【全科医生课堂】第152节【检验临床面对面】如何评价结核病的相关实验室检查？

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【前言】结核病是我国重点防控的重大传染病之一。近年来，发病有上升趋势，但结核病可防可治。普通结核病患者需要坚持每天服药6至8个月，不能间断，绝大多数都能治愈。目前，结核病防止工作还面临着耐多药、广泛耐药难治结核病例和艾滋病/结核病双重感染病例持续增多的巨大挑战。结核病疫情防控形势依然比较严峻。与此同时，随着分子生物学技术的发展， 结核病的免疫学及细菌学诊断技术都有了突飞猛进的发展。目前以用于肺结核检查方法包括涂片抗酸染色、MTB培养、结核病的分子诊断技术、血清抗体检测、结合菌素实验，这些方法具有各自的优点，但都具有一定方法局限性。结核感染T细胞检测技术【T细胞斑点试验(T-SPOT),又叫作结核感染干扰素释放试验(Interferon Gamma Release Assays,IGRAs)】是结核病诊断的新技术。为结核病的诊断打开了一个新窗口。
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结核病的检查项目有哪些？
检查项目：除血常规、血沉、X光外，涂片、免疫学检查、其它检查等。
　　1.X线检查
　　不但可早期发现结核，而且可对病灶的部位、范围、性质、发展情况和效果作出诊断。
　　2.涂片检测
　　将患者的痰或是其他部位的体液制成涂片在镜下检测患者的阴、阳性。
　　3.结核菌素试验
　　(1)阳性 表示结核感染，但并不一定患病。稀释度一作皮试呈阳性者，常提示体内有活动性结核灶。
　　(2)阴性 提示没有结核菌感染。但仍要排除下列情况。①结核菌感染后，需4～8周变态反应才能充分建立;所以在变态反应前期，结素试验可为阴性。②应用糖皮质激素等免疫抑制剂者营养不良以及麻疹、百日咳患者，结素反应可暂时消失。③严重结核病和各种危重患者对结素无反应。④其他：如淋巴免疫系统缺陷(白血病、结节病)患者和老年人的结素反应也常为阴性。      4.免疫学检查：
    （1）常用的有结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验，该试验阳性是感染过结核菌的证据之一。　　
    （2）血中、痰中结核抗体检测阳性也有助于诊断。　　
    （3）严重肺结核患者可出现内分泌检查异常　　
    （4）BACTEC法测结核分枝杆菌的代谢物，一般两周可分离出分枝杆菌，但菌量多少能影响阳性结果出现的天数。　　
    （5）聚合酶链反应（PCR），特异性较差，优点是敏感性可达98%～100%。
     5.其他检查　　
   （1）纤维支气管镜检查：可以直接观察或间接判断支气管、肺内病变，并且有活组织检查、灌洗、录像、拍摄气管内照片等功能，对于诊断和鉴别诊断特别有用。　　
   （2）胸腔镜和纵隔镜检查：均可用于观察胸腔、纵隔内肿大淋巴结，并可取出活组织检查以利诊断和鉴别诊断。　　
   （3）超声波检查：主要用于胸腔积液的诊断和鉴别诊断。　

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T-SPOT TB检测及其意义
下文引用一篇文献就近年来该法的研究及应用作如下综述：
        1.T-spot.TB检测的原理及发展
        克隆的MTB基因组与BCG以及非MTB基因组的对比结果显示，M T B所特有的片段即缺失区域（R D）仅在极少数的非M T B内发现，其表达的蛋白为M T B所特有，且未发现存在于B C G中，因此，接种BCG后不会发生免疫交叉反应；另外，研究表明[3]，近期暴露的抗原再次侵袭效应T细胞后，会释放γ干扰素，故对某一抗原的效应T细胞进行体外检测，可有效判断体内近期抗原暴露状态。用来检测抗原特异性T细胞的技术——“酶联免疫斑点技术（E L I S P O T技术）能够检测出1/100000至1/50000的外周血单核细胞（P B M C s）中经抗原**后释放细胞因子的细胞，目前已成为最敏感的检测方法之一[4]。随着基因分子生物学及免疫学的发展，应用E L I S P O T技术进行的T-s p o t.TB检测应运而生。机体受到MTB感染后，引发固有免疫和获得性免疫，由于机体内长期存在特异性的中央型以及效应型记忆细胞，当抗原再次**机体时，这些记忆细胞可迅速活化增殖，并释放γ干扰素[5]。因此，T-s p o t.T B检测是通过E L I S P OT技术对经结核RD1区编码抗原ES AT-6以及C F P-10肽段库**后释放γ干扰素进行检测的方法[6]。该法于2004年在欧洲、英国上市，加拿大于2005年批准使用，而2008年美国FDA的审批完成。
        2.T-spot.TB的临床意义
        2.1 外周血中T-spot.TB检测在活动性结核病中的诊断意义
        2.1.1 敏感性高于结核菌素试验：P a i等对13项研究进行了m e t a分析，726例患者中绝大部分为M T B培养阳性，结果T-s p o t.T B检测的综合敏感性达90%。L a l v a n i等首先将痰培养M T B阳性的结核病患者47例分别进行T-s p o t.T B检测，结果T-s p o t.T B阳性者45例，阳性率高达96%，接着将其中26例患者进行T-s p o t.T B和结核菌素试验，结果T-s p o t.T B阳性率显著高于结核菌素试验（92% v s.69%）。说明T-s p o t.T B检测对活动性结核病灵敏度高于结核菌素试验。
        2.1.2 对免疫抑制人群结核病诊断的意义：T-sp o t.T B检测在免疫力低下的结核病患者中依然显示较高的敏感性。C h a p m a n等[9]对HIV阳性的结核病患者39例进行T-spot.TB检测，结果敏感性为90%，显著高于结核菌素试验（72%）。Richeldi等[10]对免疫功能低下的肝移植患者、H I V感染者以及恶性血液病患者的研究，以及C h u n g等对血液透析患者的相关研究，均得出同样的结论，即T-s p o t.T B检测具有较高的敏感性，且高于结核菌素试验，可更准确地检测潜伏期结核菌感染。P i a n a等将与痰培养M T B阳性患者接触过的免疫抑制患者129例进行T-spot.TB检测以及结核菌素试验，结果T-spot.TB阳性率为44.2%，显著高于结核菌素试验（17.4%）；进一步统计分析结果显示，T-s p o t.T B阳性率在外周血白细胞计数正常与减少或增多的患者中无显著差异（44.6% vs. 44.3%），而结核菌素试验阳性率在以上2种情况下差异明显（25.9% vs. 14.5%）。说明T-spot.TB检测在免疫抑制患者结核感染的诊断中，仍具有较高的敏感性，且优于结核菌素试验。
        2.1.3 在肺外结核诊断中的意义：由于肺外结核病变部位多变，症状不典型，相对于肺结核诊断难度更大，而T-s p o t.T B检测对肺外结核具有较高的敏感性。Kim等对疑似肺外结核的患者72例进行前瞻性研究，结果T-spot.TB检测对活动性肺外结核的敏感性为94%，显著高于结核菌素试验（47%）；其中47%的患者伴有免疫抑制疾病，这也可能是结核菌素试验阳性率较低的原因之一。Liao等、Ferrara等及Le e等[16] 的研究结果均显示T-sp o t.TB检测具有较高的敏感性及特异性。
        2.2 浆膜腔积液/脑脊液中T-spot.TB检测在结核性浆膜炎/结核性脑膜炎中的诊断意义
        2.2.1 浆膜腔积液T-s p o t.TB检测在结核性浆膜炎诊断中的意义：目前，对于结核性浆膜炎反应机制的报道主要集中在结核性胸膜炎。结核性胸膜炎主要是由于M T B及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔，引发炎症反应，而胸膜间皮细胞的作用不容忽视。Wilkinson等对确诊为结核性胸膜炎的8例患者（1例合并结核性腹膜炎）胸腹水中单个核细胞，以及外周血中单核细胞进行T-spot.TB检测，结果2者均为阳性；所检测到的释放γ干扰素的特异性T细胞数量较多，为外周血的15倍。本研究于2005年最先在英国进行，之后在结核低流行国家，此类研究得以延续进行。如L o s i等，张丽帆等、L e e等的研究结果与之前均相似，证明了对胸腹水进行T-s p o t.T B检测可较好地诊断结核性胸膜炎。
        2.2.2 脑脊液T-s p o t.TB检测在结核性脑膜炎中的诊断意义：Kim等于2007年在韩国率先对结核性脑膜炎患者的脑脊液及外周血进行T-s p o t.T B检测，以明确其敏感性及特异性，结果脑脊液的敏感性及特异性均为75%，而外周血分别为91%、63%。之后，张丽帆等均进行了相关研究，结果显示外周血T-s p o t.T B检测较脑脊液的敏感性更高。
        2.3 T-spot.TB检测对于结核病患者的预测及疗效评估K a n g等对144例疑似肺结核患者进行了一项前瞻性研究，最终67例确诊活动性肺结核，T-s p o t.T B检测的敏感性及特异性分别为92%、47%，阳性及阴性预测值分别为60%、87%，结核菌素试验的敏感性及特异性分别为68%、51%，阳性及阴性预测值分别为55%、64%。本研究结果表明，T-spot.TB检测的敏感性显著高于结核菌素试验；其阳性预测值并不高，在一定程度上限制了其在结核病患者预测诊断中的应用，但其阴性预测值较高，可用于辅助排除活动性结核病的诊断。
Kobashi等对40例活动性结核病患者治疗前后分别进行T-spot.T B检测，结果显示，治疗前阳性率为90%，治疗6、9、12个月后阳性率分别下降至63%、58%、55%，与临床疗效相一致，说明T-s p o t.T B检测可应用于结核病患者的疗效评估。张丽帆等研究发现，脑脊液T-spot.TB检测可更为灵敏地评估结核性脑膜炎患者的临床疗效。
        2.4 T-spot.TB检测在活动性结核与潜伏性结核感染鉴别诊断中的意义Janssens等将T-spot.TB检测阳性的无症状结核接触患者定义为潜伏结核患者，再对活动性肺结核患者进行T-s p o t.T B检测。结果显示，活动性肺结核患者T-s p o t.T B检测阳性率显著高于潜伏结核患者；其工作特征曲线分析以49.5S F C为分界值对活动性结核与潜伏性结核进行鉴别，得出敏感性、特异性分别为83%、74%，但2者有较多交叉。Ch e e等同样对活动性结核及结核接触者进行了T-sp o t.TB检测，结果前者在E S A T-6肽段库中的斑点形成细胞数显著大于后者，而在CFP-10肽段库中亦有显著差异，但2者仍重叠广泛。因此，T-s p o t.TB检测的斑点形成细胞数与结核活动程度存在一定的正相关趋势，但并不精确。另外，某一抗原特异性的效应T细胞存在向病变部位聚集的特性，基于此，浆膜腔积液/脑脊液中T-spot.TB检测较外周血更能准确地反应是否有结核菌感染以及感染的程度，若2者连用，可增加活动性结核与潜伏性结核鉴别诊断的敏感性。
        3. T-spot.TB检测的临床研究及应用展望
        T-s p o t.T B检测的优点包括如下几个方面：① 敏感性、特异性高：可从600 000个分泌γ干扰素的细胞中检测出1个细胞，敏感性较高，且只有M T B以及极少数非M T B会发生阳性反应，可与B C G接种后出现的阳性反应相鉴别，具有很高的特异性；② 临床应用广泛：可应用于活动性肺结核、潜伏性结核、免疫抑制患者合并结核以及肺外结核的诊断；③ 检测所需时间短：可应用于早期诊断结核感染，速度较快；④ 可评估疗效：效应T细胞随MTB的清除而消失，因此通过T-spot.TB检测效应T细胞的状态而评估临床疗效。
        T-s p o t.TB检测亦存在一些缺点以及亟待解决的问题，如检测步骤复杂、对操作人员的技术及实验室条件要求相当高、仪器及试剂的价格高昂等，这使得T-s p o t.T B检测仅在一些发达国家及医疗、生活水平相对较高的国家开展，许多低收入的结核流行国家却无法普及。因此，对于该方法的研究正在普遍而迅速地开展，这需要经历大量、客观、长期的临床试验及动物实验，以获得更加明确的临床指导作用。
来源：好大夫在线
转摘自王晋平《结核病诊断与最新进展》一文；资料选自《医药前沿》2012年第6期  作者：徐一辛

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临床问题选答：
1.用T-SPOT筛查结核，适合哪些人群？

T-SPOT方法不适用于对普通人群结核病的筛检；仅适合于对高危人群的筛检和对疑似结核的辅助诊断：

文献表明，T-SPOT 法在普通人群、高危人群和疑似人群中的阳性率分别为23.03%、31.07%和 67.75%，但是其中真正有结核感染比率分别为1.87%、34.85%和43.60%。

那么普通人群、高危人群和疑似人群是如何区分的？

文献中介绍：

普通人群包括参加健康体检的全部15岁及以上、无X线检查禁忌且愿意接受X线检查的常住居民；

高危人群包括与肺结核病人密切接触史(尤其是与痰菌阳性肺结核者的接触)、流动人口、老年人、糖尿病和艾滋病患者、使用免疫抑制剂的患者；

疑似人群包括出现咳嗽咳痰两周以上或痰中带血,其他典型症状包括午后低热、夜 间盗汗、疲乏无力、体重减轻、原因不明的闭经等。

2.T-SPOT阳性了，是否要立即干预？

当我们通过接触史、T-SPOT等检测手段怀疑结核潜伏期患者，是否需要立即行预防性抗结核治疗（LTBI）？

WHO 的建议解答了这一疑惑：

（1）在人类免疫缺陷病毒( HIV) 感染人群、与肺结核患者密切接触的成人和儿童、开始接受抗肿瘤坏死因子( TNF) 治疗的患者、接受透析治疗的患者、准备接受器官或血液移植的患者以及硅肺患者中开展 LTBI的系统检测和治疗；

（2）对于羁押人员、医务人员、来自结核病高负担国家的**、无家可归者以及***人员等结核高风险人群，可以有条件地开展LTBI的系统检测和治疗；

（3）对于糖尿病人、酒精依赖者、吸烟成瘾者和低体重者；如果他们不属于以上两种情况，并不建议常规开展 LTBI 的系统检测。
作者：兰蕙 来源：医学界呼吸频道  选自《5个问题，带你看懂T-SPOT的方方面面》其中两个问题。

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医学科普
肺结核病诊断程序
1.可疑肺结核的筛选：对怀疑结核病**或是体检发现肺部阴影者都应该进行PPD试验、痰抗酸菌染色和胸透或胸部X线拍片或CT等检查，以排除肺结核的可能性。大多数肺结核病人是用此方法检查出来的。
2.诊断肺结核：痰中找到结核菌是诊断肺结核的“金”标准，但对于无痰病人则是一个困难。凡对有出现胸部X线拍片或CT异常阴影者，必须进行全面和系统检查，确定病变性质。如有结核病中毒症状、PPD试验强阳性、结核抗体阳性、血沉，结合胸片病变所在部位，可以作为初步诊断肺结核的指标，对一时难以诊断肺结核者，可进行两周的短期观察，肺结核无明显变化，而炎症则变化大。但必须进一步鉴别诊断，排除其他肺部疾病，以免误诊或漏诊。
3.判断肺结核的活动性：诊断肺结核后，要必须判断是否活动性肺结核，无活动性病变者既往没有治疗过可预防投药，已经治疗过无须治疗，有活动性病变者必须接受治疗。判断活动性肺结核的标准：有结核病中毒症状，胸片表现为活动性病灶（浸润形阴影，或空洞阴影，或出现播散病灶），痰抗酸菌可以阳性。判断稳定性肺结核病的标准：无结核病中毒症状，胸片表现为稳定病灶（结节、或钙化，或纤维化），痰抗酸菌阴性。
4.判断肺结核排菌情况：活动性肺结核不一定全都排菌，明确排菌性肺结核是确定传染源的唯一方法。对于排菌性肺结核病人生活与工作上应给予特殊照顾，要注意隔离或消毒，让病人养成咳嗽或打喷嚏时用手帕捂嘴习惯，痰液必须吐到具有消毒液的容器内。对于排菌的重症病人应住院治疗观察。对于在公共场所就业的职工或学生，应立即停止工作就医治疗，以免造成广泛的传播。

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上期链接：【全科医生课堂】第151节【检验临床面对面】单一碱性磷酸酶升高，如何考虑？
https://bbs.iiyi.com/thread-3408803-1.html
下期预告：第153节【检验临床面对面】肿瘤标志物检测与临床意义
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邵**o

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