硬化

5) 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓。

6)诱发精神病和癫痫

7)抑制儿童生长发育。

8)其他:负氮平衡,食欲增加,低血钙,高血糖倾向,消化性溃烂,欣快。

9)股骨头坏死(在非典治疗中,北京登记在案的有300名患者,因在非典治疗中大量使用糖皮质激素而从此丧失

劳动能力)。

2、 停药反应

1) 肾上腺皮质萎缩或功能不全。长期用药者减量过快或突然停药,可引起肾上腺皮质功能不全。

当久用GCS后,可致皮质萎缩。突然停药后,如遇到应激状态,可因体内缺乏GCS而引发肾上腺危象发生。

2) 反跳现象与停药症状。
(三)注意事项

1、面红症状不要用冷敷。中医角度面红是一种郁热,过度的寒凉往往会使郁热冰伏不能透发,在治疗上就会使病程延长红脸更不容易消退,并经常反复。

2、注意忌口。皮肤炎症往往会因某些食物而加重,辛辣食品、海鲜、鱼、虾蟹牛羊肉甚至韭菜茴香均在忌口之内。

3、保持良好的心态和情绪稳定,防止因情绪导致郁热增多,透发困难。

4、做好防晒措施,防止冷热大幅度变化。
(四)剂量换算(mg)

可的松25=氢化可的松20=强的松5=强的松龙5=甲强龙4=甲基**4=对氟米松2=氟**龙1.5=曲安西龙4=倍他米松0.8=**0.75=氯地米松0.5
发表于 2017-9-25 20:56 | 显示全部楼层
上期链接:【全科医生课堂】第157节【检验临床面对面】性激素六项的正常值和临床意义
https://bbs.iiyi.com/thread-3411881-1.html
下期预告:第159节 如何识别各类癌前皮疹?
敬请关注!
发表于 2017-9-26 04:23 | 显示全部楼层
很不错的。。。,。。。。

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