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[用药经验] 《伤寒论用药全解》文字试读版二

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发表于 2017-7-16 15:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 仲景佳钰 于 2017-7-16 16:06 编辑

           《伤寒论用药全解》文字试读版二
                     徐风瑞中医决战思维

今天学习桂枝的主要内容有:
1.桂枝在伤寒论的应用以及品种
2.桂枝的核心作用
3.桂枝的内证观察
4.关于桂枝的误解和禁忌
5.桂枝的理解方式与肉桂的理解方式

    关于桂枝有很多以前习以为常的,而实际被掩盖的问题,最近几十年逐渐显露出来,《伤寒论》里的桂枝到底是什么东西?
在古至今很长一段时间,可以说从宋朝以后,这个问题从来都不是问题,对于桂枝,有的医家要求去皮,有的医家要求不去皮,但他们都认为桂枝就是桂树的细小枝梢。但随着时代的进步,很多文献研究人员逐渐发现了问题,原来桂枝是在宋朝林亿、高保衡等人校订《伤寒论》之后才出现的一个名词,在他们之前根本就没有桂枝这味药物,这两个字是凭空产生的,我们后世所有人都是直接望文生义,看到桂枝就想当然的理解为桂树的细枝条,也就出现了理解上的一些问题。
    首先我们要明白《伤寒论》里的桂枝应该是什么东西?这一点在最近的文献研究已经比较清楚的说明白了,这个桂枝在《医心方》这类著作里,还有更早的医学著作里,还有曾经在日本出土的在唐朝时给日本的一些礼物,当时有一盒礼物上面写着“桂”,打开以后看到的是肉桂的桂皮,这一点有很多学者都进行了考证。
   在《伤寒论》之前没有“桂枝”这个词语,使用的是哪个词呢?使用的是“桂”,“桂心”这样的词语,就是没有“桂枝”。这算是一个千古谜团,在以前的中医脑子里没有这样一个概念,现在的中医还是要好好的考察一下,经过文献的考察我们可以比较明确的说,《伤寒论》文本在宋朝以前和之后发生了一个重要的变化,有很多重要的词语都被改换掉了。
    比如桂枝,其实他的原文应该是“桂”或者“桂心”,在《神农本草经》里也没有桂枝,在同时代的书籍里也没有桂枝,后来到唐朝也没有出现桂枝这两个字,所以这个桂枝应该是肉桂。
    把他理解成肉桂之后,我们也就能理解另外一个问题,就是桂枝为何要去皮而取心,叫桂心,实际上去的是它的粗皮。
    如果去药材市场你会发现那里有很多很大块的很厚的肉桂,表面有一层粗糙的皮,有一些已经把他的皮刮掉了,露出来的是紫红色的内面,这个紫红色的就叫桂心,也就是真正的桂枝。
    说这些问题是提出我们还是要多知道一些文献研究方面的进展,而不是说用桂枝代替肉桂就是错误的,从几千年的临床实际来看,用桂树的细枝条来代替肉桂是行得通的,为什么呢?
    因为桂枝这味药本身就是一种红色的枝条,味道辛温,并且还有点微辣,有点甜,因为有甜的味道而走太阴经,因为是红色,有点微辣,所以可以温暖肝木,温暖厥阴,温升开散,因为是枝条所以可以走经络,血管,当然也可以调达阳气。
    桂枝汤本身是涉足了三个界面,一是涉足了太阴的界面,白芍,甘草,生姜,红枣;二是涉足了足厥阴肝经的界面,比如芍药,无论是赤芍还是白芍,桂枝也涉及了厥阴的界面,三是涉及了太阳层面,就是桂枝温通体表的血脉,当然也就温散了人体的风寒,所以一个桂枝汤跨了太阴厥阴太阳三个问题。桂枝汤从太阴厥阴,然后升达到太阳,桂枝汤本身又能调和厥阴和少阳,在蔡氏经方里治疗口苦就有一个方,用小建中汤加理中汤,为什么呢?口苦是少阳火逆,厥阴与少阳相表里,实际上是厥阴不能上升,厥阴不升用桂枝,少阳的火逆,用大量的白芍可以清泻,为什么要用理中汤,理中汤升脾,这样厥阴太阴往上升,少阳火逆自然就下降了,所以在蔡氏经方里治疗口苦,除了说用小柴胡,大柴胡,柴胡桂枝干姜汤,柴胡龙骨牡蛎汤之外,就是这个小建中合理中汤,或者桂枝倍芍汤合理中汤,他解决的是厥阴和少阳的表里问题。大家看用桂枝汤可以升达厥阴之气,这样你的思路就可以扩展了。
    桂枝汤本身涉及太阴,又涉及到太阳,白芍苦平带酸味,跟桂枝一发一收,一个能降降少阳,一个能升厥阴,一直达到太阳,另外白芍还有滋补太阴的作用,所以你看桂枝汤这个方子脚跨了四界。我们从文献中知道,张仲景说的这个桂枝应该可以用肉桂来代替,那么临床上有没有必要呢?从几千年的临床实践来看,大部分没有必要,不需要再专门的去找肉桂,张仲景由太阴达厥阴达于太阳,这个过程从临床实践上来看,用桂枝也可以满足,其实桂枝的药用成分亦然还在皮上,只是它的皮很薄很薄,所以如果换成肉桂的话用量要小一点,用桂枝的量要大一点,这样更能通达末梢。
    张仲景本人使用的桂枝,应该是我们今天的肉桂,虽然临床中仍然可以继续使用桂枝,但是我们应该掌握这个知识点。
  《神农本草经》这本书的成书时间,大概是春秋战国到两汉之前,而张仲景的《伤寒杂病论》成书于东汉末年,这两本书距离时间非常近,我们也就能明显的看出来,《伤寒论》的药物明显受到《神农本草经》的影响。
    有人统计《伤寒杂病论》里一共用了一百三十六种《神农本草经》里面的记载药物,也就是百分之八十以上都来源于《神农本草经》,但是你看《神农本草经》,甚至一直看到唐朝时候的本草著作都没有提到桂枝,《神农本草经》里只有两种桂,菌桂和牡桂,甚至更早的文献《五十二病方》,《黄帝内经》都没有桂枝的记载,都是一个字“桂”,这些和张仲景时代相接近的著作中,全都没有桂枝,但张仲景的《伤寒杂病论》里却把这个药用的非常出神入化,这显然是不和常理的。
    其实如果我们再细细的继续考察的话,就知道是北宋校正医书局的林亿,他们在校订张仲景的书籍时,对书里面应该 是“桂”,“桂心”,“桂皮”或者也可能用到的“牡桂”“菌桂”这些词语全部进行了统一,全部彻底改成了桂枝,并且统一采用了桂枝去皮这种说法。这种说法是有一定道理的,就是从临床上现在的研究来看,同样桂枝的水煎液,和同样肉桂的水煎液,做桂枝汤的话,基本上有效成分是非常一致的,所以这个事也是属于无心之错,不是太严重,只是我们作为专业的学习者要知道有这么一回事。
    还有一件事,马王堆的汉墓,挖出来了很多东西,其中有一种做医疗用的香料中就有肉桂的小片,从这些遗留下来的实物,还有唐朝的一些实物来看,就是肉桂把表层的粗皮去掉以后的样子,什么样子你们有机会可以去药材市场看看。
    我们从文献上来研究,张仲景用的桂实际上是肉桂,我们今天比较这个桂枝和肉桂的作用应该是非常类似的,肉桂同样具有解表散寒的功效,而不是只有桂枝有,它们煎出的有效成分基本上完全一样,所以我们不需要在这个问题上耗费太多的时间。
    看到这里我们就能明白桂枝去皮的问题。另外我们还同时解决了另外两个疑难问题。file:///C:\Users\JDW\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps1AB8.tmp.pngfile:///C:\Users\JDW\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps1AB9.tmp.pngfile:///C:\Users\JDW\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps1AC9.tmp.png
   《桂林古本伤寒论,还有辅行诀,很可能是伪造的。大家有不同意见可以给我留言。伪造的书籍照样可有很高的临床价值,这是两码事。
    如果把张仲景用的桂枝都理解为肉桂,那么我们对于桂枝这味药的功效理解,包括张仲景的心思就会发生一些改变,因为虽然说肉桂和桂枝水煮的成分是一样的,但它们的形象部位不一样,我们从中医上对它们两个的理解当然也有所不同。肉桂是桂树枝干上的,相当于人的腰的部位,而桂枝是桂树的末梢,相当于人的头发,四肢末梢这样的部位。肉桂应用到桂枝汤里面以后,它的发力方式是从肾到肝走到太阳,是从腰间发力的,而桂枝的发力方式是直接从肝走向太阳,是从人的上半部分发力,而无论肉桂还是桂枝,它本性是温的,这一点是一样的,本性温通,那桂枝用多了有没有副作用呢?桂枝肉桂如果天天吃,经常吃,吃久了以后也会出现口苦,如果没有白芍来带动少阳的话,因为厥阴升的太过也会引起少阳往上升,厥阴和少阳整体往上升,照样会引起口苦,这也是使用桂枝需要注意的要点,大量的桂枝不配白芍,或者不配其他的养阴降下的药一起用,也照样会引起口苦。桂枝肉桂的功效先讲到这里。
   
    我们古书上对桂枝还有很多错误的认识,比如说“桂枝下咽、阳盛则毙”这句话就祸害了桂枝千百年。其实桂枝是一味非常温和的药物,它的味道甜中带辣,辛温无毒,可以温通血脉,但它的力量又不是特别的强,非常的柔和,怎么可能阳盛则毙呢?即使高热的患者,像高烧三十九度,四十度的患者,你给他吃点桂枝也不可能阳盛则毙,这是不可能的,历史上也从来没有听说谁因为吃了桂枝阳闭而亡的案例,所以这句话也是夸大其词。
    有可能写书的人为了像汉赋一样,最求一种格式上的美,像“桂枝下咽、阳盛则毙”这样四个字的对偶,来求得一种文学上的效果,但这脱离临床实际,桂枝这么温和的药物,就算阳热之人吃了,也不可能引起阳盛则毙,顶多会引起口苦,失眠而已而已。所以这句话祸害了桂枝千百年,我们今天很多医生一辈子不敢用桂枝,受这句话的影响比较多。
    桂枝在《伤寒论》里是一味常用药,是非常普遍的药,我们一定要把它重视起来,像蔡氏经方师徒对话里面,提到桂枝就是天,白芍就是地,这里面包含了太阳和太阴两个的表里关系,有的人在开阖枢理论中提到,太阳的背面就是太阴,这也是符合逻辑的,所以桂枝汤这个方子跨越了很多层界,从肾阳开始到太阴到厥阴到太阳,可以说跨越四个层面的问题,本身它的味道又不难喝,又有红枣炙甘草来滋补脾阴,补脾的津液,所以桂枝实在是应用及其广泛的一个基础方,就像武术中的扎马步一样,你对桂枝汤的理解程度就直接决定了你应用方剂的稳定性,所以大家一定要把桂枝汤,把桂枝这味药好好的专悟透,这样才能用好伤寒论。
    再强调一下:桂枝汤就是中医的基本功,就是中医的站桩,对桂枝汤的理解层次,直接决定了方剂的稳定性。
如果一个中医的处方常常让人吃了胃痛胃胀上火,那么很可能桂枝汤的理解没有足够深透。
    菌桂,味辛,温。主百病,养精神,和颜色,为诸药先聘,通使。久服,轻身不老,面生光华,媚好常如童子。
    牡桂,辛温无毒,主上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。《神农本草经》
    从《神农本草经》的原文来看,对于“桂”这一类的药物的赞誉是无以复加的。它从脾胃,补中益气,一直到通血脉,和颜色这些功效,全部都有记录。桂枝汤就像中医的方向盘一样,左打一点,右打一点,桂枝大一点,白芍大一点,桂枝大一倍,白芍大三倍等等这样的用法,都能增加你使用方剂的稳定性。为什么有些人吃了桂枝汤没有把病治好,反而烦躁呢?就是因为桂枝的量没有跟上白芍的量,那么桂枝跟白芍应该怎样搭配呢?一般来说在现在社会里面,中年人看病,桂枝的量一律都要小于白芍的量,这是因为人体随着年龄的增加,胆气会往上冲的太多而不降,这种不降是因为肺胃不降,这是现在中年人中常常见到的,这种问题又是如何产生的呢?这是常年熬夜,劳累,喝酒导致的胆气不能下降,胃气不能下降,肺气不能下降,另外由于长期的酒肉熬夜,脾阴不足,用白芍的量大一点可以补脾阴,这样开出的桂枝汤就会相对的比较稳妥,如果这时你还用桂枝汤原方,桂枝白芍等量,或者桂枝的量大于白芍,患者吃了以后会说口苦烦躁,这是很常见的现象。这个就叫时代医学。
    张仲景给我们留了一个法,是说的标准状态下,标准人的标准体质,他说的应该是青春期刚刚发育完成的,二十岁上下年龄人的状态,而找你来看病的人往往不是这样的,女人三十五岁以上,男人四十五岁以上,他们生了病,其他的医学看不好,才想起来要找中医,当他们来找你看的时候,你要想到,就像一辆汽车已经使用了三四十年,甚至五十年,他当然会出现最常出现的一些问题:胃不降,肺不降,胆气不降,厥阴不升,脾阴不能运转,脾阴不足, 肾阴不足等等这些问题,可以说这是一种默认的常态。
    如果你心中有了这么一个概念,那么你开的方子不容易走偏,不容易过寒过热,因为你对人有了一个了解,所以六经辨证辨的是什么呢?它不是辨的这个人当下的状态,蔡氏经方把他扩展成了辨这个人一生的一个变化状态。少阴病的根源在哪里?在于少年轻春期发育时的**,和婚后过度的夫妻生活,那么太阳病的根源与少阴病同体同源,它就来源于少阴亏损之后,太阳与少阴相表里,少阴不能顾太阳而产生了太阴病。
    厥阴病,太阴病,少阴病它们三个又是一体同源,人体的气血常常被消耗,常年的熬夜导致太阴的亏虚,太阴亏虚不能正常的供养厥阴少阴,所以三阴同病,往往到了患者四十五岁之后,这种现象才爆发出来。四十五岁之前你还能勉强的看条文,根据条文的表现进行机械的方证对应,什么样的方,什么样的症状,什么样的脉象用哪一个方。这样对应着就治好了,你就认为医学就是如此,实际上医学远远不止如此。
    等到患者四十五岁以后多经合病,一个疾病表现出来,其实他后面有四到五种疾病作为依托,这个时候就要辨他整体的人生,他这一个人的一生是怎么过来的,所以把脉也很重要,患者一伸手,一把脉你就应该知道他这一生的经历是怎样的,他是一位管理者,脑力劳动者还是体力劳动者,还是精神上受过重大创伤的人,他的人生经历应该是怎样的。这个经历全都写在面诊上,脉诊上,我们要细细的体会,在以后讲课的过程中我还会把这一部分内容穿**去。
  
    桂枝内证观察:从气场来看,先走腰部,然后走背部,四肢也走。但是没有显示形象,过几天继续看。
    第二次观察,桂枝可以让肺部,四肢气场变大,鼓起来。
    从桂枝的气场来看,他的气场不呈现一种具体的形态,也不呈现一种固定的形态,而是一种弥漫性的,到处都有的一种整体的形态,首先走腰,然后走背部,再延伸到四肢,这是从体外来看,从体内来看,可以让肺和四肢的气场变大变鼓,这是桂枝的内证观察。
    当时进行了两次这样的研究,我们从桂枝的内证观察来看,桂枝确实是从腰间发力,然后走太阳的背面,然后再走到四肢,温通四肢的血脉,可以让肺部的气场变大,当然也就可以治疗咳逆上气,化痰止咳,解肺上之寒,可以补肺气。
    所以内证观察跟临床和神农本草经上的记载都是很符合的。
另外哪些人不能用桂枝呢?脉象细数明显,火热之象明显的人,可以减少桂枝。或者不用。《伤寒论》原文中桂枝的禁忌都可以根据临床实际调整。
    桂枝的使用剂量,杂病患者每天可以使用十克到十五克,外感患者每天可以使用到十五到三十甚至五十克,根据病情选择。


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本次课程虽然不能说是呕心沥血之作,但是汇集了我在学院,民间,长时间观察与思考,多个流派思维精华,每一味药都争取有一定独特的感悟和扩展。
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徐风瑞,执业中医师,全日制医学博士,国家二级心理咨询师,现为方典经方中医馆主治医师。
在学院内师从著名伤寒学家李赛美教授,于温潜补肾之法颇有心得,参与编写著作《轻轻松松学伤寒》等。
在学院外求访多年,机缘巧合,得到多位明师指点。跟随蔡长福老师学习六经辨证思想,编写《经方锦囊》、《伤寒论问缺》、《蔡氏师徒对话集》、《伤寒传经录》等著作。
于医学长期探索,反复验证中略有心得。临床上擅长脉诊,重视培补元气。精勤传播学术,有一定业内口碑。对于小儿科,皮肤病,脱发,失眠,恶性肿瘤,高血压,肾病,肺病等病具有较多治疗经验。


发表于 2018-2-4 17:55 | 显示全部楼层
希望能下载全部资料,谢谢!
发表于 2018-2-21 23:39 | 显示全部楼层
刘渡舟提到过桂枝下咽阳盛则毙,说是一个老大夫经历的
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