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患儿,女,7岁,学龄儿童。
主 诉:发热7天,头痛伴呕吐2天。
现病史:患儿于入院前7天无明显诱因地出现发热,体温达39℃以上,无咳嗽及流涕,病后在当地卫生院按“急性上呼吸道感\"给予“头孢唑林、阿奇霉素”等输液治疗6天,未再发热,症状一度好转,但于2天前出现头痛伴呕吐,呕吐呈喷射性,呕吐物为胃内容物,无腹泻,无惊厥,无寒颤,无咳嗽,1天前复又出现发热,体温高达40°C,伴畏寒,纳差,精神不振,仍无咳嗽、咳痰症状。遂去县医院就诊,完善检查后被收入院治疗。患儿自发病以来,食欲较差,大小便未见明显异常。
既往史:无传染病接触史,无外伤及手术史。无输血史。无药物过敏史。无外地久居史。
个人史:患儿系第1胎第1产,足月剖宫产出生,生时无窒息,生后母乳喂养。按时添加辅食,生长发育同同龄儿。
家族史:父母健康,非近亲婚配。家族中否认有遗传病史记载。其母孕期健康。患儿居住条件及经济条件一般。
体格检查:T 38℃ P 110次/分 R 22次/分 BP 未测 WT 22kg 患儿发育一般,营养一般。神志清,精神不振。全身皮肤粘膜无黄染。头颅大小正常,毛发正常,前囟平软,张力中等,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无溃疡,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。鼻翼无扇动,鼻腔未见分泌物。双侧耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物。口唇青紫,口腔粘膜光滑,未见疱疹及溃疡。咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部对称,软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,三凹征阴性。双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦音。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心律110次/分,心音有力,律齐,心前区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波。腹软。肝脾肋下未触及。肠鸣音活跃。**、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形。神经系统查体无异常。
辅助检查 :脑电图:界限性儿童脑电图。血常规 WBC7.6×109/L, L42.2%,N51.3%,PLT330×109/L,HGB127g/L;MP-IgM(+);ESR:25mm/h ;CRP:0.68mg/L;EV-71IGM(-)。其它检查详见2楼。
讨论以下问题:
1.本例诊断是什么?需与哪些疾病鉴别?
2.如何评估肺炎支原体抗体阳性?
3.如何治疗?
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