社区医院病例回顾（46）冠心病心衰？肺心病心衰？

x****n

原标题：爱爱医15周年庆《病例回顾》——（5）冠心病心衰？肺心病心衰？

【主诉】反复咳嗽、咳痰，喘息30年，加重1天【现病史】患者于30年前“感冒”后出现咳嗽，咳少量白色样痰，喘息。迁延不愈，病程约持续2-3个月，经输液治疗方有好转。以后每逢冬春换季或气温骤降上述症状发病，均需输液治疗或住院治疗好转。近2-3年自觉进行性呼吸困难明显。时有喘憋感，此次发病于1天前受凉后出现咳嗽、咳黄色黏痰，喘息，活动后加重，夜间喘憋明显，不能平卧，影响休息。无胸痛，无咯血及脓臭痰。于家中自服消炎、止咳等药物，效果不佳，为求进一步诊治***，病来无发热，无恶心、呕吐，无咯血，无脓臭痰,无意识障碍，无肢体运动障碍,饮食、睡眠欠佳，尿便可。
【既往史】否认糖尿病、高血压病、冠心病、脑梗塞病史。
【个人史】否认吸烟史，偶尔饮酒。
【查体】神志清楚，精神可，喘息貌，自主**，轮椅推入病房。血压150/80mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，颈浅静脉无怒张。双瞳孔等大正圆直径约3.0mm，光反射灵敏。双眼球活动自如，无眼震。双额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。桶状胸，双肺叩诊音过清音，呼吸音粗，双肺可闻及散在干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛。无肌紧张。肝脾无肿大。肠鸣音正常。各关节活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力5级。双Babinski征阴性。颈软，无抵抗。双侧克匿格氏征阴性。


【辅助检查】
心电图：窦性心律，大致正常。
胸片：肺气肿改变，肺动脉高压改变，双侧胸膜肥厚，主动脉硬化改变。
腹部B超：肝囊肿，肝内实性占位（血管瘤可能性大）右肾囊肿，前列腺增大伴钙化。
化验：
血常规：白细胞5.79×109/L 中性粒细胞3.93×109/L 淋巴细胞 1.41×109/L  红细胞 3.64×1012/L 血红蛋白112g/L
尿常规：(-)。
肝功能、肾功、血脂、葡萄糖大致正常范围。


【初步诊断】
AECOPD
肝囊肿
右肾囊肿
肝内实性占位（血管瘤可能性大）
前列腺肥大

【治疗】吸氧，抗菌药物，改善气道通畅，止咳化痰。（头孢地嗪钠静点、莫西沙星口服，氨溴索、蜜炼川贝枇杷膏，喘定、异丙托溴铵、沙丁胺醇气雾剂）


【病情演变】
入院后3-4天，病情平稳好转。第6日病情变化。
第6日午后突发头晕，短暂口角流涎，无视物旋转，无肢体运动障碍，无胸闷、胸痛。
查体：BP100/70mmHg。神志清，反应迟钝，问答尚合理，两肺可闻及少量湿啰音，心律120次/分，心律绝对不齐。第一心音强弱不等，无杂音。神经系统查体同前。心电图：快速房颤，多导联ST段抬高。
美托洛尔25mg舌下含服。夜间心电监示：BP97/68mmHg，脉搏：90次/分，呼吸20次/分，末梢血氧饱和度：96﹪，听诊：心律103次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，无杂音。查心肌酶正常，肌钙蛋白阴性。复查心电图：快速房颤，Ⅰ、AVL、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6导联ST段抬高。
患者家属签字拒绝转院。

次日患者病情加重。
快速房颤持续存在，呼吸增快，喘憋，不能平卧。
查体：BP150/86mmHg，呼吸28-36次/分，神志清，精神不振。听诊：双肺可闻及散在干鸣音及中小水泡音。心室率波动于110-140次/分之间，房颤。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。口唇发绀，颈静脉无怒张，肝脾不大，双下肢无水肿。
心电监护示：末梢血氧饱和度：86-94﹪
复查心电图：房颤，Ⅰ、AVL、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6导联ST段抬高。心肌酶正常，肌钙蛋白阴性。急查BNP回报：3801。


【讨论】
1.该患者存冠心病房颤心衰？肺心病心衰？鉴别哪些疾病？
2.该患者治疗的核心环节是什么？有具体方案更好！
3.还应该查什么呢？



该患者有最后治疗结果，日后公布！敬请关注！

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爱爱医15周年庆《病例回顾》——（5）冠心病心衰？肺心病心衰？第一份心电图是入院时心电图


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a****生

病例特点：
1.92岁高龄男性患者，有慢支史30年；近2-3年自觉进行性呼吸困难明显。时有喘憋感。
2.既往无特殊病史记载。
3.查体可见桶状胸，双肺叩诊音过清音，呼吸音粗，双肺可闻及散在干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾不大，双下肢不肿。
4.辅助检查心电图：窦性心律，大致正常。胸片：肺气肿改变，肺动脉高压改变，双侧胸膜肥厚，主动脉硬化改变。腹部B超：肝囊肿，肝内实性占位（血管瘤可能性大）右肾囊肿，前列腺增大伴钙化。化验：血常规：白细胞5.79×109/L 中性粒细胞3.93×109/L 淋巴细胞 1.41×109/L  红细胞 3.64×1012/L 血红蛋白112g/L。尿常规：(-)。肝功能、肾功、血脂、葡萄糖大致正常范围。
5.按AECOPD临床症状一度好转，病情波动：第6日午后突发头晕，短暂口角流涎，无视物旋转，无肢体运动障碍，无胸闷、胸痛。但血压变化（由原来150/80下降到100/70、到97/68、再到150/86）心律变化（由原来窦性心律转为房颤）以及心电图提示多导联ST段抬高。
6.病情加重后查心肌损伤标志物2次无异常；心衰标志物BNP异常，其数值为3801。
根据上述特点，试着回答楼主提出的问题如下：
1.该患者存在冠心病房颤心衰？肺心病心衰？鉴别哪些疾病？
虽然患者无明显右心衰的体征线索，但是，患者慢阻肺诊断成立，病史特点支持在慢阻肺基础合并慢性肺心病的诊断条件，强烈支持患者存在肺心病心衰。后者也可合并房颤。本例需和以下疾病鉴别：
①冠心病；②老年心脏瓣膜病；③肺栓塞；④非典型脑梗死；⑤肺性脑病。其中，肺栓塞需重点排除。
2.该患者治疗的核心环节是什么？有具体方案更好！
笔者认为，改善通气，给氧（持续低流量）、抗感染、抗凝、纠正心衰和水电解质紊乱等措施是该患者治疗的核心环节。
3.还应该查什么呢？
D二聚体，肺CT、头颅CT、心脏彩超、血生化等。
值得注意的是，房颤不是冠心病诊断的条件之一；如果考虑肺心病心衰，BB制剂有负性肌力作用，应该慎用；相反，如果心衰难以纠正，可短期应用非洋地黄类正性肌力药物可能是不错的选择。
个人浅见。

a****生

再讨论
本例的病情波动，症状的反复，心律及血压的变化以及后来复查ECG的房颤伴多导联ST段抬高。似乎给诊断留下了思考线索。而心肌损伤标志物的阴性可基本排除心肌梗死或心肌炎。究竟是什么原因能出现上述改变呢？一个引人注意的问题是心包炎和肺栓塞。还有一个不为人注意的问题是电解质紊乱（特别是高钾血症）和脑梗塞后边缘系统损害引起的脑－心综合征。由于临床症状的不典型，上述両方面的问题只是推测。静待楼主的答案。

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零***度

注意查血离子，特别是血钾，血镁，血钠，这类病人不省心，电解质紊乱常事。头部CT也要查一下。一般情况下拿捏不准时我们下诊断习惯下肺心病合并冠心病，基层是不可能来了都冠造。慢阻肺控制感染是基础，感染诱发的比较多。这个患者可以加一组酚妥拉明或者单硝酸异山梨酯，足量应用抗生素的情况下加甲强龙静推。首次房颤选择胺碘酮，先推后点。喘定太弱，接诊时的这种病情完全可以选择氨茶碱。

a****g

根据病人症状、体征、相关检查结果、治疗经过就楼主提出讨论问题回答如下：1、病人肺心病合并冠心病、房颤、心衰，心衰主要为快速房颤所致。此病人出现过短暂口角过流涎症状，应注意脑梗塞，肺梗塞，多种心脏病都可发生房颤，所以心脏的基础病变需进一步检查。2、仍应抗生素、扩张支气管、袪痰，抗凝、并应用强心药减慢心室率控制心衰。3、需查心脏彩超、头颅CT、肺薄层CT、血常规、血凝四项、D-二聚体等。

零***度

零下三十度 发表于 2017-6-28 21:43
注意查血离子，特别是血钾，血镁，血钠，这类病人不省心，电解质紊乱常事。头部CT也要查一下。一般情况下拿 ...

酚妥拉明是个“老药”了，其实它的效果不错，现在不是很常用，原因是有新药，贵药替代，我也只能“呵呵”了……十多年前实习时，主任就很喜欢用这个药，用的比较多的就是肺心病、心衰以及咯血（中等量或者大量，包括支扩，结核，肺部肿瘤引起的咯血）的病人，主要的原理就是这个药能降低肺动脉压，有扩血管的作用，能减轻心脏负荷等等，具体的不多说了，网上有大量的资料，说的都头头是道。我们通常是用5%葡萄糖或者0.9%氯化钠250ml+酚妥拉明10mg 每日1次静点（视血压调滴数），这是老的医嘱这么下，现在直接下泵控让护士去掌握。原来我们都是手控滴数，随时调整。起始根据经验10滴左右，每五分钟测一次血压，只要血压不往下掉，就保持这个滴数，安全系数高，患者一般耐受后会逐渐把滴数调高，血压如果一直平稳会改为15-30分钟测一次血压，但这个药是一定要注意监测血压的，治疗肺心病时，基础的那些用药如控制感染，解痉平喘用上之后没有好转或者来时就比较重就可以考虑用这个，以前心衰常习惯说“强心、利尿、扩血管”，治疗肺心病心衰时通常顺序利尿，无好转，上扩血管，强心最后或者尽量不冒那个险。咯血的病人，也是上述的用量，监测方法相同，配合其它止血药，如立止血等等吧，大量咯血也联合过垂体后叶，我最悲剧的一次是实习时，科里一个咯血病人，肺部CT查有空洞，当时还未确诊是空洞型的肺结核，还是肺部肿瘤时，间断咯过几次，量不是很大，那晚突然咯血量很大，科里的监护仪还都监着倒不出来一台，当时除了用立止血等常规的止血药外，开了两路，一路立其丁，一路垂体后叶，一个降压，一个升压，让血压能够平衡就只能靠我手测血压了， 五分钟一监测，来回的调整滴数，好在当晚病情稳定了，这个病人后来过了几天还是突发大咯血窒息死亡，他不太听医嘱，病情稳定时和没事人一样，满走廊的溜达，从不卧床休息。别的常见病用的少些，包括降血压基本都用其它类药替代了。

x****n

回答问题：
1.该患者存冠心病房颤心衰？肺心病心衰？鉴别哪些疾病？
2.该患者治疗的核心环节是什么？有具体方案更好！
3.还应该查什么呢？


归纳诊治过程：
这是个超过90岁的高龄男性患者，以往主要病史是咳喘，胸片可见肺气肿，虽然没有肺功能检查，COPD诊断基本成立。此次入院为急性发作期。


抗菌素+静脉激素+吸入SAMA+SABA，咳喘改善，但之后发生可疑卒中症状，心律增快，血氧（末梢氧饱和度）下降，呼吸增快，喘憋，不能平卧。血压持续增高，最高到180/90mmHg，呼吸增快达36次/分，听诊：
双肺可闻及散在干鸣音及中小水泡音。肺部啰音加重不明显，无高调喘鸣。心室率波动于110-140次/分之间，房颤。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。口唇发绀，颈静脉无怒张，肝脾不大，双下肢无水肿。


心电图示快速房颤。多导联弓背向下的ST段抬高。心脏彩超：右房增大；主动脉瓣轻度钙化；主动脉瓣和二尖瓣反流；左室收缩功能正常；大动脉壁增厚，内膜钙化。动态观察心电图、心肌标志物，不符合急性心梗表现，D二聚体正常，BNP3801。动态监测血离子和肾功能，血钾正常偏低（最低3.7），持续补钾。BUN一度升高（20.56），补液后降至正常。


持续给药：硝酸甘油静脉泵入（停后改单硝酸异山梨酯口服），血压升高至180/90mmHg时用硝普钠静脉泵入，果糖静点，美托洛尔12.5mg，每日二次口服。地尔硫卓。厄贝沙坦。头孢地嗪及氨溴索、二羟丙茶碱继续。
间断用药：口服***0.125mg一次，**静脉注射。


转机在应用硝普钠降低血压过程中，患者呼吸困难改善，心律伴随血压下降而下降，心律转为持续窦律。未再发生卒中表现。之后复查心电图为窦性心律，ST段抬高仍然存在。


出院前生命体征：

神志清楚，血压130/80，呼吸20，脉搏60，无呼吸困难，无紫绀，肺部散在干啰音，无高调喘鸣，无湿啰音。心律60次，心律齐整，无杂音。


诊断：
1.AECOPD（二型呼衰？）
2.冠心病：
      心肌缺血，心房颤动
3.心功能不全，心功能4级
4.短暂脑缺血发作


鉴别诊断：
肺栓塞？D二聚体正常，不考虑。
急性心梗？ST段抬高和心肌标志物缺乏动态过程，不考虑。
急性心包积液（心包炎）？彩超不支持。


该患者核心治疗：
该患者在血压增高至180/90的情况下，应用小剂量硝普钠（12.5mg+50ml），静脉缓慢泵入。血压下降的同时，呼吸困难也改善，心律也下降，心律呈窦性。


硝普钠的常见药理作用：
硝普钠为强有力的血管扩张剂，能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌，属硝基扩张血管药，在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮（NO），NO具有强大的舒张血管平滑肌的作用。
硝普钠降低血压，减轻心脏的前、后负荷，从而减轻心肌负荷，降低心肌氧耗量，能使衰竭的左心室排血量增加。硝普钠属于非选择性血管扩张药，作用迅速，维持时间短，不降低冠脉血流、肾血流及肾小球滤过率。一般静脉滴注，调整滴速和剂量，使血压控制在一定水平。
在硝普钠的说明书中有一句话：“肺功能不全时，本品可能加重低氧血症”。耐人寻味。
零下三十度老师回帖中说到“酚妥拉明”降低肺动脉压的作用。有非常重要的参考价值。

进一步检查：
心脑CT平扫
冠脉造影
心脏核素扫描


不当之处请各位老师指出！

a****生

肺心病合并心衰时，以前常用以下组合，效果不错。
5%葡萄糖250ml+酚妥拉明10mg+多巴胺8mg静脉点滴qd。根据病情连用3-5d。用药后血压波动不大，比较安全。部分患者有鼻塞不良反应。