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[病例讨论] 15年庆《病例回顾》11:反复发热、头痛、呕吐(总结)

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发表于 2017-7-6 20:14 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患儿,女,7岁,学龄儿童。
主  诉:发热7天,头痛伴呕吐2天。
    现病史:患儿于入院前7天无明显诱因地出现发热,体温达39℃以上,无咳嗽及流涕,病后在当地卫生院按“急性上呼吸道感\"给予“头孢唑林、阿奇霉素”等输液治疗6天,未再发热,症状一度好转,但于2天前出现头痛伴呕吐,呕吐呈喷射性,呕吐物为胃内容物,无腹泻,无惊厥,无寒颤,无咳嗽,1天前复又出现发热,体温高达40°C,伴畏寒,纳差,精神不振,仍无咳嗽、咳痰症状。遂去县医院就诊,完善检查后被收入院治疗。患儿自发病以来,食欲较差,大小便未见明显异常。
    既往史:无传染病接触史,无外伤及手术史。无输血史。无药物过敏史。无外地久居史。                        
    个人史:患儿系第1胎第1产,足月剖宫产出生,生时无窒息,生后母乳喂养。按时添加辅食,生长发育同同龄儿。
    家族史:父母健康,非近亲婚配。家族中否认有遗传病史记载。其母孕期健康。患儿居住条件及经济条件一般。
    体格检查:T 38℃  P 110次/分  R 22次/分  BP 未测   WT 22kg 患儿发育一般,营养一般。神志清,精神不振。全身皮肤粘膜无黄染。头颅大小正常,毛发正常,前囟平软,张力中等,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无溃疡,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。鼻翼无扇动,鼻腔未见分泌物。双侧耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物。口唇青紫,口腔粘膜光滑,未见疱疹及溃疡。咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部对称,软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,三凹征阴性。双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦音。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心律110次/分,心音有力,律齐,心前区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波。腹软。肝脾肋下未触及。肠鸣音活跃。**、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形。神经系统查体无异常。
    辅助检查 :脑电图:界限性儿童脑电图。血常规 WBC7.6×109/L, L42.2%,N51.3%,PLT330×109/L,HGB127g/L;MP-IgM(+);ESR:25mm/h ;CRP:0.68mg/L;EV-71IGM(-)。其它检查详见2楼。
   讨论以下问题:
1.本例诊断是什么?需与哪些疾病鉴别?
2.如何评估肺炎支原体抗体阳性?
3.如何治疗?


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发表于 2017-7-6 20:17 | 显示全部楼层
反复发热、头痛、呕吐
辅助检查结果:

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此消息发自Android版诊疗助手
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发表于 2017-7-10 19:19 | 显示全部楼层
本帖最后由 li13965454292 于 2017-7-10 19:21 编辑

诊断:1、支原体肺炎:高热7天、肺炎支原体阳性,支原体肺炎症状重,体征轻。
      2、继发性脑膜炎头痛,喷射性呕吐,有颅内压增高表现,脑电图虽然可以解释为小儿成长阶段,但不能排除,前囟门应该已经闭合。
治疗:1、用阿奇霉素+3代头孢抗感染
      2、甘露醇110ml快速静滴降颅内压
      3、解热补液等对症支持治疗。

不对的地方请各位老师指正,谢谢!

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发表于 2017-7-11 11:00 | 显示全部楼层
1、依据患儿病史、症状、体征、化验(MP-Ig+、白细胞及中性粒细胞基本正常)、界限性儿童脑电图诊断为:1)急性上呼吸道感染(支原体)、支原体支气管肺炎?2)反应性脑膜炎、颅内高压。应除外病毒性脑膜脑炎、结核性脑膜炎?必要时腰穿,脑脊液临检及生化分析,结核素抗体检查或头颅MRI等。肺炎支原体抗体分IG-M、IG-G,支原体感染后IG-M出现早,持续时间相对短。IG-G出现时间晚,持续时间长,可达几个月。给予降颅压药(甘露醇)对症及大环内脂类抗生素(阿奇)。

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发表于 2017-7-12 06:58 | 显示全部楼层
病例反馈:患者入院后完善检查详见2楼。综合临床资料科内讨论认为本例患儿诊断为上呼吸道感染较为明确,病毒性脑炎可能;支原体现症感染可疑(原因:①支原体抗体阳性可能系既往感染;②院前已用阿奇霉素6天治疗无效反而发热,临床症状无缓解反而出现波动)。需做腰穿查脑脊液常规或头颅CT协助诊断。后者检查被其父母拒绝。遂给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、甘露醇降颅压及对症支持治疗。鉴于院外已用阿奇霉素,未再应用。患儿经积极治疗,临床症状消失,共住院7天,痊愈出院。出院诊断:1.上呼吸道感染;2.病毒性脑炎。3.支原体感染不除外。
发表于 2017-7-12 07:06 | 显示全部楼层
小结
病毒性脑炎(viral encephalitis)是指多种病毒引起的颅内急性炎症。在20世纪50年代前后多称作无菌性脑膜炎(aseptic meningitis),这可能是由于患者有典型的脑膜**征而脑脊液检查采用涂片及培养方法找不到细菌和真菌,病理形态学改变又和病毒感染相似的缘故。
病情轻重差异很大,取决于病变主要是在脑膜或脑实质。 多急性起病,或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛,婴儿则烦躁不安,易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜**征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1~2周。
本病缺乏特异性治疗。但由于病程自限性,急性期正确的支持与对症治疗,是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。
主要治疗原则包括:
1.维持水、电解质平衡与合理营养供给。对营养状况不良者给予静脉营养剂或人血白蛋白(白蛋白)。
2.控制脑水肿和颅内高压。
3.控制惊厥发作及严重精神行为异常。参见“癫痫”节中癫痫持续状态的抢救。
4.抗病毒药物:目前有争议。根据病情可选用阿昔洛韦或利巴韦林治疗。
发表于 2017-7-13 14:25 | 显示全部楼层
病例典型。但是要说明,病毒性脑炎在治疗前期,没有出现,在治疗后期出现。是否考虑为二次感染造成的?感染的原因如何定性?

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  • anne医生+5感谢提供帮助 ,送花香香~~
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