社区医院病例回顾（52）吸入柴油后咳嗽、咳痰、喘息

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吸入柴油后咳嗽、咳痰、喘息1例

【一般情况】性别：男  年龄：47  职业：城镇居民
【主诉】反复咳嗽、咳痰伴喘息1年余，加重4天
【现病史】患者于1年前干活时不慎吸入少量柴油后出现咳嗽，咳痰，曾就诊于本地医科大学附属医院，以及外地军医大学附属医院，检查后诊断为“支气管哮喘”，给予相关治疗好转。此后持续咳嗽，咳少量白痰，并伴有喘息，时重时轻。于4天前，患者无明显诱因出现咳嗽咳痰加重，伴有喘息，以夜间重，咳嗽为黄色痰，偶有少量黑色，不易咳出，无胸痛，无咯血及脓臭痰。自行于家服头孢类药物及止咳灵未见明显缓解，为求进一步治疗来我院，病来无发热，头痛头晕，偶有胸闷气短，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无意识障碍，无抽搐及二便失禁，无肢体运动障碍，饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。
【既往史】否认高血压、糖尿病病史，无过敏史，无输血史。
【个人史】不吸烟，不饮酒，否认传染病接触史。
  
【查体】T36℃，P103次/分，BP110/80mmhg，R24次/分
意识清楚，体型偏瘦，喘息貌，自主**，步入病房。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，咽部略充血。气管居中，颈静脉无怒张。眼球活动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清，呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律103次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，剑突下无压痛无反跳痛。无胃肠型及蠕动波，无肌紧张。各关节活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧Babinski征阴性。

【辅助检查】
心电图:窦性心律，心动过速。
胸部CT：双肺间质性改变，双肺支气管扩张，双肺胸膜增厚。
腹部B超：胆囊息肉多发，前列腺增大，肝脾胰腺双肾膀胱双侧输尿管未见明显异常。
化验：肝功、肾功、血糖、尿常规、血离子、血脂在正常范围内。
血常规：WBC6.4*109/L，RBC5.53*1012/L，HB159g/L，嗜酸性粒细胞比18.91%，嗜酸性粒细胞1.2。

【初步诊断】
1.支气管哮喘
2.双肺间质性肺炎
3.双肺支气管扩张
4.窦性心律失常 心动过速
5.胆囊多发息肉
6.前列腺增大

【诊疗过程】
详见2楼检查结果

【讨论】
1.您支持支气管哮喘的诊断？哮喘与吸入柴油有关系吗？
2.间质性肺损害，支气管扩张，胸膜增厚怎样理解？

x****n

社区医院病例回顾（52）吸入柴油后咳嗽、咳痰、喘息

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a****生

根据楼主提供的信息，试着回答讨论问题：
1.您支持支气管哮喘的诊断？哮喘与吸入柴油有关系吗？
支气管哮喘的病因大致可分为遗传因素和环境因素两大类。本例症状的发生明显与吸入柴油有关，是一个环境因素中的诱发因素，而且有三级医院检查作为佐证，临床支持诊断为支气管哮喘。
2.间质性肺损害，支气管扩张，胸膜增厚怎样理解？
鉴于哮喘发作仅1年余。但临床辅助检查却发现间质性肺损害，支气管扩张和胸膜增厚，临床上难以解释临床现象。笔者认为本例可能是1例隐匿发作的支气管扩张合并支气管哮喘的患者。由于叠加的哮喘发作，身体免疫力下降，继发呼吸道感染，反复肺部感染，有时也波及胸膜产生炎症粘连，因此X线片上见有胸膜改变的不少。至于间质性肺损害可能也与反复肺部感染有关。
个人浅见。

w****0

1.您支持支气管哮喘的诊断？哮喘与吸入柴油有关系吗？
患者1年前诊断支气管哮喘是存在疑问的，具体分析如下：
患者于1年前干活时不慎吸入少量柴油后出现咳嗽，咳痰，当时患者存在误吸后出现咳嗽咳痰，在多家医院就诊考虑为“支气管哮喘”。当时是否考虑外源性类脂性肺炎。不知当时是否进行纤支镜及灌洗液的检查。
外源性类脂性肺炎属于吸入性肺炎，由于其临床症状及影像学表现易于肺炎、肿瘤、 结核、 囊 性纤维化等肺部疾病相混淆，容易误诊。柴油为惰性物质吸入肺内后不能水解，部分乳化被吞噬细胞吞噬，部分残留引起肺局部纤维化。柴油吸入后破坏支气管黏膜纤毛清除能力、气道防御下降导致感染，另一方面破坏肺表面活性物质使肺部血管通透性增高，充血、水肿、出血坏死，造成化学性肺损伤。表现为咳嗽、咳痰、气促、发热、咯血、胸痛、进行性加重的呼吸困难等类似于肺炎表现但通常抗感染效果不佳，病情迁延者则出现消耗性症状，如体重下降、乏力、低蛋白血症、贫血。常见的肺外症状有呕吐、腹痛、吞咽困难、眩晕、晕厥等。CT表现呈非特异性，常见的 有实变、磨玻璃影、铺路石征、小叶间隔的增厚、结节及肿块影。 还有一些少见的包括肺大疱、纵隔气肿、气胸及胸腔积液、支气管扩张等，典型表现因脂肪衰减而出现的“低密度”不均匀实变。灌洗液或活检中找到含有脂质的肺泡巨噬细胞，特别是找到细胞外的油滴、脂质肉芽肿可以确诊。
患者哮喘和柴油的吸入应该是有关系的，据一些报道，柴油颗粒可增加肿瘤坏死因子、白介素6、Y干扰素的释放，

2.间质性肺损害，支气管扩张，胸膜增厚怎样理解？
通过以上外源性类脂性肺炎相关知识了解，考虑间质性肺损害、支气管扩张、胸膜增厚为外源性类脂性肺炎继发性表现

个人浅见

w****0

老师太客气了，我也是一知半解

a****g

支持支气管哮喘的诊断，其与吸入柴油相关。间质性肺损害、胸膜肥厚为柴油化学损害后并引起肺部的免疫损伤所致。支扩一是原病史有此病，另有可能与上述柴油损害有关。

q****g

支持支气管哮喘的诊断，其与吸入柴油相关。间质性肺损害、胸膜肥厚为柴油化学损害后并引起肺部的免疫损伤所致。支扩一是原病史有此病，另有可能与上述柴油损害有关。

w****0

请问一下老师，患者是否存在长期开车或者接触柴油的情况

x****n

ww2sxy520 发表于 2017-8-25 18:47
请问一下老师，患者是否存在长期开车或者接触柴油的情况

这个患者不开车，日常不接触汽油柴油之类，吸入柴油是偶然原因！

w****0

感谢老师回复
这几天查阅了一些资料，国内一些文献报道对于外源性类脂性肺炎的病例治疗出院后进行的随访过程中未见明显特殊不适，对于患者远期是否存在病情进一步进展无明确报道
如果这个患者前往上级医院就诊后诊疗情况有新的进展，请老师记得通知我一下，也有一个学习进步的机会
感谢老师

x****n

ww2sxy520 发表于 2017-8-30 18:48
感谢老师回复
这几天查阅了一些资料，国内一些文献报道对于外源性类脂性肺炎的病例治疗出院后进行的随访过 ...

好哒，我跟患者面谈了，他会去的！