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[其他] 【全科医生课堂】第140节 查不出原因的腹痛,你如何思辨?

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发表于 2017-7-7 10:32 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【前言】腹痛常是患者就诊的原因,其病变性质可为器质性,也可为功能性。腹痛为一个症状,而不是一个***的疾病。应详细询问病史,了解腹痛的病因、缓急、部位、性质、强度、牵射痛以及与其它伴随症状的关系。由于发病原因复杂,故对腹痛患者必须细致的询问病史,认真全面的体格检查和合理的辅助检查,全面分析,才能确定病变的部位、性质,对病因作出正确的诊断。

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发表于 2017-7-7 10:35 | 显示全部楼层
一、腹痛如何鉴别诊断?
       (一)诊断
  腹痛常是患者就诊的原因,其病变性质可为器质性,也可为功能性。有的腹痛起病急骤而剧烈,有的起病缓慢而疼痛轻微。由于发病原因复杂,故对腹痛患者必须细致的询问病史,认真全面的体格检查和合理的辅助检查,全面分析,才能确定病变的部位、性质,对病因作出正确的诊断。
  1.病史 询问既往有无类似的发作,有无手术史及过敏史等。对育龄期妇女要询问月经情况,此外还应了解过去及本次发病用药情况及对治疗的反应等。
  2.病程 包括腹痛发生的时间、急缓,是持续还是间歇发作等等。腹痛发生的时间结合患者的健康状况,对判断病情的轻重缓急至关重要。
  3.诱发因素 如饮酒或进油腻、生冷、不洁食物等;胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史;急性胰腺炎发作前则常有酗酒或暴饮暴食史。
  (二)鉴别诊断:
      (1)腹腔脏器的急性炎症:
  ①急性肠胃炎:可发生于任何年龄组,多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛,伴恶心、呕吐、腹泻,便后腹痛可减轻或缓解,可伴有畏寒、发热等。上腹部及脐周压痛明显,无反跳痛,听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。
  ②胆囊炎、胆石症:多见于女性,发病年龄以20~40岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发,临床表现为持续性右上腹剧痛,间歇性加重,向右肩及右背部放射,伴有寒战、发热、恶心呕吐等,有40%~50%的患者出现皮肤黏膜黄染。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张,有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊,Murphy征阳性。白细胞及中性粒细胞增高,B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断。
  ③急性胰腺炎:起病急,多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因,其主要的临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛,并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻,伴有发热、恶心、呕吐,呕吐于腹痛发作不久出现,较剧烈,但不持久;少数出现黄疸;重症者出现呼吸及循环衰竭。上腹部压痛、反跳痛及局限性肌紧张,以左上腹部为明显,有时可有移动性浊音;血白细胞和中性粒细胞升高,血清、尿淀粉酶升高。另外,血糖增高,血钙下降,B超CT检查可见胰腺肿大,有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水,腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断;胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等,也可有轻度的血、尿淀粉酶增高,而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。
  ④急性阑尾炎:可见于任何年龄,但以20~50岁多见,临床表现为脐周或中上腹部隐痛,逐渐加重,并转移至右下腹,呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛,伴有恶心呕吐、腹泻或便秘,严重者可出现发热。体检:麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张,结肠充气试验阳性;若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性,血白细胞和中性粒细胞增高。急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别,因其临床表现与急性阑尾炎大致相同;女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转、卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别。
  ⑤急性出血性坏死性小肠炎:以儿童及少年居多,起病急,其病因尚不清楚,可能与产生B毒素的C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多位于脐周及上腹部,可蔓延到全腹,多为持续性呈阵发性加剧,伴发热、恶心、呕吐、腹泻及血便;重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等;腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显,无反跳痛,早期肠鸣音亢进,后期肠鸣音减少;血白细胞总数明显升高,达(2~30)×109/L,粪隐血强阳性或血性便;腹部X线可见小肠胀气、大小不等的液平面或小肠壁增厚、黏膜不规则等。
  ⑥急性肠系膜淋巴结炎:可发生在任何年龄组,但以8~12岁的少年儿童多见,有人认为是病毒感染所致。临床表现:腹痛常随上呼吸道感染而出现,多呈持续性右下腹或脐周疼痛,短时间腹痛可减轻或消失,伴有发热、恶心呕吐,有部分患者出现腹泻或便秘;下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张,压痛点较广泛,不固定;白细胞总数轻度增多。此病需与急性阑尾炎鉴别。
  (2)腹腔脏器破裂、穿孔:
  ①胃十二指肠溃疡急性穿孔:常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史。疼痛绝大多数突然发生,疼痛性质不一致,通常表现为突发剧烈的上腹痛,继而为持续性或阵发加剧的全腹痛,伴有恶心呕吐、面色苍白、四肢发冷、心慌、脉弱、血压下降或呈休克状态等。体检全腹压痛、反跳痛及板状腹,以中上腹或右上腹为重,腹部可有移动性浊音。血白细胞总数和中性粒细胞升高,腹部X线摄片及透视见膈下游离气体。对疑有本病且诊断不清者可行腹腔穿刺检查。
  ②急性肠穿孔:急性肠穿孔可发生于肠溃疡、肠坏死、外伤、肠伤寒、炎症性肠病、急性出血性坏死性肠炎及阿米巴肠病等。急性肠穿孔常突然发生,腹痛呈持续性刀割样剧痛,多位于中下腹或波及全腹,其疼痛常常不能忍受,并在深呼吸及咳嗽时加剧,常伴有发热、腹胀及中毒性休克;体检腹部呼吸运动减弱或消失,全腹压痛及反跳痛,腹肌紧张,可有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失;血白细胞总数和中性粒细胞升高,腹部X线摄片或透视可见膈下游离气体。
  ③肝破裂:多在腹压增高或外伤等诱因下发生,表现为突然发生剧烈腹痛,由右上腹蔓延至全腹,呈持续性胀痛。若为外伤性肝破裂或肝脏血管瘤破裂者,多伴有失血性休克症状,如面色苍白、脉搏迅速、血压下降等;肝癌破裂也有失血性休克表现。体检腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛,腹式呼吸受限,腹部有移动性浊音;血红细胞总数和血红蛋白降低,白细胞总数升高;腹部X线检查左膈抬高,运动受限,腹腔穿刺抽出不凝固血液及胆汁。腹腔穿刺发现血性腹水有利于与胃肠道穿孔相鉴别。有时须经手术探查才能确定有无肝破裂。
  ④脾破裂:脾破裂多发生于脾脏肿大的基础之上,外伤是其直接原因。表现为剧烈腹痛,从左上腹扩散至全腹,有时向左肩部放射,伴有恶心呕吐、腹胀、心慌、出汗、面色苍白等失血性休克的症状。体检全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张,叩诊有移动性浊音;血红细胞总数和血红蛋白降低;腹部X线检查左侧膈肌抬高,运动受限。腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于诊断。
  ⑤异位妊娠破裂:发病年龄多在26~35岁,异位妊娠破裂约80%发生在妊娠2个月内,其主要症状为腹痛、**流血及停经,多为一侧下腹部突发的剧烈疼痛,然后扩散至全腹,呈持续样胀痛,有时为撕裂样痛。约有80%的患者**不规则流血,大多数量少,暗褐色,呈点滴状,持续很久,伴有心慌、出汗、面色苍白等休克征象。有的患者可出现**处胀感。腹部检查下腹或全腹有压痛、反跳痛,腹肌紧张,出血量大时腹肌紧张可不存在,叩诊有移动性浊音;**检查发现宫颈后穹隆饱满膨出,触痛明显;妊娠试验阳性,腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。腹部B超、子宫内膜病检及腹腔镜检查等均有助于诊断。
  ⑥卵巢破裂:多发生于14~30岁女性,多因挤压、{BANNED}、穿刺等因素诱发。表现为突然发生的一侧下腹部剧烈疼痛,并波及全腹,伴有恶心呕吐、烦躁不安,重症者可出现休克,但较少见;腹部检查下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,部分患者可无腹肌紧张表现,一侧附件压痛明显,可有移动性浊音;**检查发现子宫颈坚实,无触痛,妊娠试验阴性。本病须与急性阑尾炎、异位妊娠破裂等疾病鉴别。
  (3)腹腔脏器阻塞、扭转及血管病变:
  ①急性肠梗阻:急性肠梗阻从病因角度分为机械性、麻痹性和自发性3种;从局部病理改变方面又分为单纯性和绞窄性两种。仅有肠腔不通畅而无血液{MOD}障碍者属单纯性,如兼有血液{MOD}障碍则为绞窄性,临床上以急性机械性肠梗阻最常见。其主要原因为:扭转、套叠、蛔虫、肿瘤、结核、疝嵌顿等,其中以肠粘连最为多见。急性机械性肠梗阻的主要临床表现为持续性腹痛和阵发***痛,伴有腹胀、恶心呕吐、便秘或排气停止;腹部检查常为膨胀的肠轮廓,甚至可见肠型,有时全腹压痛,肠鸣音亢进,肠胀气时肠蠕动音呈高调的金属音;腹部X线检查有助于诊断。机械性肠梗阻的患者出现已下情况应考虑狭窄性肠梗阻:
  A.腹痛发作急而剧烈,呈持续性阵发性加剧,并伴持续性呕吐。
  B.病程进展较快,早期出现休克症状,治疗效果欠佳。
  C.有明显腹膜**征,腹部两侧不对称,腹部触诊或**指检触到有触痛的肿块,体温、脉搏、白细胞有增高的趋势;X线检查发现有持续不变、单独突出胀大的肠襻。
  D.呕出或自**排出血性液体,腹腔诊断性穿刺吸出血性液体,经胃肠减压等治疗,虽腹胀减轻,但腹痛无明显改善。
  ②卵巢囊肿蒂扭转:以20~50岁最为多见,多发生于体积小、活动度大、蒂长的囊肿,**改变为其诱因。临床表现为突然发作的一侧下腹部剧烈疼痛,呈持续状,伴有恶心呕吐,有时自觉腹部包块肿大;腹部检查患侧腹部压痛、腹肌紧张;**检查可触及一圆形、光滑、活动的有明显触痛的肿块,有时可扪及有触痛的扭转蒂部对诊断有确定意义;B超可见子宫一侧圆形液性暗区,边界光滑。CT检查、腹腔镜检查等均有助于诊断。
  ③胆道蛔虫:多见儿童及青少年,蛔虫钻入胆道是本病的原因。临床表现为突然发生的上腹部或剑突下阵发***痛,伴有恶心呕吐、发热、黄疸等症状,间歇期疼痛完全缓解,部分患者有大便排出蛔虫的病史。腹部检查:腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛;B超、X线静脉胆管造影、ERCP检查等均有助于诊断。十二指肠胆汁引流检查发现蛔虫卵、粪便中发现蛔虫体黄染或有环形压痕,均是蛔虫曾钻入胆道的佐证。
  ④肾、输尿管结石:多见于20~40岁青壮年,其发生与尿路感染、梗阻、异物、饮食、菌物、高钙尿、高草酸尿有关。临床表现为患侧腹部、上腹部或下腹部持续性钝痛或阵发***痛发作,常向下腹或外**放射,伴有恶心呕吐、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及发热等。体检患侧肾区、输尿管区有压痛及叩击痛;X线检查可发现肾区或输尿管结石阴影,B超可发现X线不能显示的阳性结石,尿路造影可发现结石部位和肾积水程度。凡肾区或输尿管区发现有结石阴影均可确定诊断。
  (4)胸部疾病:
  ①急性心肌梗死:少数急性心肌梗死患者仅表现为上腹部疼痛,伴恶心、呕吐,甚至可有腹肌紧张、上腹压痛等。这类患者容易误诊,因此对老年人,尤其有高血压动脉粥样硬化或过去有心绞痛发作史者应高度重视,发作时心电图、超声心动图、血清酶学检查有确诊价值。
  ②急性心包炎:急性心包炎以青壮年多见,其原因为非特异性、风湿性、化脓性、结核性及恶性肿瘤、心肌梗死后遗症等。临床上可出现上腹部疼痛,腹肌紧张、压痛,出汗、面色苍白等表现;腹痛呈持续性或阵发性,多位于中上腹部,有时位于右下腹或全腹。体检:颈静脉怒张、肝大、奇脉、心包摩擦音及心音遥远等;实验室检查白细胞总数升高,血沉增快;X线检查心脏呈三角形态或梯形;超声心动图提示心包积液。心包穿刺抽出液体及心包镜检查等均有助于诊断。
  ③肺炎球菌性肺炎:青壮年多见,以上呼吸道感染、劳累、雨淋等为诱因。临床表现为上腹部持续性疼痛,向患侧肩部放射,伴有高热、寒战、咳嗽、胸痛、呼吸困难及咳铁锈色痰等。体检:患侧胸部呼吸运动减弱,语颤增强,可闻及病理性呼吸音;腹部可有压痛及腹肌紧张;血白细胞总数和中性粒细胞升高,痰和血痰涂片、培养可确定致病菌;X线检查病变早期为肺段分布的阴影,以后呈大片状均匀致密阴影等可确定诊断。
  2.慢性腹痛 慢性腹痛起病缓慢,病程长,疼痛多为间歇性或为急性起病后腹痛迁延不愈,疼痛以钝痛或隐痛居多,也有烧灼痛或绞痛发作。慢性腹痛的病因较复杂,常常与急性腹痛的病因相互交叉,引起诊断及鉴别诊断上的困难。
  (1)食管裂孔:疝食管裂孔疝的发病随年龄增长而增加,以30岁以后者多见,其主要诱因包括妊娠后期、肥胖、剧烈咳嗽、紧扎腰带、频繁呕吐、大量腹水、巨大腹内肿瘤、慢性便秘、食管炎、食管溃疡等。其主要临床表现为中上腹部不适感或灼痛,疼痛向肩背部放射,伴嗳气、反酸、反食等症状;食后卧位易诱发症状,尤其睡前饱食,食后散步可使症状缓解。此病确诊主要依靠特别**时的X线钡餐检查及胃镜检查。
  (2)食管下段贲门部癌:以中年及老年人多见,其发病因素目前尚不清楚,主要表现为早期进食时胸骨后或剑突下疼痛,呈烧灼痛,**样或牵拉样,伴有恶心呕吐、食欲不振、乏力;晚期出现吞咽困难、呕血、黑粪等。体检:晚期病例上腹部常可扪及质硬、固定、表面不光滑且有触痛的包块;X线钡剂检查、食管黏膜脱落细胞学检查、胃镜及病变处活检发现癌细胞有确诊价值。
  (3)消化性溃疡:上腹痛是溃疡病最突出的症状,其特点是:慢性上腹痛,反复周期性发作,有明显的节律性,胃溃疡疼痛位于上腹部正中或偏左,餐后0.5~1h发生,至下次餐前缓解;十二指肠溃疡疼痛多位于中上腹部或偏右,餐后2~3h发作,呈饥饿痛或夜间痛,再次进餐疼痛可缓解;伴有反酸、恶心呕吐、嗳气,若无并发症发生,全身情况一般无明显影响。体检:胃溃疡在中上腹偏左有压痛,十二指肠溃疡在中上腹偏右处有压痛,均无反跳痛和肌紧张;胃液分析、粪便隐血试验均有助于诊断。X线钡餐检查或胃镜检查发现溃疡有确诊价值。
  (4)慢性胃炎:幽门螺杆菌感染、抽烟、饮酒、十二指肠液反流是慢性胃炎的主要病因,其临床表现为上腹部不适或隐痛,进食后饱胀,疼痛无明显的节律性,伴有恶心呕吐、食欲减退、腹胀、腹泻、消瘦,甚至出现贫血。本病的诊断主要依据胃镜检查和直视下胃黏膜活组织检查;其他辅助检查,如胃酸测定、Hp检查、血清胃泌素含量测定均有助于了解胃的功能状态以及确立病因。
  (5)胃癌:多见于40岁以上的男性,其病因及发病机制尚不十分清楚。其临床表现为早期上腹部隐痛或不适,晚期出现剧痛,疼痛无规律性及节律性,伴乏力、食欲减退、腹胀、消瘦发热、贫血等。体检:上腹部压痛,1/3患者可触及质硬、不规则、有触痛的包块,诊断依据胃镜检查及活组织检查。发现癌细胞有确诊价值。
  (6)功能性消化不良:消化不良是一组具有反酸、嗳气、厌食、恶心呕吐、上腹不适与疼痛等症状,而B超、X线钡餐、内镜、CT等检查未发现器质性病变的症候群。此外,患者还常伴有头晕、头痛、失眠、心悸、胸闷、注意力不集中等症状。体检:上腹部有压痛,但部位不固定。诊断主要依靠B超、钡餐、胃镜等检查排除器质性病变。
  (7)肠结核:多见于40岁以下者,可因肺结核、粟粒性结核、结核性腹膜炎、结核性附件炎引起,分为溃疡型和增殖型两型。其主要临床表现为腹痛、腹泻,便秘或腹泻、便秘交替出现,腹痛位于右下腹或脐周,呈钝痛、隐痛或阵发性疼痛,可因进食而加重,伴有低热、盗汗、消瘦、腹胀、贫血、食欲不佳等;增殖型可出现肠梗阻表现。体检:下腹部有压痛,无反跳痛及肌紧张,增殖型可扪及包块;血沉明显增快,粪便抗酸杆菌检查、结核菌素试验等有助于诊断;X线钡餐检查可确立病变部位;结肠镜检查及病变处黏膜活检有利于诊断和鉴别诊断。
  (8)克罗恩病(阶段性肠炎):是一种慢性、复发性、肉芽肿性肠炎,发病多在21~40岁。其主要临床表现是腹痛、腹泻、腹部包块,腹痛常在餐后发生,位于右下腹部或脐周,一般为痉挛性阵痛,有时呈持续性腹痛;初为间歇性,后为持续性,每天约大便2~6次,呈糊状便,常无脓血或黏液,可伴有发热、恶心、呕吐、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀、贫血等。腹部检查:全腹或右下腹有压痛,无反跳痛及腹肌紧张,有肠梗阻与瘘管形成时,右下腹部可扪及有触痛的包块。胃肠道X线钡餐透视或钡剂灌肠表现为:
  ①肠管狭窄、X线上呈线样征。
  ②病变肠段间有正常肠曲。
  ③病变肠段轮廓不对称,一侧僵硬凹陷,对侧肠轮廓外膨。
  ④多发结节样切迹和鹅卵石征。
  ⑤瘘管或窦道钡影等有助于诊断。结肠镜表现:
  A.纵行的裂隙状溃疡。
  B.周围黏膜正常或呈铺路石样不平。
  C.肠袋消失变平呈水管状、狭窄、假息肉形成。
  D.病灶呈阶段性分布。组织活检发现非干酪样坏死性肉芽肿及大量淋巴细胞聚集有确诊价值。
  (9)溃疡性结肠炎:溃疡性结肠炎的病因及发病机制目前仍未完全阐明,好发年龄为20~30岁,男性稍多于女性。临床表现为腹痛、腹泻,腹泻为早期症状,反复发作,经久不愈,每天数次至十数次,多伴有里急后重,或腹泻与便秘交替出现,粪便有脓血和黏液;腹痛常位于左下腹或下腹部呈阵发性痉挛***痛,排便后减轻,在发作期腹痛加剧,缓解期可无腹痛或仅轻微腹痛,可伴有消瘦、贫血、体力下降;腹部检查有左下腹或全腹压痛,无反跳痛及腹肌紧张;血常规检查血红蛋白降低;粪常规为血、脓和黏液便;X线钡灌肠检查:早期可发现黏膜呈颗粒样改变,后期出现肠管呈铅管样僵硬、短,结肠袋消失等;结肠镜检查可明确病变范围、严重程度。黏膜活检有诊断价值。
  (10)大肠癌:发病年龄以40~50岁最多,其病因及发病机制尚不清楚,主要临床表现为左下腹或右下腹部持续性隐痛,进食后加重,排便后减轻。若发生肠梗阻或穿孔可引起急性腹痛;部分患者有腹泻或便秘,或两者交替出现,大便带血或黏液;直肠癌则伴有里急后重等;常伴有食欲不振、腹胀、消瘦、贫血,晚期可出现腹水、恶病质等。腹部检查早期无明显的阳性体征,晚期可触及包块,包块质硬、固定,有触痛;血清癌胚抗原、CAl9-9等肠癌相关抗原测定有筛选价值;X线钡剂灌肠可发现病变的部位范围及与周围脏器的关系。结肠镜、活组织检查发现癌细胞有确诊价值。
  (11)慢性阑尾炎:多为急性阑尾炎缓解后,遗留下的病变的反复发作所致,也可因阑尾腔内有胃(肠)石、谷粒、虫卵等异物而引起。临床表现为右下腹部间歇性或持续性隐痛,常因剧烈运动、饮食不当引起或加重,伴有上腹不适、消化不良、食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等;腹部检查右下腹有局限性、固定性压痛。急性发作期血常规、白细胞总数和中性粒细胞增高有助于诊断。
  (12)慢性胰腺炎:多发于30~50岁者,多由胆道结石、胆道蛔虫病合并胆道感染导致胰腺炎的反复发作,也可由急性胰腺炎迁延所致。其主要临床表现是与进食有关,反复发作的上腹部钝痛、胀痛或绞痛,可放射至腰背部、肩部,伴有嗳气、恶心呕吐、脂肪泻,有时可有黄疸,体检有时可触及肿块;患者在缓解期可无症状,或只有一般的消化不良症状。X线腹部平片检查可发现胰腺结石及胰钙化阴影;胃肠钡餐X线检查部分患者可发现邻近器官移位、变性等;B超可显示胰腺肿大、胰管护张。慢性胰腺炎的诊断主要根据反复发作的腹痛及伴有糖尿病、脂肪泻等胰腺内外分泌功能不全的证据,另外腹部X线平片可见胰腺钙化或结石影等。B超及ERCP检查对诊断有很大帮助。
  (13)胰腺癌:多发生于40~60岁者,病因及发病机制目前尚不清楚。其主要临床表现是上腹部持续性钝痛或阵发性剧痛,并向腰背部、前胸及右肩部放射,夜间及卧位时加重,坐位及前倾位时减轻,常伴有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、消瘦等;有黄疸者多见于胰头癌,多数为进行性加深;腹部体检可有肝及胆囊肿大(Courvoisier征)、上腹部压痛,部分体、尾癌压迫脾动脉或腹主动脉时,可在左上腹或脐周听到血管杂音,该体征提示胰体尾癌。B超是最理想的检查方法,在B超引导下经皮细针定位穿刺细胞学检查可提高诊断正确率;X线钡餐造影是间接反应癌肿位置、大小及胃肠受压情况。ERCP、CT、超声内镜均有助于诊断。
来源:网络
发表于 2017-7-7 10:39 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2017-7-8 06:14 编辑

二、腹痛的发生机理与鉴别诊断
     腹痛的发生机理。
  腹痛具有两重性 有利:促进患者就医,有利于医生诊断。
  有害:引致一系列生理生化反应,甚至休克
  (一) 引起腹痛的伤害性**:
  1、消化道的功能障碍。
  2、消化道的机械性梗阻。
  3、腹腔脏器的炎症。
  4、腹腔脏器损伤及破裂。
  5、腹腔脏器血运障碍。
  6、恶性肿瘤。
  7、其它少见病因:如铅中毒,脊髓疾病等。
  (二) 参与疼痛形成的几个环节:
  1、腹腔内感受:分布于腹膜、腹腔脏器及各种组织的内感受器,主要为**的神经末梢。
  2、致痛物质
       ①无机离子:k+ H+等。
  ②胺类:5-羟色胺,为较强的致痛物质。
  ③肽类:缓激肽,十肽、十一肽。
  3、机械或物理的致痛因素:如消化管的过度膨胀,肠管的牵拉、扭转,直接**神经或感受器引起疼痛。
  4、痛**转换为痛传入冲动:在内感受器受到致痛物质的 **后,使感受器产生动作电位形成一种电信号传入中枢。
  5、痛觉向中枢神经的传送:
  在腹腔内痛觉有两个不同通路传入中枢 内脏感觉神经躯体感觉神经。
  两种感觉神经均位于脊神经后根神经节内,再经脊髓传入大脑。
  腹痛的分类:
  陈发***痛:多为空腔脏器痉挛。
  持续性胀痛(纯痛):脏器的炎症或扩张。
  1、根据腹痛性质 持续性锐痛:多为空腔脏器穿孔或破裂。
  烧灼样痛:多为胃肠溃疡。
  刺痛:多为浆膜炎症。
  ①内脏性腹痛:特点
  2、根据腹痛传导途径
       ②躯体性腹痛:特点
  ③放射性痛或牵涉痛,机理、画图。
  不同部位腹痛的常见疾病
  1、全腹痛:突然全腹痛说明病变广泛或病性严重。
  多为腹膜炎,如空腔脏器的穿孔或破裂。
  2、剑突下痛(心窝痛):胃十二指肠疾病
  3、右上腹痛:胆道疾病,肝脏疾病,右肾输尿管疾病。
  4、左上腹痛:胰腺、脾脏、左肾输尿管疾病。
  5、右下腹痛: 阑尾炎
  回盲部肿瘤、结核、肠套叠、克罗恩病。
  肠系膜淋巴结炎、结核等。
  妇产科疾病。
  6、左下腹痛:降结肠及乙状结肠疾病
  腹痛的诊断及鉴别诊断:
  腹痛为一个症状,而不是一个***的疾病。应详细询问病史,了解腹痛的病因、缓急、部位、性质、强度、牵射痛以及与其它伴随症状的关系。如伴有发热,与发热的先后顺序。如黄疸,黄疸出现与疼痛的关系。再如胃溃疡疼痛与十二指溃疡疼痛的区别。
  常见疾病腹痛的特点
  1、急性弥漫性腹膜炎,如胃肠穿孔、胃肠破裂。
  2、胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡。
  3、小肠炎、如出血性坏死性小肠炎,肠蛔虫症。
  4、阑尾炎,右侧附件炎,卵巢肿瘤扭转。
  5、肠梗阻(肠粘连、扭转、套叠、肿瘤、嵌顿疝等)。
  6、胆石症,胆囊炎,胆管炎(胆囊、胆总管、肝内胆管)。
  7、胰腺炎胰腺癌
  8、输尿管结石。
  9、肺炎胸膜炎
  10、脊髓疾病,如脊髓空洞症
来源:网络
发表于 2017-7-7 10:40 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2017-7-8 06:16 编辑

三、几种常见急性腹痛如何诊断与鉴别?
(一)急性胃肠炎
  发病前常有不洁饮食史,或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主,常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。实验室检查:大便常规检查可有异常发现。
  (二)急性阑尾炎
  大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛,数小时后腹痛转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点,约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征,典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛;结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断,还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。B超检查:可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影:对反复发作右下腹部疼痛,疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块,则提示已形成阑尾包块,如伴有畏寒、发热,B超提示右下腹有液性暗区,则应考虑阑尾脓肿形成。此外,在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者,应考虑并存结肠癌可能,应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎,而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外,高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别,腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别,还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微,与临床症状不符合时,应常规检查末段回肠,以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。
  (三)急性胆囊炎
  好发于中老年妇女,尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石,常在脂肪餐后发作,右上腹持续性疼痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶心、呕吐,但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发***痛,向右肩背部放射,并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张,Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊,伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。B超可发现胆囊肿大,囊壁肿胀,壁厚或周围有渗出,是首选检查方法。
  (四)急性胰腺炎
  多数有胆石症病史,常在暴饮暴食或酗酒后突然发作,上腹部持续性疼痛,向腰背部放射,可有恶心、呕吐;重症病人腹痛迅速扩散至全腹,常有发热,并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛,可有黄疸、移动性浊音阳性,脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高,但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后,故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能,重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张,或伴横结肠扩张。CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死,是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。
  (五)急性盆腔炎
  是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候,且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛,重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查:**分泌物多,宫颈摆痛、举痛。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科B超检查可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。
  (六)胃、十二指肠溃疡穿孔
  胃、十二指肠溃疡好发于中青年,以中上腹痛为主,多为持续性痛,多在空腹时发作,进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时,突发上腹部剧烈疼痛,如刀割样,持续性,并在短期内迅速扩散至全腹,可有恶心、呕吐,发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛,但无肌紧张,亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛,腹肌紧张呈“木板样强直”,反跳痛,肠鸣音消失,可出现气腹征和移动性浊音,肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,可表现为转移性腹痛,应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外,溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高,应与急性胰腺炎鉴别。
  (七)异位妊娠破裂
  育龄妇女停经超过6周或数月者,突发性下腹剧痛,常呈持续性痛,**少量流血。下腹部肌紧张,压痛、反跳痛,移动性浊音阳性,常有休克表现,腹腔穿刺抽出不凝固血液,腹腔血绒毛膜**(HCG)测定明显升高。妇科检查:一侧附件不规则,可扪及触痛包块,宫颈举痛,后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者,可做**后穹隆穿刺,常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白(AFP)或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。
  (八)腹腔脏器破裂
  常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等,肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然,持续性腹痛常涉及全腹,常伴休克。全腹膨隆,压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外,还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂,X线腹部平片检查可发现膈下游离气体,腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液,检测其肌酐含量可明显升高。
  (九)急性肠梗阻
  可见于各种年龄病人,儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多,老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围,呈阵发***痛,伴恶心、呕吐、腹胀及**停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称,可见肠型或蠕动波,腹部压痛明显,肠鸣音亢进,可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧,腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛,或有血性腹水,并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转,常有腹胀和**停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块,与嵌顿疝鉴别。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。生化检查可有异常,如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查可发现肠腔充气,并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查可观察近端小肠梗阻,但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者,应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。
  (十)胆管结石、胆管炎
  常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症:腹痛,寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症: 腹痛,寒战、高热,黄疸,中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染,右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高,可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。
  (十一)尿路结石
  腹痛常突然发生,多在左或右侧腹部,呈阵发***痛,可向会**放射,常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛,当结石向远端输尿管移动时,疼痛也会移到下腹部,男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显,但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛,或仅在上、中输尿管点有压痛,或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断,尿红细胞阳性,也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石,因为90%的尿路结石都是放射线穿不透的,借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位,结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。
  (十二)急性心肌梗塞
  急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛,但多见于中老年人,心肌梗塞的部位如在膈面,尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作,呈持续性痛,并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心,可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛,心脏听诊可有心律紊乱,常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。
  (十三)腹主动脉瘤破裂
  常见于60岁至70岁的老年病人,男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征:①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛;②腹部可触及搏动性肿块;③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕,B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断,但该病常常没有时间进行这些辅助检查。
  (十四)胸、腹主动脉夹层
  是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整,高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史,表现为胸部或腹部剧烈疼痛,而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。
  (十五)肠系膜血管栓塞或血栓形成
  肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史,而血栓形成往往发生在术后,尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后,或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛,伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例,腹部压痛轻,肠鸣音活跃,随着病变的进展,腹胀逐渐加剧,出现腹膜炎体征,肠鸣音消失,可有血便,并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张,气液平面,但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。
  (十六)铅中毒
  见于长期接触铅粉尘或烟尘者,偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性,均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然,多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显,无固定压痛点,肠鸣音多减弱,临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线,此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞,血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。
 
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发表于 2017-7-7 10:50 | 显示全部楼层
四、不明原因腹痛如何选择各项检查

来源:医学界外科频道

在急诊,遇到诊断不清的腹痛,开什么影像学检查好呢?开的“轻”了怕不痛不痒还是诊断不清,开的“重”了怕给病人造成不必要的经济负担。今天,咱们就来看一看,遇到急腹症,该怎么选择影像学检查吧~

急腹症影像学检查属于急诊放射学的范畴。急诊放射学是指使用各种影像学检查方法,诊断急诊患者病症的诊断放射学分支学科。急诊放射学检查方法的特点包括检查时间短、结果易判读、诊断准确性高、检查设备易配置等。

传统的急腹症影像学检查方法主要是超声和X线,随着 CT 检查设备的普及、扫描和后处理方法的进步以及检查放射剂量的降低,CT 在急腹症影像诊断的重要性逐渐提升。而 MRI 由于检查时间长、价格昂贵等原因,仅在大型医疗中心用于孕妇和小儿急腹症的诊断。

(一)我们先来简单了解下急腹症的影像学检查方法和应用范围,对每种检查方法有个初步的印象:

1.腹部平片:适用于筛查胃肠道穿孔、梗阻性急腹症;

2.钡灌肠造影:曾用于肠套叠、肠扭转等梗阻性急腹症的诊治——注意,这里用的是“诊治”而不仅是“诊断”,是因为钡灌肠对于肠套叠有一定的治疗作用。但由于该检查方法比较繁琐、耗时较长、需要病人较高程度配合、放射剂量较大以及可能引起肠穿孔病人化学性腹膜炎等缺陷,现已很少用于急腹症;

3.超声检查:可用于实质性脏器损伤、腹腔积液、局限性脓肿、结石与梗阻、肠套叠及急性炎症的筛查——请注意,是“筛查”!经验丰富的超声大夫在急腹症的病因诊断方面可以起到侦察兵的作用,但是超声检查对操作医师水平要求较高,在全面评价病情时,往往需要进一步影像学检查来印证和完善超声检查的结果;

4.CT 检查:包括 CT 平扫和普通增强 CT,也包括高大上的 CT 血管成像(CTA)、CT泌尿系成像(CTU)等,基本可用于所有急腹症检查,价值较高。但需要注意的是,不是所有急腹症均需要行 CT 检查,有些急腹症不需要急诊行增强CT、平诊即可。所以说,影像学检查方法是临床医生的拐棍、而不是假肢,病史采集、查体和鉴别诊断思路是选择恰当影像学检查方法的基础;

5.MRI 检查:仅用于孕妇和小儿急腹症,不是急腹症检查的常规***。

(二)下面,我们就不同的急腹症病情,来讲讲相应可选择的影像学检查方法和推荐的检查顺序:

1、肠梗阻

腹平片是明确肠梗阻诊断和判断部位、病因的首选检查方法。卧位腹平片用于观察肠道排列和分布。立位腹平片用于观察肠道积气、气液平面等病变情况,可用于判断肠梗阻的位置和性质(如单纯性、绞窄性、麻痹性等)。肠梗阻的诊断主要是立位,卧位腹平片一般用于诊断胃肠道排空功能。

为进一步明确位置、病因和评价肠道血运情况等,可以选择平诊CT平扫或增强检查。

当临床医生强烈怀疑肠梗阻导致患者肠缺血坏死时,可以急诊申请增强CT检查——注意!一定要申请腹盆增强CT而不是腹部增强CT!

2、胃肠道穿孔

首选立位腹平片。如果立腹结果是阴性而临床强烈提示穿孔诊断时,可行胸片检查。如果还是阴性,或想评价穿孔病因时,才选择平扫 CT。

当临床医生拿到腹部 CT 胶片或是在电脑上阅片时,由于腹部软组织窗上气体和腹部脂肪都是低密度,很多时候会漏掉少量的游离气体,而放射科医生在腹部CT评价有无肠梗阻时,会调至肺窗观察。

有时临床医生会要求放射科医生根据 CT 判断穿孔部位,而其实只有以下三种情况时可以比较有信心的诊断穿孔部位:

1. 肝圆韧带裂、小网膜囊积气-十二指肠球后穿孔;

2. 气体沿腹膜后蔓延-十二指肠壶腹区穿孔、常见 ERCP 术后;

3. 肠道周围系膜上少量局限性积气-积气周围肠道很早期的穿孔。

这是因为胃肠道穿孔后病变部位的破口在 CT 上是很难观察到的,而溢出的气体很快聚集到膈下,不会仅仅局限在穿孔部位周围。

典型的胃肠道穿孔腹平片表现-膈下游离积气

3、消化道出血(GIB)

活动性 GIB 首选腹盆 CTA(各扫描期相都要,包括腹盆腔);非活动性 GIB 尤其是怀疑小肠 GIB 时,首选小肠CT重建。

直接阳性征象为对比剂外溢入肠腔,间接征象包括血管异常、肿瘤、增厚肠壁伴异常强化的粘膜面、异常强化的憩室或息肉等。

4、外伤后评价腹腔内脏器情况

外伤后评价腹腔内脏器情况,包括:脾脏外伤、肝脏外伤、胰腺外伤、肾脏挫裂伤等,首选超声筛查。如果超声诊断不清或是超声阴性而临床强烈怀疑脏器外伤时,可急诊选择 CT 平扫、平诊选择CT增强全面评价病情,如果怀疑活动性出血时,急诊行增强 CT 检查。

5、临床疑诊内出血

临床疑诊腹腔内、腹膜后活动性出血,包括肝癌、肝腺瘤、嗜铬细胞瘤、肾错构瘤、肾癌等肿瘤破裂出血,以及真性、假性腹主动脉瘤破裂出血时,若患者一般情况尚可,明确诊断首选增强 CT,病情危重时首选介入血管造影(DSA),因为 DSA 兼有栓塞治疗的功效!

传说中的腹主动脉假性动脉瘤破裂,真正的命悬一线,需要争分夺秒!

6、腹痛原因待查

包括很多疾病,如胆囊炎、憩室炎、阑尾炎、缺血性肠病等,急诊首选 CT 平扫,进一步明确病因可平诊行增强 CT。这里需要着重说明两个疾病:

一是阑尾炎,经典的麦氏点压痛、反跳痛,首选超声检查,但是由于阑尾位置变异、炎症**周围肠管积气等情况超声不能做出明确诊断,或怀疑阑尾炎穿孔需要评价病情时,CT 平扫+冠状位重建是个好选择——大家请记住,CT 冠状位上阑尾看得更清楚。

二是缺血性肠病,首选超声检查。CT 平扫能够根据受累肠道的形态和密度判断有无缺血,而增强 CT 可以明确诊断,CTA 能够进一步评估受累血管和病因。

我们可以看出,CT 在急腹症诊断中的作用真是越来越大!但是在申请CT检察前,我们必须明确如果病人无法平卧或不能配合 CT 检查时,是肯定不适合急诊 CT 检查的,病人如果既往对含碘对比剂过敏,是不能做增强 CT 的。而孕妇和肾功能不全失代偿期患者,如果病情着实需要,可酌情行急诊平扫 CT 或增强 CT,但是在进行检查前,一定要和病人及家属详细交代 CT 检查的必要性、可能的临床受益和风险并签字同意。

CT 的确有很多的优点,但是我们一定要明白,CT 相比较X线检查而言,花费较高、放射剂量较大、检查时间较长、检查过程较复杂,因此在临床实践中,我们还是要把握好各种影像学检查的适应症,争取用比较简便易行的影像学检查方法尽快确诊,遵从合理的临床规范。

(三)最后,我想用麦克阿瑟将军解职演讲中很著名的一句话来做为结语——

“老兵永远不死,只会慢慢凋零。”

希望大家在熟悉 CT 应用于急腹症诊断的同时,也用好超声、X 线等影像学检查的“老兵”,合理、规范、准确地进行急腹症的临床诊疗。
发表于 2017-7-7 10:54 | 显示全部楼层
五、查不出原因的腹痛,你如何思辨?
来源:原创 2017-02-20 全科资讯—— 医师在线

文/ 历延明(山东省德州市人民医院肝胆外科副主任医师)

一个女性患者45岁,患者自觉右上腹不适,可是查体未见异常,患者坐下来,慢慢诉说自己的就医经历……

“我前年彩超检查考虑胆囊泥沙样结石,但是当时没有任何症状。今年年初突然出现腹痛,肚脐周围疼痛,到当地乡医院就诊,考虑阑尾炎,于是按照阑尾炎输液治疗。后来因病情不见好转,便转到了县医院准备手术。县医院的医生认为不是阑尾炎,可能胆囊炎,因为胆囊壁比较厚,于是再按照胆囊炎输液治疗。治疗一段时间后,我还是感觉不适,症状还是很严重,于是到三甲医院准备做手术,可是手术前彩超检查以后,医生说我的胆囊还没有到要做手术的地步,建议不要手术,就出院了。可是我最近右上腹老是不舒服,症状和我在电视上看的养生保健节目里面说的胆囊炎的症状一模一样!”

这个患者诉说她的看病故事还有很多,2016年总共住了6次医院,做过心脏造影,肝胆彩超CT做的更多,基本上所有的检查都没事,可是不舒服的症状依旧。


“医生,她每天要吃抗焦虑药物才能睡着。”患者的丈夫插话了。

我心想,原来还有心理问题,难怪短期内会做这么多检查。

我跟她说,养生专家讲的那些症状,并不是只有胆囊炎可以引起这些症状,还有其他原因,比如十二指肠溃疡、胃炎,甚至心理问题也可以引起这些症状。

通过和患者的聊天,我发现她很焦虑,也许与临近更年期有关。我建议她先到精神科看看,调整一下心情。

患者自己也很清楚精神方面的问题,但是她怀疑之前几家医院的检查结果,想要再检查确认一下。我告诉她这个不需要再检查了,这么多医院检查都没事,胆囊应该没有大问题。但是,患者表现出一副不做检查就不走的态度,我只好给她安排了彩超,结果也是完全正常。

(一)查不出原因的腹痛
这位患者让我想起8年前的一个病例,那时我还在进修,那是一位约40岁的女性患者,也是长期腹痛,几乎所有的检查都做了,都没查出病因,做了腹腔镜探查也没有发现问题,后来考虑是由于心理问题造成的。

其实在临床上我们经常会遇到这种不明原因腹痛的病例,检查做了很多,但就是找不到导致腹痛的原因,这些患者大多伴有焦虑、抑郁等心理症状。这种病有一个特定的名称,叫做功能性腹痛综合征(FAPS),又称为慢性特发性腹痛或慢性功能性腹痛,是指持续的或经常复发的腹部疼痛,病程超过半年。该病症与肠道功能无关,而与内源性疼痛调节系统的改变密切相关,一般的检查手段不能发现可以解释该病症的结构或代谢异常。

功能性腹痛综合征疼痛涉及范围广,且对三环类抗抑郁药(TCA)有反应,由于该药可同时作用于周围神经和中枢神经,所以不能鉴别是外周神经源性疼痛,还是中枢神经源性疼痛。同时,患者常伴有抑郁状态,这表明,中枢神经系统对疼痛的调节异常在功能性腹痛综合征的发病中起重要作用。

(二)问诊勿遗漏
功能性腹痛综合征患者常有心理障碍,表现为过敏、焦虑、失眠、不安、恐慌等。因此,医生在了解病史时应详细询问患者有无手术史、精神创伤史、外伤史等,同时了解有无精神病家族史、患者家庭及本人文化素质、有无心理异常及其原因等。

询问腹痛时要详细了解腹痛发生的时间、部位、性质,腹痛部位是否固定,与进食、情绪、月经等的关系,有无伴随的症状,如恶心、心悸、头痛、肠鸣音及腹部胀满等,这些信息具有诊断与鉴别诊断价值。因为这类患者的腹痛特征是症状持续,与进食、排便无关,疼痛部位不固定,腹痛与情绪变化密切相关,情绪平稳时腹痛也随之好转或消失,呈慢性经过,有些病例往往从儿童时期开始,反复发作多年。

(三)查体有特点
功能性腹痛综合征患者习惯用手保护腹部,表现出腹痛很严重或不愿意让医生检查腹部,甚至因恐惧而闭上眼睛。患者在陈述病史时,往往对腹痛描述得非常形象,但体格检查时,却不能明确指出腹痛最剧烈的部位。并且患者有强烈的肌抵抗,只有在分散患者注意力时候才能准确的查体,而检查时压痛点广泛,没有固定的压痛点,但是当分散患者注意力的时候我们发现患者并没有固定的压痛点。

(四)诊断
一般认为,诊断功能性腹痛综合征必须包括以下所有条件:
①持续或近乎持续的腹痛;
②疼痛与生理行为(即进食、排便或月经)无关或偶尔有关;
③日常活动能力部分丧失;
④疼痛不是伪装的;
⑤不符合可以解释腹痛的其他功能性胃肠病的诊断标准;
⑥诊断前症状持续至少6个月,近3个月符合以上诊断标准。

(五)治疗
一般治疗:首先要建立良好的医患关系。功能性腹痛综合征是神经精神障碍性疾病,想要去除焦虑、抑郁,必须取得患者的合作。最好让患者写病情日记,记录腹痛发生的诱因及腹痛时的情绪反应,根据诱发病情加重的因素,做出行为治疗策略。并与精神科医生配合,做好精神心理治疗。

心理治疗:认知-行为治疗可帮助患者认识自己错误的想法、感觉和行为,提高其控制症状的能力,使其学会处理应激事件或焦虑带来的内心巨大压力。可以请心理医生会诊给患者进行心理治疗。

药物治疗:药物治疗具有举足轻重的作用,可根据不同情况选用药物。

焦虑症状明显的患者可用抗焦虑药,枸橼酸坦度螺酮具有抗焦虑、抗抑郁、肌肉松弛、自发运动抑制和抗痉挛等作用,适用于伴发焦虑症状的患者,每次10mg,每日3次,如出现嗜睡和肝功能异常时应减量。

有抑郁表现时可应用抗抑郁药。这一类药物种类繁多,高效价的苯二氮卓类有***和**。它们可能产生依赖性或成瘾性,以极有可能降低痛阈,因此不推荐长期服用。三环类抗抑郁药有丙咪嗪、地昔帕明等等。

综上所述,对于长期不明原因腹痛临床医生要注意不要忽略功能性腹痛综合征这个疾病。
发表于 2017-7-7 10:56 | 显示全部楼层
六、相关链接:
1.不明原因腹痛一例https://bbs.iiyi.com/thread-2496356-1.html
(出处: 爱爱医-消化内科讨论版)
2.不明原因腹痛!有没有考虑过这种病……
来源:医学界消化频道
作者:迪娜

消化科医生和其他临床医生对于腹痛相关症状的原因有各式各样的说法。很多时候,这些解释并未给出准确的诊断,我们所做的大多都是将病人转入其他科室或者任由病情发展而找不到准确的病因。今天,来自于东弗吉尼亚医学院胃肠病学首席教授David Johnson博士和大家谈谈不明原因的腹痛。

David Johnson将向大家介绍一种查体技术,当然,这个方法要从患者的病史开始,继而运用体格检查来诊断病情。

案例介绍:神秘的腹痛

患者女性,34岁,主因右上腹痛就诊。腹部间断出现剧烈刺痛,仰卧位时疼痛缓解,腹痛部位相对而言固定,疼痛感不随进食而加重。患者在最近一个月里共发作两次严重的腹痛并前往急诊就诊。患者自诉疼痛首次发作于一次背包旅行中,当其一边扭动背包一边抱起孩子时感到疼痛。

回到美国后,一天夜里,患者因腹部出现剧痛而前往急诊就诊,医生可能并未进行查体,在随后的就诊中,腹部CT结果均正常,急诊科医生认为疼痛可能是胆绞痛引起的,于是将患者转入外科,随后外科查右上腹B超和CCK / HIDA扫描,结果也未发现问题。医生以该病不属于外科而建议患者去找初级保健医生,在随后的检查与治疗中,对于病情的诊断仍无任何进展。

后来,患者又一次腹痛发作于急诊科就诊;猜猜医生又给病人做了什么检查?是的,又一次的CT扫描。并且急诊科医生还建议患者就诊消化科,而最终的结果也是以不了了之告终。

我们从患者对于疼痛开始的那段时间开始思考,带着这些思路,David Johnson开始思考非胃肠道型疼痛的潜在原因。当David Johnson给患者进行体格检查时,发现在右上腹有压痛点,当对患者进行位置的变化和向前伸缩颈部,疼痛感会大大减轻。于是David Johnson告诉她,这是典型腹壁肌肉痛体征。

Carnett征:拥有90年的历史

为什么能诊断出该疾病?

这可以追溯到Carnett征的起源,在1926年,John Carnett博士首次提出Carnett征。

从根本上说,Carnett征涉及腹部查体,在查体时,要求患者仰卧位,检查者腹部触诊找到压痛最明显处,将手指停留在疼痛点,然后让病人交叉手臂做仰卧起坐,如果疼痛加剧,可能是腹壁肌肉痛而不是腹腔内疾病。

David Johnson博士渐渐地观察到,做仰卧起坐对于这些患者来说有些困难。于是他采取了另一种查体方法,首先找到患者疼痛症状最明显处,然后要求患者屈颈和抬肩。总的来说,这与之前的检查方法类似,这种方法是拉伸腹直肌和侧斜肌,以便使得腹部肌肉紧张。如果疼痛加剧,这很可能是腹壁肌肉痛。而John Carnett博士早在1926年就已推断出来。

这是如何起作用的?

David Johnson博士是这样向病人解释的,如果你推动下腹部时出现腹内疼痛,你就必须推动肌肉并到达腹腔。当腹部收缩时,这就像是“将屋顶置于屋内”。将腹部肌肉向上推动,并将示指移开腹膜腔而推动肌肉。如果腹肌处于压痛和拉伸状态,则疼痛就会加剧。

这是一个伟大的发现,并且这种查体方法很容易掌握。与CT扫描相比,它的花费还不到1000美元并且没有辐射,CT扫描不总是优于体格检查。

得出正确的诊断 :

在我做出诊断的同时,也要向患者解释疼痛的原因所在。很明显,在上述患者的经历中,她所做的一些事导致腹部肌肉的扭伤。

David Johnson博士说道,“在临床上,我看到很多患者是随着年龄的增加,身高的缩水导致腹部肌肉受到压迫,由于身高的降低,腹部肌肉失去协调性。通常在查体中我会让患者转身并抬头看其骨盆,有时你会看到由于各种原因导致的骨盆轻微倾斜、下肢不等长。他们可能有轻度脊柱侧凸或后凸畸形,这种高度或骨盆倾斜的改变将改变他们的腹部肌肉的支撑力。

由于下肢不等长等问题他们可能需要转至理疗科,康复训练至可以放松、伸展和核心肌群训练。

很多医生面临诸如此类的问题首先想到的就是告诉病人此类疾病不属于本科室并进行转科。我们不能置这些患者于不顾。在面临这些患者时,我们需要想到Carnett征。 当你发现是腹壁肌肉痛引起时,你需要寻找可能的病因,以便为患者建立下一步的治疗方案。

综上所述,本例患者不应行其他诊断性检查,可给予局部热敷和口服非甾体抗炎药或局部镇痛药进行治疗。

当然,注射疗法也可以提供一定的帮助。有一些数据表明,局部类固醇注射或局部应用辣椒素或利多卡因可能有一定的帮助。但是,这些疗法也要基于相对简单的体格检查之上。

充分了解病史并且进行准确的体格检查,并不一定需要CT扫描。这是一种最基础的方法,这是在很久以前,老师曾教导过我们的初始训练:检查、交谈,并倾听患者。请记住Carnett征,如果有一天,你遇到了腹痛患者,我希望这将有助于你。
发表于 2017-7-7 11:06 | 显示全部楼层
上期链接:【全科医生课堂】第139节急性中毒诊断与治疗中国专家共识:急性中毒的分级与诊断
https://bbs.iiyi.com/thread-3389569-1.html
下期预告:第141节 洞察先机:怎样认识易被忽略的酒精性酮症酸中毒

敬请关注!
发表于 2017-7-7 16:25 | 显示全部楼层
学习了,腹痛的知识。谢谢。
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