15年庆《病例回顾》（8）咳嗽、发热伴行，谁是感染元凶？（总结）

a****生

    一般情况：患儿，男，3岁，学龄前儿童。
    主诉：咳嗽5-6天，高热1天。
    现病史：患儿于5-6天前无明显诱因出现咳嗽，咳嗽呈阵发性，夜间为著，无喘憋，昨天出现发热，体温高达39℃-40°C之间，伴畏寒、寒颤，食欲不振，无呕吐，无腹泻，在外给予口服及肌注\"小儿退热药（具体不详）\"，体温降而复升，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以 \"支气管肺炎\"收入院。患儿自发病以来，精神不振，食欲可，大小便正常。
    既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。
    个人史：患儿系第2胎第2产，足月剖宫产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳及奶粉混合喂养，未添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。
    体检：T39.5℃   P130次／分   R 25次／分   W：15Kg   发育正常、营养好，高热貌，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，咽部充血，扁桃体大，无疱疹、溃疡。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心律130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
      辅助检查：血常规+CRP：   WBC：34.70×10^9／L，L：3.10%，N：92.50%，PLT：438×10^9／L，Hb：117g/L；CRP:15.65mg/l,降钙素元:0.81ng/ml。尿常规：（-）；X线胸片：提示支气管肺炎。
      初步诊断：1. 支气管肺炎   2. 脓毒症?
      入院经过：入院后给予哌拉西林他唑巴坦1.68751q8h抗感染，氨溴索化痰及对症支持治疗，患儿发热不退，体温高达40.2°C,伴畏寒、寒颤，咳嗽，无喘息，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。余（-）。
讨论以下问题
1.本例诊断支气管肺炎比较明确，其病因是什么？是否更换抗生素治疗？
2.还需做哪些检查，以协助诊断？

a****g

诊断为急性支气管炎，病因为细菌，需除外支原体感染，继续应用抗菌素或药敏后调换抗生素，中毒症状重可用少量激素，并加用扩张支气管药有利痰液排出。可查支原体抗体、CRP、ESR等。

w****0

阵发性咳嗽，夜间尤甚，咳嗽第六天开始高热，持续不下。x线提示支气管肺炎
那么早期咳嗽可以考虑过敏性，咳嗽变异性，嗜酸性粒细胞性支气管炎
后续发热高热不退，x光线支气管肺炎
需要警惕是否夜间咳嗽反射恶心呕吐导致误吸，引起厌氧菌感染的肺部感染？

z****a

细菌性感染是肯定的，哌拉西林他唑巴坦才用一天，还不能认定其无效，不应换药，三天后无好转才换药为宜，病情有变化时可再做一次X光摄片检查，可配合中药治疗。

江**生

感染只是继发的，是因为身体给细菌的生长创造了有利的环境，细菌感染又加重了局部的不适，是一个恶性循环。
建议：1、细菌培养，寻找敏感药物。
         2、雾化吸入，氨溴索也可，双黄连粉针也可，甚至注射用水也可。
         3、中药口服：抗病毒口服液，口服，一日三次，一次1/3--1/2支；
         4、持续高热，也可行双耳尖，耳轮4或耳穴扁桃体放血，每六小时一次，每次3--6滴血/处。
                             

a****生

回复 6# 江海余生


不能推荐非雾化剂用于雾化吸入治疗，以策安全。

m****1

看看各位高手的意见~~~学习了。。

江**生

anne医生 发表于 2017-7-2 16:51
回复 6# 江海余生

谨慎是好事！我也想推荐合适的雾化吸入的药物啊，但是真心不多，沙丁胺醇，异丙托溴铵不好，布地奈不合适，。但是雾化吸入还是很有用的，哪怕只是生理盐水之类的，仅仅增加肺吸入空气的湿度对于恢复肺功能而降温就很重要。只是建议讨论而已，供参考吧。

a****生

病例反馈
入院后给予哌拉西林他唑巴坦1.68751q8h抗感染，氨溴索化痰及对症支持治疗，患儿发热不退，体温最高达40.2°C,伴畏寒、寒颤，咳嗽，无喘息，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。余（-）。鉴于患儿咳嗽夜间较重，且系学龄前儿童，给予哌拉西林他唑巴坦强力抗感染仍发热，查房时建议查一下肺炎支原体。结果如下：肺炎支原体IgM抗体：阳性。临床考虑肺炎支原体肺炎。加用阿奇霉素抗支原体治疗。3天后体温下降未再发热，夜间咳嗽减轻，治疗有效，阿奇霉素用5天后停用。1周后停用哌拉西林他唑巴坦，3天后行第二疗程阿奇霉素，连用3天。临床症状体征消失，出院。出院诊断：肺炎支原体肺炎。

a****生

小结
社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。大多数肺炎是由人与人之间传播的病毒或细菌导致的。以下4中病因不可忽视。
1.病毒。包括一些感冒病毒和流感病毒。病毒是导致2岁以下儿童肺炎的最常见原因。病毒性肺炎一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，可暴发或散发流行。临床主要表现为发热、头痛、全身酸痛、干咳及肺浸润等。病毒性肺炎的发生与病毒的毒力、感染途径以及宿主的年龄、免疫功能状态等有关。一般小儿发病率高于成人。以对症治疗为主，注意隔离消毒，预防交叉感染。
2.细菌。如肺炎链球菌。肺炎链球菌是儿童细菌性肺炎的最常见起因，B型流感嗜血杆菌（Hib）是细菌性肺炎的第二常见起因。细菌性社区获得性肺炎可以自己发生也可以在感冒或流感后发生。多数起病较急，发热常见，多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，早期为干咳，渐有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈脓性，金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性;肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰;肺炎杆菌肺炎为砖红色粘冻样;绿脓杆菌肺炎呈淡绿色;厌氧菌感染常伴臭味。抗菌治疗后发展至上述典型的痰液表现已不多见。抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。根据社区肺炎专家共识，病因不明者，抗生素首选β酰胺类为主。病因明确者，则对因治疗。
3.真菌。这类肺炎最常发生于有潜在健康问题或免疫系统比较弱的人。
4.肺炎支原体。肺炎支原体肺炎通常比较轻微，可能不需要卧床休息，所以一度被称为“可走路的肺炎”（walking pneumonia）。近年来，临床表现病情轻重不一，可以从无症状到严重的间质性肺炎。肺部体征多不明显，大龄儿在整个病程中肺部常无任何阳性体征。少数患者仅在一周末时出现肺部体征，主要为肺部可闻哮鸣音及干湿啰音、胸膜摩擦音。治疗临床首选红霉素30～50mg/(kg· d)，分4次口服，成人1.5g/d，分3次口服，疗程2～3周。阿奇霉素首剂10mg/(kg·d)，5天为一疗程。因半衰期长，停药后药效尚可持续1周。

零***度

anne医生 发表于 2017-7-6 06:53
病例反馈
入院后给予哌拉西林他唑巴坦1.68751q8h抗感染，氨溴索化痰及对症支持治疗，患儿发热不退，体温最 ...

检查做了一堆，入院时就没想到常规查一下支原体？不是太理解。根据临床表现及检查来看，选择抗生素没有考虑覆盖到支原体，这是个失误，从表现和中性90%多，接诊时就可以考虑两联用药。抗生素的选择一旦是错了或者未覆盖其致病菌，也是不可能马上停药的，因为用个一天你是无法判断是否是错了，经验性的应用抗生素，一直到观察抗生素是否有效需要时间，但这个时间也往往会使病情好转或者加重，所以选择抗生素需要考虑周全些。也许是地域的不同，我这边对于这样的小儿根据临床表现接诊的首诊医生就会常规查支原体。

a****生

零下三十度 发表于 2017-7-8 06:43
检查做了一堆，入院时就没想到常规查一下支原体？不是太理解。根据临床表现及检查来看，选择抗生素没有考 ...

认识水平来源于丰富的临床实践，非常值得爱友们借鉴。多谢老师的指导，送花香香~~

a****4

anne医生 发表于 2017-7-6 06:53
病例反馈
入院后给予哌拉西林他唑巴坦1.68751q8h抗感染，氨溴索化痰及对症支持治疗，患儿发热不退，体温最 ...

学习一下，我考虑没有你全哦。值得学习。

开**院

我们这里只有时小屁孩咳嗽入院，都做一个支原体抗体