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[执业考试技巧] 口腔修复学笔记和精选练习

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发表于 2017-7-7 20:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  第一章 口腔检查与修复前准备

  1、概述
  2、X线检查
  (1)X线牙片
  (2)X线曲面断层片
  (3)下颌关节X线侧位片
  (4)头颅定位片
  3、模型检查
  4、功能检查
  (1)合力检测
  (2)咀嚼效能检测
  (3)下颌运动轨迹检查
  (4)咀嚼肌肌电图检查
  5、诊断与预后三、治疗计划
  根据检查情况制定治疗方案。
  1.病人的评估 2.口腔卫生指导 3.有关牙病的治疗 4.治疗计划的制定
  四、修复前准备与处理
  1、修复前口腔的一般处理:
  (1)保持良好的口腔卫生。
  (2)龋病及牙周病的治疗。
  (3)去除不良修复体。
  2、余留牙的保留与拔除:
  (1)Ⅲ度松动牙可考虑拔除。
  (2)牙体缺损达龈下治疗效果不佳者应拔除。
  (3)根分叉受累牙治疗效果不佳者应拔除。
  3、矫正治疗:限于牙齿少量移动的矫正治疗。
  4、调合与选磨:消除早接触。
  5、口腔粘膜病治疗
  6、修复前外科处理:
  系带矫正术。 牙槽嵴修整术。
  骨性隆突修整术。前庭沟加深术。
  牙槽嵴重建术。瘢痕/松软组织切除修整术。
  五、病历记录:
  包括一般项目、主诉、现病史、既往史、家簇史、检查、诊断、治疗计划或修复计划、治疗过程记录。
  牙体缺损的修复
  1、概念
  牙齿硬组织有不同程度的损坏或外形异常,呈现为牙体不完整或畸形。临床表征为正常牙体形态、咬合关系及邻接关系的破坏。
  2、治疗方法:
  (1)充填术——缺损范围小。
  银汞合金、复合树脂、玻璃离子材料
  (2)修复术(修复体)——缺损范围大、程度严重、不能制备抗力固位形 。
  人造全冠、部分冠、嵌体(高嵌体)
  修复过程:牙体预备、印模制取 、修复体制作 、试戴、粘固
牙体缺损的病因
  1、龋病:最常见
  2、牙外伤:又称牙折
  3、磨损:生理性(增龄性)和病理性(夜磨牙、不良咀嚼习惯)
  4、楔状缺损:尖牙和前磨牙多见
  5、酸蚀症:
  6、发育畸形:釉质发育不全、氟斑牙、畸形牙、四环素牙
  牙体缺损的影响
  1、牙体和牙髓症状:轻-中-重
  2、牙周症状:食物嵌塞(邻面)、牙龈损伤和牙龈炎(颊舌面)
  3、咬合症状:单侧咀嚼
  4、其他:影响发音、影响美观、成为病灶
  牙体缺损治疗的选择
  一、 尽可能采用充填治疗
  1. 抗力形和固位形 2 能恢复形态和功能
  二、选择修复体治疗
  1、牙体缺损范围大不能用充填法修复的
  2. 抬高或恢复咬合
  3. 牙折
  4. 固定桥的基牙
  特别注意:乳牙和年轻恒牙不能采用修复体修复
  牙体缺损修复前的准备与检查
  1、询问病史
  2、口腔检查:
  (1)牙位
  (2)牙体缺损的部位及范围大小
  (3)牙色
  (4)牙松动度
  (5)局部牙列排列及咬合关系
  (6)牙周组织
  (7)X线检查
  牙体缺损——修复体的种类
  1、嵌体
  2、部分冠:3/4冠、开面冠、贴面、半冠、带环冠
  3、全冠:
  (1)金属全冠:铸造全冠、锤造全冠
  (2)非金属全冠:塑料全冠、瓷全冠
  (3)混合全冠:烤瓷冠、金属—树脂全冠
  4、桩冠
  5、种植体全冠
  6、CAD—CAM修复体
  例题:
  1. 患者一上前牙牙冠1/2缺损,要求修复。在初诊时问诊可不必涉及的内容为:
  A 就诊的主要原因
  B 要求解决的主要问题
  C 缺损的原因
  D 曾经接受过的检查和治疗
  E 是否还能吃饭
  E
  2.对于牙齿缺失患者,在问诊其现病史时,不必询问:
  A 缺失原因
  B 缺失时间
  C 是否修复过
  D 修复效果如何
  E 天然牙的治疗情况
  E
  3.以下哪些疾病与遗传因素有关,除了
  A 先天无牙
  B 牙周病
  C 龋齿
  D 错?畸形
  E 乳光牙本质
  C
第二章 牙体缺损
  牙体缺损修复原则——
  1 正确恢复牙体形态与功能
  1、恢复缺损牙轴面形态
  意义:(1)保证食物正常排溢及食物对牙龈的生理性按摩作用。
  (2) 利于修复体的自洁。
  (3) 维持颈部龈组织的张力和正常接触关系。
  恢复不良:
  (1)突度过小:导致牙龈损伤。
  (2)突度过大:导致牙龈萎缩。
  2、恢复外展隙和邻间隙
  (1)恢复唇、颊、舌、合等外展隙。
  (2)恢复邻间隙:即龈外展隙,两侧为邻牙邻面,上为邻接点,下为牙槽骨。
  恢复不良:(1)邻间隙过小:压迫龈乳头。
  (2)邻间隙过大:导致食物嵌塞。
  3、恢复邻接关系
  特点:(1)青年人接触区呈点状,年长者呈面接触。
  (2)前牙靠近邻面切缘,磨牙与前磨牙在邻面颊1/3与中1/3;磨牙在邻面中1/3。
  恢复不良:(1)过紧:导致牙周膜损伤。
  (2)过松:导致食物嵌塞。
  4、恢复合面形态与咬合关系
  标准:
  (1)恢复合面形态:尖、窝、沟、嵴。
  (2)使合力方向与牙长轴方向一致:适当降低牙尖高度。
  (3)使合力大小与牙周支持组织相适应:注意咬合接触面积的调整,冠根比例的协调性。
  牙体缺损修复原则——2尽量保存、保护牙体组织
  要求:
  1. 去尽病变组织。
  2. 消除倒凹,获得就位道。
  3. 开辟修复体的空间。
  4. 制备抗力固位形。
  5. 预防性扩展。
  6. 磨改异常的对颌牙,建立咬合关系。
  如何保存牙体组织
  1. 尽量选用部分覆盖的修复体而不是全冠修复体。用部分冠代替全冠而减少牙体制备的量。
  2.牙体制备时应尽量避免轴面聚合度过大。聚合度过大会导致可观的牙体组织的丧失。
  3. 合面制备应根据其解剖外形而去除均匀的厚度。按照合面解剖外形进行合面磨除可取得足够的合面间隙而不会造成过多的牙体磨除。
  4. 均衡磨除轴面,必要时进行正畸治疗
  5. 选择较少磨除牙体组织边缘。比如选择凹斜面比肩台磨除的牙体组织的量要少。
  6. 避免牙体制备向根尖方向不必要的扩展。
  牙体缺损修复原则—— 3、应保证组织健康
  修复体类型
  修复体设计与组织健康、 材料选择、 边缘的设计
  1、保护牙髓组织健康:
  影响因素:窝洞深度、切割量、产热量、切割效率等
  2、保护牙周膜健康:轴向合力、邻接点的位置及松紧度要适宜。
  3、保护牙龈组织的健康:修复体边缘的位置、边缘外形。
  1、牙髓的保护
  牙髓受损的因素:洞的深度、牙体的切割量、温度、牙髓的抵抗力
  温度最关键
  髓腔温度增加4.10 C ,15%的牙髓坏死, 增高8.20 C, 60%的牙髓坏死,牙髓温度增至51.70 C,所有的牙髓坏死。
  保护措施:水雾冷却、间歇短时轻压磨切手法、高速器械、戴临时冠 、牙体预备应一次完成。
  2、保护牙周膜
  1、使基牙接受轴向合力:牙尖斜度150
  2、邻接点的位置要准确:见前
  3、邻接点的松紧度要适宜:牙线
  3、保护牙龈组织的健康
  轴面制备不足: 导致牙外形过大并损害菌斑控制,造成牙周疾病和龋病;
  合面制备不足: 导致咬合功能障碍;
  边缘位置欠佳: 导致修复体折裂,牙釉质或牙尖折断;
  人造冠应复制原来牙齿的形态和外形轮廓(除非修复体需改正畸形或错位牙)。尤其是在邻面接触部位和根分叉,牙周病常起始于这些部位。
  3、保护牙龈组织的健康
  修复体边缘的位置
  修复体边缘的外形
  修复体边缘的密合性
  修复体边缘的位置
  龈上边缘的优点有
  1. 容易完成;
  2. 最容易保持清洁;
  3. 容易取摸,较少有软组织损伤的危险;
  4.在下次复查时,容易对修复体进行评估。
有以下问题应考虑龈下边缘:
  1. 龋病、颈部酸蚀;
  2. 邻面接触区扩展到龈乳头;
  3. 需要增加固位;
  4.金属烤瓷冠边缘隐藏在唇龈缘的后面;
  5. 不能够用其他方法控制的牙根敏感;
  6. 需要改变轴面外形。
  三、修复体与牙龈组织的关系
  1、修复体与龈边缘的位置
龈上
磨切少,便于检查
龈缘平齐
兼顾优点但菌斑易聚集
龈下美观
固位好
  修复体龈边缘的牙体预备形式:
  1. 刃状 2. 900肩台 3. 斜面肩台 4. 1350肩台 5. 凹形 6. 凹斜面 修复体边缘的外形密合性
  外形的密合性更具有重要的意义:
  外形不良或边缘密合性较差,易导致继发性龋病和牙龈炎。人造冠的龈边缘与患牙衔接处形成一个光滑一致的面,避免形成任何一个微小的肩台,这就要求修复体边缘的厚度和牙体预备出的肩台厚度一致,过薄过厚都会破坏牙体连接处的一致性。
  由于粘固剂的溶解和固有的表面的粗糙,修复体与牙齿的交界处是再发生龋病的潜在部位。修复体与牙体表面越吻合,发生继发龋和牙周病的机会就越少。必须十分重视制备光滑的边缘,在获得光滑边缘方面所花费的时间将使随后的步骤—牙体组织的去除、印模制取、代型制作、蜡型完成和最终修复体的完成更加容易。最终将使病人有一个长期使用的修复体。
  牙体缺损修复原则——4
  应合乎抗力与固位形的要求
  抗力形:指修复体与患牙均能抵抗合力而不致破坏。
  1. 增加患牙抗力的措施:
  l (1)消除薄壁弱尖。
  (2)选用根管桩和设计铸造桩核。
  (3)合理的修复体类型
  2. 增加修复体抗力的措施:
  (1)保证修复体的厚度。
  (2)合理恢复修复体的外形,避免尖、薄、锐。
  (3)选择强度大的修复材料。
  (4)保证修复体的制作质量。
  (5)颌面形态的恢复及合力方向的控制
  足够的抗力主要依靠以下因素:
  1. 脱位力的大小和方向
  2. 牙体制备的几何外形
  3. 粘固剂的物理性能
  增加牙齿抗力的措施:
  a). 避免预备后形成薄壁弱尖
  b). 去除易折断的薄壁,降低高尖陡坡,修整尖锐的边缘脊和轴面角
  c). 必要时采取辅助增强措施
  增加修复体抗力的措施:
  a) 保证修复体的体积和厚度
  b) 防止修复体内部应力集中
  c) 选择合适的修复材料
  d) 避免修复体内部结构缺陷(如气泡等)
  e) 避免特定部位的合力集中
  例题:
  (C)1.正确恢复铸造冠外展隙的意义是:
  A.保持牙列的完整性; B.有利于食物的排溢;
  C.保护牙龈组织; D.提高咀嚼效能;
  E.保护龈乳头。
  (E)2.为防止产生继发龋,固定修复体设计应考虑:
  A.必须覆盖点隙裂沟及脆弱的牙体组织; B.尽量与牙体组织密合无悬突;
  C.边缘应扩展到自洁区; D.适当扩大外展隙;
  E.以上都应考虑。
  (E) 3.制作固定修复体,为了保护牙周膜以下哪一点是正确的
  A.牙尖斜度不宜过大; B.接触点的松紧度适当;
  C.接触点的位置要准确; D.清除早接触建立平衡;
  E.以上都正确。
  第三章 牙列缺损
  第一节 固定义齿
  固定义齿是利用缺牙区一侧或两侧的天然牙作为基牙,在基牙上做各种类型的固位体,缺牙区做桥体,通过连接体连接成一整体,最后用粘固剂固定在基牙上,患者不能自行取戴的一种修复体。由于其结构与桥梁相似,故又称固定桥。
  【适应证】
  l.适用于18足岁以上成年人,一般20-55岁最为适宜做固定桥修复。
  2.只适用于少数牙缺失,前牙1-4个,后牙l-2个为限,及间隔缺牙不多者。
  3.患者全身健康情况良好,且基牙符合要求,能接受牙体制备及能合作者。
  4.患者的愿望及职业上要求。
  【禁忌证】
  l.不适宜青少年患者。
  2.严重深覆?、交叉?、过度磨耗等不能通过调磨来协调咬合关系者。
  3.缺牙时久,?关系紊乱,致使下颌运动受限者。
  4.对死髓牙或牙髓治疗不彻底者。
  5.缺牙区牙槽嵴缺损过大,尤其是前牙区缺损者。
  6.牙龈进行性炎症,牙槽骨吸收超过根长l/3者。
  7.后牙末端游离缺失者。
  【准备】
  1.根据缺牙数目。部位、?关系及基牙形态、组织结构及牙周支持组织情况来选择基牙和确定基牙数目。
  2.检查缺牙区拔牙伤口是否愈合,缺牙间隙大小、牙槽嵴及口腔粘膜等情况。
  3.基牙牙冠应高大,根长大,如有牙体或牙周病者,需先做治疗,无髓牙应经过完善的根管治疗。
  4.咬合关系应基本正常,基牙如有倾斜移位、对颌牙伸长、扭转或错位者,则必须进行调磨或改变固位体的设计方法。
  【方法】
  l.基牙牙体制备 参照牙体缺损修复,按固位体的类型进行牙体制备时,要求所有基牙相应轴面彼此平行,无倒凹或略向?方或切端聚合2o-5o,以取得各固位体的共同就位道,同时应注意增强固位体的固位力。
  2.印模及灌模 要求印模必须准确、完整、清晰。锤造固定桥常规使用弹性印模材料取印模,普通石膏灌注成模型。若为铸造固定桥和金属烤瓷桥,则都采用双层硅橡胶印模法取全牙列印模,用硬石膏灌模,然后用代模针形成可撤式模型。
  3.固位体制作 参考牙体缺损修复的制作。
  4.固位体试?,取[根据相关法规进行屏蔽]模 将初步磨光的固位体分别在各基牙上试合,要求固位体能正确就也与基牙颈部密合,边缘伸展合适,邻接关系良好,咬合协调,无翘动,固位良好的情况下,可取[根据相关法规进行屏蔽]模。但应注意固位体在印模中的位置必须正确。倒模后,根据蜡记录上哈架。
  5.金属桥体的制作 金属桥体应有一定的机械强度,以承受较大咬合力。
  6.连接体形成固定桥均采用固定连接体,有焊接法和整体铸造法两种,如锤造固定桥可采用焊接法,应先形成焊接模,用焊金焊接成整体。若铸造固定桥和金属烤瓷桥则为整体铸造法,可在工作模上先做好固位体与桥体金属部分的蜡型,使有正确的接触关系,修整后,取下蜡型,然后进行包埋、铸造,经初步磨光后,即可试?。
  7.试桥架 桥架就位时,不可强行戴入,应仔细检查,加以分析处理。
  8、桥体非金属部分制作 桥体非金属一般采用塑料恢复桥体外形,如为铸造固定桥亦可采用硬质树脂或熔附烤瓷。
  9.固定义齿试?、粘固固定义齿试?时,主要检查桥体非金属部分是否符合要求,如有问题加以处理后,即可进行磨光、粘固。而金属烤瓷桥在上触前试?,进行外形修整和调?后,再上釉粘固。
  10医嘱 嘱患者粘固后2h内禁食,24h内不用固定桥咀嚼硬性食物,必要时预约复查一次。
  【注意事项】
  l锤造后牙固定桥应设计金属?面板,约2mm的厚度。前牙固定桥如咬合紧者,应设计金属舌面背。若咬合不紧,咬合压力轻者,可做金属“十”字形支架,以增强机械强度。
  2.连接体应牢固坚强,不影响咬合关系及有正确的邻间隙和外展隙。
  3. 桥体非金属部分除恢复外形,还应有适当的外展隙,使桥体龈端与黏膜接触面积小而密合,不宜有压力。
  第二节 可择局部义齿
   一,定义:是一种利用天然牙和粘膜作为支持,借义齿的固位体和基托固位,用以修复牙列和相邻组织的缺损,且能为患者自行取戴的一种修复体。
  二适应症:
  1,凡不符合固定桥修复各项原则的各类局部牙列缺损的病人。(如缺牙数多,基牙倒凹大,基牙略松动,青少年牙齿及牙槽骨正在发育且髓腔大易穿髓,老年牙周萎缩)。
  2,病人自诉要求作局部托牙修复而口腔情况又符合适应症者。
  3,前牙缺失并兼有牙槽骨缺损的情况。
  4,后牙末端游离缺失。
  非适应症:
  1,口腔情况不符合适应症者。(残根,基牙松动2度以上,基牙牙冠短小,不利于卡环固位,前牙缺失伴深复?,缺牙间隙近远中<5mm, ?间隙距离过短。
  2,精神病,癫痫及上肢残废的病人。
  3,对发音要求较高的患者,因义齿的基托会影响发音。
  4,对塑胶基托发生过敏者。
  5,第三磨牙单独缺失一般不予修复。
  三 按义齿支持形式分类。
  1,粘膜支持式:
  结构:由基托,人造牙及无支持作用的单臂卡或双臂卡组成,有时仅由人造牙及基托组成。
  固位:吸咐力+大气压力(基托边缘软组织的封闭作用)。
  支持:咀嚼力直接通过传导至粘膜和牙槽骨上(长期有下沉)。
  特点:(1),无卡环的支持,固位和卡抱作用,稳定性差,在行使功能时会产生轴向和侧向的移位。
  (2),?力长期作用使基托“下沉”,产生粘膜压痛,牙槽骨吸收,人造牙及对?牙逐渐失去接触,咀嚼效率降低,需重做或垫底。
  (3),咀嚼效率低。
  用途:(1),同托式义齿。
  (2),咬合过紧,不能获得?支托及卡环的位置者。
  (3),牙槽骨丰满,?力不重,患者要求不露金属。
  2,牙支持式:主要由直接固位体,义齿,鞍基组成。
  特点:(1),义齿的主要压力由牙齿承担,故咀嚼效率高。
  (2),缺隙前后基牙上有直接固位体,鞍基不会有轴向及侧向移位,稳定性强。
  用途:(1),同支架式。
  3,混合支持式:
  特点:(1),咀嚼压力由粘膜和基牙两者共同承担。
  (2),固位作用主要依靠卡环,其次为基托。
  (3),适应症广,咀嚼效率高。
  用途:各类缺牙均可采用,但选用的基牙必须健康。
  四 可摘局部义齿的组成和类型
  一,组成:由人造牙,基托,固位体及连接体四部组成。
  (一)人造牙:
  作用:代替缺失的真牙,恢复其牙冠的形态,并行使功能部分。
  材料:1,瓷牙。色泽好,质硬耐磨,咀嚼效力高,但质脆易裂,不易磨改,与基托结合差(物理)。
  2,塑胶牙。色泽好,不易碎裂,与基托结合好(化学),可以磨改,但质不够硬,且不耐磨,咀嚼效率差,可分成成品牙和蜡牙翻制。
  3,金属?面牙。质硬耐磨,不易碎裂,适用于?浆距离小,但不美观,制作复杂,仅用后牙。
  ?面形态:
  解剖式牙:?面形式与初萌天然牙相似,牙尖斜度33-30度,上下颌牙有良好的尖凹锁结关系。
  非解剖式牙:?面平面无牙尖斜面,其颊舌侧突度与解剖式牙类似,其颊舌面有溢出沟,正中?时,上下牙颌?面不发生尖凹锁结关系。
  半解剖式牙:牙尖斜度20度,有一定的锁结关系。
  (二)基托:是义齿与承托区粘膜直接接触的部分,其位于缺隙的部分称为鞍基。
  作用:1,连接人造牙和固位体成为一整体。
  2,传递?力至牙槽骨(分散和负担?力)。
  3,基托和粘膜之间的附着力,大气压力有助于固位。
  4,恢复和改善面容的作用。如颌骨缺损,颔关系不良,整形...。
  材料:1,塑胶基托。常用,操作简便,经济,硬度低,可加钢丝加强坚固性,质轻,易修理。
  2,金属基托:锤造或铸造,硬度大,制作修理均困难,温度传导好。
  (三)固位体:安放在基牙上的金属部分。
  作用:固位,支持,稳定义齿。
  材料:1,成品,18-8铬镍不锈钢丝弯制。
  2,不同类别的合金铸造而成。
  分类:按固位体所起的作用分类:
  1,直接固位体:是直接卡抱在主要基牙上的金属部分,起支持,固位及稳定作用。
  结构:(1)卡环臂:为卡环末端游离部分,富有弹性,位于基牙牙轴面的倒凹区,防止义齿?向脱位(固位作用)。
  (2)卡环肩:为卡环臂由基牙倒凹区进入非倒凹区的部分,为半固定的,能对抗义齿的侧向移动,位于基牙轴面与轴面交界处(稳定)。
  (3)卡环体:为卡环臂与?支托连接的坚硬部分,安放于基牙的邻面非倒凹区。防止义齿龈向和侧向移位(稳定,支持作用)。
  (4)?支托:为卡环体伸向基牙?面的金属突起部分,能将部分?力传至基牙,能防止义齿下沉(支持作用)。
  (5)连接体:为卡环埋于基托内的固定部分。能将卡环与基托连接起来(连接作用)。
  2,间接固位体:辅助直接固位体的固位,防止义齿移位(义齿翘动或旋转脱位)。
  作用:(1)防止游离端基托?向脱位(在上颌有对抗重力的作用)。相应地防止舌杆或前牙舌侧基托向下压迫粘膜或龈组织。
  (2)减少因沿支点线转动而造成对基牙的损害。
  (3)且有对抗侧向力,防止义齿侧向移位的作用。
  (4)分散?力,减轻基牙负担的作用。
  种类:(1)指支托:要放在基牙上的金属指状突起。
  (2)连续卡环:是一种较长的金属带状卡环臂,安放在前牙舌侧隆突处。有分散?力和防止翘动的作用。
  (3)隙卡:是由舌侧基托通过两邻牙间的舌,?及颊外展隙,弯向基牙颊面而成。
  (4)邻间钩;为隙卡的变类,当通过两邻牙舌外展隙后,将末端弯成钩状,止于两邻牙的颊外展隙内,有间接固位和支持作用。
  (5)其他:有金属舌面板。附加卡环,基托延伸部分。
  (四)连接杆:
  作用;1,连接修复体各个部分为一整体。
  2,分布和传导义齿的?力于其他基牙和相邻的支持组织,减少基牙在功能时所承受的扭力和负荷。
  3,减少基托的面积。
  4,增加义齿的强度。
  分类:腭杆(前腭杆,后腭杆和双杆)
  舌杆
  唇(颊)杆。
  材料:铸造制成或成品及半成品弯制而成。
  五 牙冠外形高点线与观测线。
  A:观测器的结构:分析杆,观测台。
  B:牙冠外形高点线:牙冠长轴与水平面垂直时,转动分析杆围绕牙冠轴面一周,可将牙冠轴面所有的最高点连成一线。
  C:基牙长轴与水平面成一定角度时,所得到的线。
  观测线以上部分为非倒凹区,以下部分为倒凹区。
  D:观测线的类型:当牙冠长轴作不同程度的倾斜时,观测线也随着改变。
  第一型观测线:为基牙向缺隙相符方向倾斜时所得大的观测线,其主要倒凹区远离缺牙区。
  第二型观测线:基牙选缺隙方向倾斜时所得到的观测线,主要倒凹区靠近缺牙区。
  第三型观测线:基牙选颊侧或舌侧倾斜时所得到的观测线,其倒凹区广而均匀,即靠近?面。
  (2)卡环的基本类型:
  一型卡:(正型卡)其粗大的卡体安放在缺隙侧较大的非倒凹区,富有弹性的卡臂伸人另一较大的倒凹区,有良好的固位,支持和稳定作用。
  二型卡:其卡环臂通过迂回的方式伸到缺隙侧较大的倒凹区,具有良好的固位和支持作用,倒稳定作用较差(卡抱力差)。
  三型卡:卡体较小放于非倒凹区,卡臂细长富有弹性,可以伸人倒凹区,支持固位好,稳定作用较差。
  临床上常是几种类型的混合型。
  (3)卡环的各种设计形式:
  A:单臂卡环:只要一个卡臂在唇颊面的倒凹区,有固位作用,倒舌侧必须用基托作对抗臂,缘防移动,无支持作用可“下沉”,单独使用少。
  B:双臂卡环:颊舌两臂,即固位臂和对抗臂,多用于牙松动,牙周情况差,不能支持?支托或咬合紧不能取得?支托位置的基牙。 另一种形式为单臂卡加?支托,舌侧基托为对抗臂。
  C:三臂卡:两臂及?支托构成,卡环兼固位,支持和卡抱作用,可对抗义齿选?方,龈方和侧方脱位,多用于牙齿稳定,牙周情况好,牙冠有利于卡环固位的牙弓后部的基牙,因观测线不同可设计不同形式的卡环。
  D:间隙卡:由舌侧通过基牙和邻牙的舌,?,颊或唇等外展隙,弯向基牙颊(唇)面制成,具有间接固位及支持作用。
  E:圈型卡:用于孤立的最后磨牙,它几乎围绕整个牙冠轴面,卡臂的游离端止于基牙倒凹最大的部位(上颌止于近中颊侧,下颌止于近中舌侧)。
  F:对半卡:由相对的两个一型卡和两个?支托构成,用于前后都有缺隙孤立的双尖牙或磨牙上,支持和固位均较好。
  G:回力卡:卡臂的游离端可置于有倒凹的颊面或舌面,绕过远中面时与?支托相连,然后再轴至无倒凹区的另一面,形成卡环较坚硬的部分。
  H:长臂卡:卡臂长且与两个基牙接触,卡环的坚硬部分安放在近缺隙基牙的非倒凹区,二弹性部分伸至另一基牙的倒凹区内。
  I:邻间沟:有间接固位作用和支持作用,其末端弯成钩状,长约1-2mm,止于两邻牙的颊外展隙内。
  J:杆形卡环:(铸造卡环)(P,R,I卡环)与基牙接触面积小,减少龋患率。适用于远中游离的活动义齿。P=远中支抗,R=近中?支托,I=颊侧I型卡。其作用有:a:对基牙扭力小,b:防止翘动。
  3,间接固位体的设计
  (1)作用
  (2)位置:
  A:翘动的对侧:安放间接固位体基牙的位置应在修复体较易翘动侧或摆动侧的相对相反一侧。
  B:等距原则:由安放间接固位体基牙到卡环连线的距离应尽可能相等或接近于由翘动侧基托到卡环连线的距离。
  C:设计间接固位体的基牙应正常,无过大的扭转,有明显的舌隆突,咬合关系不太紧,无?面磨损过敏等,并以尽量少磨牙为原则。
  D:设计间接固位体的基牙应有良好的牙周组织,较长的牙根,一般不设计在切牙上,一定要设计则改为连续卡环。
  E:修复体与支持力量不足,咀嚼压力不够分散,应设计间接固位体在支持力量薄弱的地方,倒也不可过于复杂。
  (3)形式:同前。在库氏分类中,纵线和平面式的支点线可不用间接固位体,二横式和斜式的支点线则必须增设间接固位体。
  连接体的设计
  1,作用:连接作用;分散?力作用;减少基托面积作用;增加义齿强度作用。
  2,适应症:(1)两侧后牙缺失托牙必须连成整体,而基托允许减少的。
  (2)一侧后牙缺失须利用对侧增加固位者。
  (3)基托易于折断者。
  (4)对基牙较敏感或发音要求较高者。
  (5)前牙区设计有连续性舌臂者。
  3,位置与要求:
  (1)不能安放在组织倒凹区及骨嵴突出的部位,也不应妨碍软组织的功能活动。
  (2)包埋在基托内的连接体必须有10mm以上的长度,且有各种固位型,并尽量靠近牙槽骨顶为原则,但不妨碍卡环,连接体的位置。
  设计要求:(1)必须坚硬,不能变形,能使义齿在任何部位上所受的?力有效地分布到其他的支持组织上。
  (2)不能压迫牙龈。
  (3)不能引起食物嵌塞。
  (4)舒适。
  前腭杆:位于硬区之前,较宽而薄,不能压迫龈缘和腭皱。
  侧腭杆:位于硬区两侧,距龈缘4-5mm,常与后腭杆及前部基托联用,形成圈形。
  后腭杆:相当于上颌第一,二磨牙之间横过硬腭顶,杆与粘膜之间应轻轻接触。
  舌杆:在舌侧牙槽骨中部或最凸出处,以不影响舌运动为原则。
  牙槽骨的形态有三种:
  垂直型:杆与粘膜轻轻接触。
  凹型: 杆应放在倒凹区以上,杆与粘膜轻轻接触,不能进入倒凹区。
  斜坡型:牙支持式:杆与粘膜轻轻接触。
  混合支持式:杆应离开0.5mm。
  六 牙列缺损的分类
  分类的意义:因牙列缺损的部位和缺牙数目的不同,其表现形式也多种多样,而且既是缺牙的部位和缺牙数目相同,但由于基牙情况不同,牙槽骨条件不同,以及其他情况使义齿的设计也有所不同。 目前对于分类方法众多,每个分类方法均有其一定的特点和其应用价值,但至今尚没有一种很理想的分类方法。
  库氏分类法(Cummer)
  根据义齿直接固位体的连线(支点线,支承线,卡环线)与牙弓的相互关系。有助于义齿固位的分析,但没有很好地分别考虑牙列缺损的具体情况。
  第一类 :对角线。支点线与牙弓呈斜割关系。
  第二类: 横线式:支点线与牙弓呈横割关系。
  第三类: 纵线式:支点线位于牙弓一侧,呈近远中的方向。
  第四类: 平面式:支点线互成多边形。
  王征寿分类法
  根据缺牙形式和制成的各式义齿特点进行分类,采用了号码作义齿的代号,以号码命名,便于学习和临床应用,在记录,归档,教学各方面都有实用价值,但此分类是修复体制成后的分类,不能指导活动义齿的设计和制作。
  凯氏分类法(Kennedy)
  根据缺隙所在的部位,结合局部义齿鞍基与基牙之间的关系分类。此分类较简单,易掌握。有助于进一步探讨牙列缺损的修复。许多教科书由此分类。
  但此分类法亚类无法标明部位,如第三类二亚类二个缺隙可出现在同一侧,因此容易出现完全不同性质的缺损归于同一类现象。
  第一类:两侧后牙缺失,远中游离,余留牙在近中侧。
  第二类:单侧后牙缺失,远中游离,余留牙在近中侧和对侧。
  第三类:牙列后部缺损,缺隙的近远中端有余留牙(一侧)。
  第四类:牙列前部缺损,余留牙在缺隙远中端。
  七 义齿的设计
  (一)基本要求
  1 保护口腔硬软组织的健康;
  2良好的固位和稳定;行使功能的先决条件;
  3恢复咀嚼功能和面容;
  4容易取戴;
  (二)义齿的固位--对抗?向脱位力;
  1 基牙倒凹的深度和坡度:--牙倾斜度;
  2 固位的有关因素:
  a 摩擦力;
  b吸附力和大气压力;
  c 榫合力
  3固位的调节:
  a增减固位体的数目
  b选择固位型
  c选择材料
  c选择卡环:位置、方法、
  d选择连接体
  e 分散力
  (三)义齿的稳定--对抗侧向力;
  无支持性而均匀的下沉性不稳定——龈向移位
  有支点或转动轴而产生的转动性不稳定——转动或翘动
  1转动性不稳定的后果—软组织和基牙的损伤
  2转动性不稳定的原因—支点或游离端义齿
  3转动性不稳定的消除
  a平衡法—等距原则
  b消除支点—基牙支点、缓冲区
  4具体处理方法
  a翘动—间接固位体
  b摆动—减少侧向力
  c旋转—间接固位体、减轻?力
  d下沉—增大基托面积、减轻?力、压力印模
  5义齿稳定设计原则—平面式固位。
   八设计原则
  (一)基牙的选择
  (1)基牙的位置及相互关系:
  近基牙:从力学观点出发,基牙越靠近缺牙区越好。
  远基牙:两个基牙都需要选在缺牙区的一端时,则一个拉利用近基牙,另一个越远越好。
  后基牙:首先考虑选用后牙作为基牙,其固位型好,坚牢度强,不影响美观。
  基牙扩散:各基牙的连线应使之成为多边形,义齿的面积越大,稳固性越好,基牙数一般在2-4只。
  (2)基牙的条件:
  固位型:后牙较缺牙好,对美观影响小。
  健康与固位:宜选健康牙,长根较短根好,多根较单根好。
  间隙取得:尽量利用自然间隙,安放?支托及隙卡。
  (3)余留牙:可利用基托及义齿与余留牙之间的摩擦力起固位作用。
  (二)影响基牙受力的因素
  1缺隙的长度—?力
  2粘膜的性质—稳定、疼痛、固位
  3牙槽嵴丰满度—固位、稳定
  4卡环的种类、设计和结构—平衡卡环、接触面积、弹性
  5咬合—?平衡
  (三)就位道的确定
  1平均倒凹法:基牙的角平分线
  2调节倒凹法:根据条件选择就位道。
   九分类设计
  (一)第一类
  1原则:
  1,设计原则:
  (1)缺牙多,余留牙牙周情况差,应设计粘膜支持式义齿,并增加基托面积,减轻?力。
  (2)余留牙牙周情况好,能被选作基牙时,应设计混合支持式义齿,并设计间接固位体。
  2.设计示例:略
  3,应注意的问题:
  (1)重视基牙的选择,并慎重选择直接固位体的类型。
  (2)必须采用间接固位体作辅助固位,防止鞍基?向和侧向脱位,并有分散?力的作用。
  (3)用压力印模法采取印模,以缓冲游离鞍基下沉。
  (4)在不影响口腔功能的条件下,尽量扩大基托面积,以分散?力,对抗侧向力。
  (5)选用颊舌径小和牙尖斜度不大的人工牙。
  (6)定期观察修复效果,必要时作衬垫术或垫底术。
  4,*尽量减小侧向力的方法:应从减小力源和缩短作用力臂两方面考虑。
  (1)减小人工牙的牙尖斜度和?面的颊舌向倾斜度,调磨对?真牙,使之能适用低尖人工牙,并使?面不致有过大的颊舌向倾斜度。
  (2)缩短作用力臂,缩短游离端区人工牙的近远中径,或少恢复个别牙齿;二是调节支点位置,如改变?支托或基牙的位置,使义齿转动中心发生变化,从而使力臂发生变化。
  (3)加强义齿主连接部分的刚度,要通过对侧基牙来减少作用力矩,分散侧向?力,,就要保证义齿主连接部分具有足够的刚度。
  (4)充分利用牙槽骨的高度,牙槽骨侧面的长度,高度和形态,与有效地抵抗侧向力都有一定关系,但高度的关系最为重要。
  *减少牙槽骨所受的?力:选用塑胶牙,减少人工牙数目,减少人工牙的颊舌径,减少人工牙及对?牙的牙尖斜度,尽量扩大基托面积。
  *防止翘动:压力印模,P.R.I.卡环,或间接固位体
  *定期复查,衬垫术。
  (二)第二类牙列缺损的设计
  1,特点:义齿仅有一侧远端基托游离无支持,游离基托在受垂直向力时,可能产生龈向,?向移位,而在受侧向力时,又可能产生颊舌向移位。
  2,原则:设计混合支持式义齿,(卡环双侧设计),一侧游离缺失二个以上后牙,无论有无亚类都应设计为双侧联?设计的活动义齿。
  3,设计示例:
  4,第二类牙列缺损的患者,其人工牙的选择和排列与第一类牙列缺损相同。
  (三)第三类牙列缺损的设计
  1,特点:后牙缺失,近远中都有天然牙,基牙不致受扭力,义齿的固位及支持作用也较好,基托不需特别伸展。
  2,原则:设计牙支持式或混合支持式义齿
  3,示例: (四)第四类牙列缺损的设计
  修复的主要目的是恢复面容和发音功能,设计粘膜支持式或混合支持式活动义齿。设计粘膜支持式义齿,应适当扩大义齿的基托面积,基托上缘应与天然牙舌面的非倒凹区接触,以促进固位和防止食物嵌塞,但不能过紧地挤压牙面,以免造成牙齿的移位。
  示例:
  深复合的修复方法:
  1,在可能的范围内,磨短下前牙切缘,增加龈?缘,适用于深复?程度较轻的。
  2,适用于一个或二个切牙缺失,部分龈?距有1mm间隙,如后牙舌侧倒凹较大,可以不用卡环。
  优点:体积小,舒适,美观,但不牢固。
  3,唇侧基托义齿:适用于严重深复?,无龈?距。基托放在前牙唇侧,颈缘至少需覆盖牙体1mm以上,也可不加卡环。优点:不妨碍舌运动,牙冠短者,美观差一些。
  4,金属底板:适用于前牙缺失能取得 0.5mm 以上间隙者。金属底板可以锤造或铸造而成,在上可形成插板或固位型的固定义齿。
  5,前后牙缺失:于后端义齿基托中伸出18#钢丝,或铸造金属杆于前部缺牙区。
  6,多数牙缺失,前牙深复?者,一般后牙磨耗较重,垂直距离多偏低,可在余留牙上作?垫,提高垂直距离,使前部间隙增大。
  7,压缩托牙:患者年轻,下前牙排列整齐,牙周情况良好,可先作一个带有平面导板的暂时义齿,进食时取下,平时戴在口内,经一段时间后,不仅压低下前牙,后牙升高。
   十 义齿制作
  (一)口腔预备
  ?支托凹的制备
  1,原则:(1)不磨或少磨牙体组织。
  (2)凹底与基牙长轴垂直,略小于90度。
  (3)有足够的宽度和长度。(铸造:宽=1/3-1/2,长=1/2双 -1/3磨)
  (不锈钢丝:长:1/4-1/3)
  (4)无棱角。
  2,方法:刃状长柄砂石将釉质磨至所需的深度,是橡皮轮抛光,用探针探测法或蜡片咬合法检查?支托凹是否合乎标准。
  隙卡沟的制备
  1,原则:(1)尽量选择天然间隙,不磨或少磨牙体组织。
  (2)沟底稍平,;两端圆钝。沟的大小随牙的大小和选用卡环丝的粗细而异,一般约0.9mm。
  2,方法:刃状长柄砂石,在基牙与邻牙之间的?外展隙处,顺着?外展隙的方向磨去少量牙体组织,并稍作近远中方向的移动,不使沟底成楔状。
  过大倒凹的调整
  减少过大的倒凹,有利修复。
  调?
  牙缺失后,如未及时修复,常出现缺牙间隙两侧的邻牙倾斜移位,对?牙向缺隙伸长,致上下颌牙咬合错乱的现象,时间越长,这种改变越明显。所以用适合的砂石磨改伸长的牙尖,磨损不均的牙釉质边缘,以及倾斜牙近中或远中面过大的倒凹,过尖的牙尖,过锐的边缘嵴,向缺隙伸长的对?牙。
  (二)印模和模型
  1托盘的选择:
  2印模材料的选择
  3印模种类:解剖式印模、功能性印模
  4取印模方法
  5灌模
  (三)确定颌位关系和上?架
  (1)若缺牙不多且上下颌咬合关系正常且紧密的可直接根据上下模型确定。
  (2)若缺牙不多且上下颌咬合关系不正常,不紧密,即取正中?记录---蜡记录。
  用二层红蜡片烤软后置后牙牙列处作正中咬合,冷却后取下置于已取的模型上。
  (3)若后牙缺失过多,且有一侧或两侧末端游离不能用模型正确地确定正中?关系者----蜡堤记录。可在模型上制暂基托,再用蜡取正中?记录或直接用石膏在口内制取。
  (4)如上下颌同时缺牙较多且失去正中?关系或对?系无牙颌者,应测垂直距离,取正中?记录(方法见全口义齿)
  (5)功能性咬合记录:除进食外,24小时戴记录,2天后完成,达到前伸 ,侧方,正中?平衡。
  (四)模型设计—确定义齿的就位道(模型倾斜)
  倾斜模型的原则:
  (1)前牙缺失:牙槽骨丰满,唇侧倒凹大,最好将模型向后倾斜,以减少唇侧牙槽骨的倒凹,从而减少义齿前分基托与余留牙间的空隙。如唇侧组织倒凹不大,模型的倾斜主要取决于基牙倒凹区的大小,一般将模型向前倾斜,使倒凹集中在基牙的近中。
  (2)后牙缺失,前后均有基牙:一般向后倾斜,若后牙不健康,则向前倾斜。
  (3)后牙游离缺失:模型向后倾斜
  (4)前后均有缺失时,模型则向后倾斜。
  (5)一侧缺牙较多,对侧无缺牙或个别缺牙,一般向缺牙多的一侧倾斜。
  (五)制作要点
  1不锈钢钢丝的的选用:
  常用钢丝:18#(1.2MM)-----?支托
  19#(1.0MM)-----磨牙
  20#(0.9MM)-----双尖牙
  21#(0.8MM)-----牙冠短小,间隙卡、前牙卡环
  2选牙和排牙
  人工牙的选择:
  根据缺隙的大小,邻牙的外形,色泽,咬合情况,?力大小等来选择人工牙。一般前牙选用塑胶牙,如间隙大,复?正常,可选用瓷牙,后牙缺失一般选用成品塑胶牙,?面外形与对?天然牙不协调者可调磨成品塑胶牙的?面。以适应对?天然牙的咬合关系,如缺隙大,?关系正常,也可考虑用金属?面的人工牙,以便对抗磨损和折断,如对?牙排列不齐,排列成品牙确有困难,可采用自行雕塑的塑胶牙,必要时可在塑胶牙内加耐磨金属片,或充填银汞合金,以增加塑胶牙的耐磨性。
  排列前牙:
  主要功能:切割,面形,发音(f.v.s.z.d.t)
  要求:1,人工牙的色,形,大小必须与余留牙协调一致,中线与面部中线一致。
  2,与牙弓弧度一致。
  3,与对?牙有正常的覆盖和复?关系,但无早接触,尽量排列成正常?。
  4,与邻牙有正常的邻接关系。
  缺隙小于真牙排列法(1)复盖邻牙(等大)(2)略小于真牙。
  缺隙大于真牙排列法:(2)邻牙间间隙(等大);(2)略大于真牙;(3)加窄牙。
  排列后牙:
  主要功能:以咀嚼功能为主。
  要求:1,尽量排列在牙槽骨顶上。
  2,双尖牙的排列应兼顾美观。
  3,人工牙?面应小于真牙,增添付沟,根据牙槽骨吸收程度,适当减少人工牙的数目,颊舌径宽度和牙尖斜度。
  4,排列关系与正常?,应有广泛的接触而无早接触点。
  5,与邻牙有正常的邻接关系。
  3完成蜡基托
  a,厚度均匀:2mm,人工牙颈部及需要缓冲的部位较厚些。
  b,范围合适:
  c,美观逼真:颈线应与邻牙或对侧余留牙颈线形状,高低协调;唇颊侧面应模拟牙根突度,修整外形,舌侧应作凹型;缺牙侧唇侧牙槽骨丰满,可作唇侧基托,将唇侧石膏刮去0.5mm。
  d,表面光洁:
  e,在制作蜡型过程中,不能改变金属支架及义齿的位置。
  4装盒:
  装盒就是在型盒内用石膏将模型连同支架,人工牙和蜡基托一起包埋起来。
  1,整装法:将模型,人工牙和卡环等全部埋在下盒的石膏内,仅暴露人工牙的舌面及基托。
  优点:不易改变咬合关系,人工牙及卡环不易移位,且便于填胶,充填在下盒。
  适合:前牙缺失无基托者。
  2,分装法:仅将模型固定在下盒,其余均在上盒。
  优点:便于涂分离剂和填料,使固位体会升高一层,充填在上盒。
  适用:卡环包埋在下层盒内不便操作或全口义齿。
  3,混装法:将模型支架包埋在下盒,人工牙及基托予以暴露,充填在上下盒。
  此法常用。
  5初戴不能就位的原因:
  (1)未按共同就位道方向试戴。
  (2)基托进入倒凹区。
  (3)卡环过紧,弯制卡环中磨损石膏模型。
  (4)?支托位置不恰当,?支托移位。
  (5)义齿变形,印模不准,装盒时模型压坏,磨光中过热使义齿变形。变形不大--垫底;变形较大----重做。
   十一修复后问题及处理
  基牙或对?牙疼痛
  1,基牙疼痛:卡环过紧;颊舌侧卡臂力量不平衡;靠近基牙的塑胶磨改不够;基牙承受不正常的扭力或?力过大,基牙牙周情况差。
  2,基牙酸痛:?面磨耗;?支托凹过深;卡臂进入颈部牙本质过敏区。
  3,对?牙酸痛或疼痛:?面磨耗;咬合过高;牙周情况差。
  软组织疼痛或溃疡
  1,局部软组织疼痛或溃疡:基托边缘过长过锐;基托组织面有颗粒状突起;基托进入软组织倒凹,硬区未作缓冲,卡臂压迫牙龈;牙槽骨存在骨尖。
  2,大面积软组织疼痛或溃疡:基托变形,咬合不平衡,?支托未起支持作用,义齿‘下沉’。表现为粘膜红肿,触痛明显,应考虑扩大基托面积,减少?力或增加?支托数目等,以减轻粘膜的负荷。
  义齿固位差
  1,弹跳:
  2,翘动、转动、上下动:
  3,基托不密合、边缘过长
  4,人工牙排列不当:
  食物嵌塞
  摘戴困难
  例题:
  1、不适合采用调节倒凹法确定就位道的是
  A、后牙游离缺失
  B、前牙缺失
  C、一侧后牙非游离缺失
  D、前、后牙同时缺失
  E、缺牙间隙多,倒凹大
  2、适合采用平均倒凹法确定就位道的是
  A、后牙游离缺失
  B、前牙缺失
  C、一侧后牙非游离缺失
  D、前、后牙同时缺失
  E、缺牙间隙多,倒凹大
  3、模型观测时,调整义齿就位道的方向可以
  A、改变基牙倒凹的位置,加大制锁角度
  B、改变基牙倒凹的位置,减小制锁角度
  C、改变基牙倒凹的深度、坡度,加大制锁角度
  D、改变基牙倒凹的深度、坡度,改变制锁角度
  E、改变基牙倒凹的深度、坡度,改变倒凹的位置
  参考答案
  1-3EED
第四章 牙列缺失
  牙列缺失:指上颌、下颌或上下颌牙齿全部缺失,其对颌牙列可能是完整的也可能有缺损。
  牙列缺失的危害:①咀嚼功能丧失;②发音障碍;③患者面容苍老,下唇塌陷,下颌前突,口角下垂,面下1/3距离变小;④全身健康受到影响。
  治疗方法:全口义齿修复,全口义齿实际上是用来修复全部缺失的天然牙以及缺损的牙槽骨和牙龈组织的一种修复体。
  一、影响义齿固位的有关因素
  (1)颌骨的解剖形态 如颌弓宽大,牙槽嵴高而宽,腭穹隆高而深,系带附丽距离牙槽嵴顶较远,则基托面积大,固位作用好。牙槽突上的有些倒凹也可以产生机械锁结作用,如上颌结节颊侧、下颌舌侧翼缘。
  (2)黏膜的性质 黏膜的厚度适宜,有一定的弹性和韧性,则基托组织面与黏膜易于密合,边缘也易于获得良好封闭,有利于义齿固位。
  (3)基托的边缘 基托边缘伸展范围、厚薄、形态对与义齿固位非常重要。在不妨碍周围组织正常活动的情况下,基托边缘应尽量伸展,并与移行皱襞保持紧密接触,获得良好的封闭作用。
  基托的边缘一般应有2~3mm厚,依据移行黏膜皱襞的形态而形成基托边缘的形态。
  (4)涎液的质和量 黏稠度高流动小,固位力强;稀薄流动性大固位力差。
  3.影响全口义齿稳定的有关因素 义齿不稳定是因为牙的位置、磨光面的外形、与唇、颊、舌肌肉功能不协调所产生的水平力量引起。
  (1)良好的咬合关系 患者戴用全口义齿后,正中咬合有多点接触前伸咬合至少有3点接触,这样才能保证义齿的固位。
  (2)合理的排牙 人工牙排于牙槽嵴顶,位于唇、颊、舌肌力量的平衡的部位,正中牙合有广泛的牙合接触,前伸、侧方运动时都有平衡牙合,有利于义齿的固位。
  (3)有利于固位的基托形态 主要指基托的磨光面要呈凹斜面,唇、颊、舌肌作用在基托上对义齿产生夹持力,有利于义齿的固位。另外基托的边缘要圆钝,唇、颊、舌系带附丽处应形成切迹。
  (4)舌 舌的位置和舌的大小,且位置影响更大。
  (5)心理因素 修复科医师应按照心理规律,使患者克服消极、烦躁情绪,培养乐观、顽强、自信的心理状态;发挥唇、颊、舌、颞下颌关节等组织器官的代偿功能,寻求和建立新的平衡;促进义齿的固位和稳定,使全口义齿充分发挥作用,以恢复和改善失去的功能。
  二、戴全口义齿后出现的问题及处理
  1.戴用义齿后组织疼痛的原因及处理办法
  (1)基托在应缓冲区缓冲不足 造成局部软组织疼痛
  1)常见的症状 黏膜红肿,破溃,压痛明显。
  2)常见的部位 牙槽嵴上有骨尖、骨棱;上颌隆突;上颌结节的颊侧;下颌舌隆突;下颌舌骨嵴处的骨质隆起;上下颌唇、颊系带处;组织倒凹的区域等。
  3)处理方法 在磨伤或压伤的黏膜上涂龙胆紫,将义齿组织面擦干戴入口中,在压伤部位相应的组织面上反衬出紫色,用桃形石将紫颜色处的基托组织面磨除少许,使基托组织面与组织之间有适当的空隙,这种处理称为缓冲。
  (2)基托边缘伸展过长或过锐 造成组织疼痛
  1)常见症状 黏膜皱襞黏膜红肿、破溃,压痛明显。
  2)常见部位 唇颊移行皱襞、下颌口底黏膜皱襞,基托后缘的黏膜。
  3)处理方法 只需将过长、过锐的边缘磨短和圆钝,症状即可缓解,但不易磨除过多,以免破坏边缘封闭。
  (3)义齿在正中咬合和侧方牙合时有早接触或牙合干扰,造成组织疼痛。
  1)常见症状 弥漫性发红的刺激区域。
  2)常见部位 牙槽嵴顶或嵴的斜面上。
  3)处理方法 先排除是否由上述两个原因引起的疼痛,如不是则再用咬合纸测试,看牙合面有无早接触,如有则调,疼痛明显缓解。
  (4)经过磨改仍有疼痛且此起彼伏,可能是印模或模型不准确 ,应重衬或返工重做。
  (5)义齿垂直距离过高 造成组织疼痛
  1)常见症状 下颌牙槽嵴普遍疼痛或压痛,不能坚持较长时间戴义齿,面颊肌肉酸痛,上颚部有烧灼感。
  2)处理方法 当前牙覆牙合不大时,可重排下颌后牙降低垂直距离;或重新做全口义齿。
  2.义齿固位不良的原因及处理方法
  (1)基托边缘过长、系带缓冲不够 导致义齿固位不良
  1)常见症状 当口腔处于休息状态时,义齿固位尚好,但患者开口、说话、打哈欠时义齿易脱落。
  2)处理方法  基托过长的可适当磨除。
  (2)义齿咬合不平衡 ,导致义齿固位不良
  1)常见症状 义齿固位尚好,但在咀嚼食物时,义齿容易脱位。
  2)处理方法 进行选磨调 ,消除早接触和牙尖的干扰,或如果是由于下颌磨牙后垫部位基托伸展过长,与上颌结节后缘基托接触或接近,则将基托边缘磨短或磨薄。
  (3)基托组织面与黏膜不密合或基托边缘伸展不够导致义齿脱落
  1)常见症状 当口腔处于休息状态时,义齿容易脱落。
  2)处理方法 可采用重衬或加长边缘的方法,或重做义齿。
  3.戴用义齿后出现咬颊、咬唇或咬舌时的原因及处理方法
  (1)后牙缺失时间过长,两颊部内陷 ,或由于舌体变大而造成咬颊或咬舌的现象。
  处理方法:经过一段时间戴用后可自行缓解;或在必要时加厚颊侧基托,将颊部组织推向外侧。
  (2)上下牙列覆盖过小或呈对刃牙合时易出现咬颊咬唇现象。处理方法:磨改人工牙,加大覆牙合覆盖,如果仍不能解决则应重做义齿。
  (3)颌间距离后部过小 ,第二磨牙后基托磨光面间有一间隙引起咬颊。
  处理方法:将此处基托尽量磨薄,必要时磨短。
  4.发音障碍的原因及处理方法
  (1)下颌舌侧基托过厚,影响舌的活动。
  处理方法:将下颌舌侧基托磨薄,尤其后牙舌侧基托,一般磨成凹状,以增加舌的活动空间。
  (2)人工牙排列太靠舌侧 ,缩小了固有口腔的空间。
  处理方法;重做义齿,并注意将人工牙往颊侧移动。
  (3)上颌腭侧基托前部磨光面过于光滑 。
  处理方法:在上颌腭基托前部加上腭皱以改变气流方向。
  5.咀嚼功能不好的原因及处理方法
  (1)上下颌牙接触面积小 ,或在调验时磨去牙合面的解剖形态,导致义齿咀嚼功能不好。处理方法:通过调牙合增加牙合面接触面积,形成尖凹锁结关系,或增加食物排溢道。
  (2)垂直距离过低 患者感到吃饭时用不上力,咀嚼功能不好。
  处理方法:取正中牙合记录增加垂直距离的高度,重新排牙。
  例题:
  1、与固定义齿固位无关的因素是:d
  A.桥体龈端外形 B.固位体的数目 C.固位体的种类 D.上下颌牙的排列
  2、轴向牙合力所引起的义齿不稳定现象称:d
  A翘起 B.摆动 C.旋转 D.下沉
 第五章 暂时性修复和过度性修复
  暂时性过度性修复的概念
  暂时性修复介绍:
  暂时性冠桥的要求:形态,强度,价格
  暂时性冠桥的作用:保护,清洁,维护与稳定,功能,协助诊断
  暂时性冠桥的的分类:直接法和间接法,成品冠桥
  暂时性冠桥的的制作:重点讲授直接法,临床运用广
  暂时性冠桥的粘固
  过度性修复:
  A.概诉特点:涉及面广,用时短,经济,协助诊断,调节心理和疗效
  B.过度性修复的种类,适应征和方法
第六章 嵌体和部分冠
  嵌体的概念:是一种嵌入牙体内部用于恢复牙体缺损的形态和功能的修复体。
  嵌体的具体简介:
  嵌体的种类:可以按覆盖牙体的面的不同分类,材料分类
  适应症和禁忌症:能获得足够固位力和抗力性为标准
  临床牙体预备原则和步骤:a祛除腐质b预备抗力和固位形,强调聚合度和洞缘其独特特点!
  制作工艺
  部分冠的具体介绍:
  A.适应症和禁忌症
  B.牙体预备和工艺流程:舌面,切缘,邻面预备;辅助固位行的预备
第七章 桩冠,桩核冠
   一、定义
  是利用固位桩插入根管内以获得固位的一种全冠修复体。
  桩核冠较桩冠的优点
  1.易修理,减少牙根的创伤;
  2.调整基牙的位置;
  3.制作简易化。
  特点
  固位良好
  美观舒适
  支持与受力形式结合
  支持与受力形式合理,是一种较理想的治疗残根与残冠的修复体
    二、分类
  按制作方法、结构和材料分为:
  ①树脂桩冠
  ②金属舌面板桩冠
  ③烤瓷桩冠
  ④铸造桩冠
  ⑤铸造桩冠
  三、适应证与禁忌症
  1.适应证
  牙冠大部缺损无法充填治疗或做全冠修复固位不良者
  牙冠缺损至龈下,牙周健康,牙根有足够的长度,经龈切除术后能暴露出缺损面者
  前牙横行冠折,断面在牙槽嵴以上者,或斜折到牙槽嵴以下,行牙槽突切除术,残根尚有足够的长度和牙槽骨支持者
  前牙错位牙、扭转牙没有条件作正畸治疗者
  牙冠短小的变色牙、畸形牙不能做全冠修复者
  作固定义齿的固位体的残冠残根
  2.禁忌症
  18岁以下的青少年
  有明显尖周感染和临床症状
  严重根尖吸收,牙槽骨吸收超过根长的1/3,根管弯曲细小
  根管壁侧穿,且伴有根、骨吸收和根管内感染者
  牙槽骨以下的斜行根折,伴断牙牙根松动者
  原有桩冠折断,断桩无法取出,或虽取出但根管壁过薄,抗力形、固位形差者
  深覆合、咬合紧,牙根长度不足、无法获得足够的抗力形、固位形者
    四、固位形与抗力形要求
  1.冠桩的长度:
  A.保证根尖不少于4mm的根尖封闭。
  B.保证桩的长度大于等于牙冠的长度。
  C.保证桩处于牙槽骨内的长度大于牙根在牙槽骨内总长度的1/2
  2.冠桩的直径:
  理想的冠桩直径为根径的1/3
  3.冠桩的形态:
  A.根的横切面形态。
  B.桩的表面外形
  4.冠与根面的关系
  牙本质肩领(ferrule):冠边缘以上,核根面以下的牙本质,牙本质肩领的作用
  a.提高牙体组织的抗折能力
  b.抵抗桩的旋转
  c.提高无髓牙和修复体结构上的完整性
  五、增强桩冠固位的方法
  1.尽可能利用根管的长度,冠桩向根部延长
  2.尽可能多保存残留牙冠组织
  3.根管预备成椭圆形,减小根管壁的锥度,防止形成喇叭口状
  4.根管口预备出一个小肩台,冠桩形成一个固位盘
  5.采用铸造桩
  6.争取正常的冠根比例,减轻咬合接触
  7.如相邻牙也作桩冠,可做成连冠
  8.根管壁作酸蚀处理,冠桩作喷沙处理,选用树脂类粘结剂粘固,以增加其粘结力
    六、桩核牙体预备
  1.残冠的处理
  *尽量保留剩余牙体组织的意义:
  ①增加牙体抗力形
  ②冠的边缘和桩核的边缘不在一个水平上,避免颈部应力集中
  ③增加桩的长度
  2根管预备
  七、铸造桩核的制作
  1.直接法
  1)传统方法:嵌体蜡+金属丝
  2)常用方法:自凝塑料+塑料棒
  2间接法:即印模法,制取模型后在口外制作蜡型。(同嵌体)
  八、桩核的试戴与粘固
  1.去除暂封物,并清洗干净;
  2.检查桩核的组织面(去除金属瘤,及附着物);
  3.轻轻插入根管内,检查根核面密合度;
  4.粘固(水门汀)
  九、非金属桩系统
  1.纤维桩:由聚合物树脂基质包绕着碳纤维或石英纤维组成。纤维沿着桩的长轴呈单一方向紧密排列,直径6~8Lm,占约60%的容量。基质通常为环氧树脂,占约40%的容量。
  纤维桩的优点:
  弹性模量与牙本质接近,减少了根折的危险性
  耐腐蚀,生物相容性好
  易于从根管里去除
  良好的机械性能
  粘结性能好
  纤维桩的缺点:
  在承受功能负荷时,纤维桩潜在的弯曲容易使粘结剂的边缘封闭丧失,导致口腔液体和细菌的微渗漏,产生根面牙本质的继发龋。
  2.陶瓷桩:随着陶瓷材料的硬度和耐用性的提高,在根管中应用陶瓷桩也成为可能,这包括可铸玻璃陶瓷桩、玻璃渗透铝瓷桩,CAD/CAM桩和氧化锆(ZrO2)陶瓷桩。
  陶瓷桩的优点如下:1)美观,透光性好;2)可以通过树脂粘结剂成功地粘接到牙本质上;3)硬度大、韧性好;4)生物相容性好;5)耐腐蚀;6)可以与树脂核和陶瓷核相容。


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