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[病例讨论] 社区医院病例回顾(38)入院一天用药后手颤

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发表于 2017-5-4 15:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2017-5-5 14:38 编辑

【一般情况】性别:男,年龄:69岁,职业:城镇居民。
【主诉】发热、咳嗽2天
【现病史】2天前无明显诱因出现发热,继而出现咳嗽、咳少量黄痰,未系统诊治,病情逐渐加重,恶心呕吐2次,呕吐物为胃内容物,无咖啡色物,饮食欠佳,为进一步诊治,今日就诊于我院,病来无喘息,无呼吸困难,无胸痛胸闷,无腹痛腹泻,无意识障碍,无肢体运动障碍,无抽搐,夜眠尚可,二便正常。
【既往史】冠心病心绞痛病史3年,现偶有劳累后心前区疼痛,为闷痛,症状持续约1分钟,休息后症状可改善。
(入院后第二天记载)低钙血症病史30余年,到全国多地(包括省内、首都最有名的医院)进行检查,均未能明确病因诊断,低钙发作时可出现手足抽搐,静脉注射钙剂很快改善,口服不行。
否认糖尿病高血压等慢性病史,否认结核等传染病史,无外伤史,无手术史,有止痛药过敏史(具体药名不详),既往曾应用赖氨匹林及复方安林**不过敏。
【查体】体温38.1℃,血压130/70mmHg。意识清楚,言语清晰。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级,肌张力正常,无不自主运动,指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常,双侧巴彬斯基征(-)。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。

【辅助检查】
心电图:窦性心律,电轴不偏。胸片:双肺纹理增强。
腹部B超示:胰脾双肾未见异常,脂肪肝、胆壁毛糙,前列腺增大
离子:钾3.4mmol/L、钠136mmol/L、氯99mmol/L。
肝功、肾功:正常
尿常规:正常
血常规:白细胞数正常,中性粒细胞百分比77.2%,红细胞、血小板正常
血脂:甘油三酯:1.73mmol/L,其余正常
空腹血糖:6.9mmol/L

【初步诊断】
1 发热待查
   急性支气管炎可能性大
2 冠心病心绞痛待除外
3 低钾血症

【治疗经过】
入院体温为38.6℃,给予赖氨匹林静点退热治疗,体温逐渐下降,哌拉西林他唑巴坦抗感染,给予化痰、补钾、硝酸酯类药物、活血以及他汀类药物。

当日治疗后体温降为37.4℃。
次日晨患者自觉头部瘙痒,前额、头皮及臀部可见红色丘疹,伴有双手细震颤。先考虑可能存在解热镇痛药过敏,立即给予**静推、氯雷他定口服抗过敏治疗。
第三日前额、头皮及臀部仍有新发皮疹,不能除外抗生素过敏,停用哌拉西林他唑巴坦,给予**静推,改为克林霉素静点,仍诉双手细震颤,患者认定手颤是退热药导致。

考虑患者以往存在反复发生的低钙血症,遂抽血化验血钙、甲状腺功能等。
给予葡萄糖酸钙静点抗过敏(补钙)治疗,两支钙静点结束,患者诉手抖基本消失。次日皮疹消退无新发。

化验结果回报:钙:1.28(2.1-2.25),磷2.26(0.8-1.5),钾3.1(3.5-5),氯、镁、钠正常。甲功3项正常。


【最后诊断】
急性支气管炎
低钾血症
低钙血症
糖耐量异常?


【讨论】
1.常见的低钙临床表现有哪些?双手细震颤跟低钙有关系吗?
2.您经历过退热药(比如安痛定、赖氨比林)影响钙离子代谢的情况吗?




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发表于 2017-5-4 15:08 | 显示全部楼层

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本帖最后由 anne医生 于 2017-5-5 14:38 编辑

社区医院病例回顾(38)入院一天用药后手颤

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此消息发自iPhone版诊疗助手
1493881675.jpg
发表于 2017-5-4 17:47 | 显示全部楼层

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确属退热药导致的,退热药一般的机理是发汗退热,但是此病人并不适用此种模式。咳嗽黄痰,痰热证明显。
过汗亡阴,加之大量输液(凉性液体直接进入体内),热为外寒所闭阻不得外越,于体内煎灼津液为痰为瘀,堵塞血管,肌肉或颅内为痰瘀所填塞膨胀,也卡住神经及相应区域,加上**的升阳(压)作用,所以堵塞以脑部为重,所以出现震颤。中医称之为痰热动风,看大便情况选用方剂。
同样的,此类患者也不适合利尿药。

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发表于 2017-5-4 19:47 | 显示全部楼层

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是否有甲旁减?

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发表于 2017-5-4 19:53 | 显示全部楼层

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低钙血症的症状取决于血浆钙浓度降低的程度与速度。最为典型的症状当属手足搐搦。最常见的是疲乏与肌无力,其次是易激动、记忆力丧失、记忆混乱、幻觉、偏执症和沮丧。最常见的体征是面神经叩击试验(chvostek征)和束臂加压试验(trousseau征)阳性。急性低钙血症患者可出现口唇和手指尖感觉异常、肌痉挛、手足搐搦、喉喘鸣和惊厥。双手细震颤既往文献少见描述。由楼主提供的信息资料来看,患者双手细震颤显然与低钙血症有关联。同时,不能完全排除药物过敏反应的影响作用。推测其机制可能与过敏反应或低钙后影响肌肉兴奋性增加有关。

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发表于 2017-5-5 09:13 | 显示全部楼层

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低钙神经肌肉激热表现,手足抽搐、震颤、感觉异常、口唇四肢麻木、剌痛、严重时骨胳肌、平滑肌痉挛。焦虑、烦躁、记忆力减退、幻觉、精神症状等。此症人双手细震颤与低钙有关。退热药影响钙离子低谢很少见。

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发表于 2017-5-5 20:52 | 显示全部楼层
患者年龄较大,多种情况都有可能!最主要的是没发生其他不可预料的情况,以后遇到此类患者多加小心就好

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发表于 2017-5-6 15:50 | 显示全部楼层
这个患者的尿常规会正常?版主能不能提供尿常规和血生化全套的图片看看。另外 ,这个患者的家族史有必要深挖 。问一下有没有类似低血钾的患者 。
发表于 2017-5-6 17:49 | 显示全部楼层
病例特点:
1男性 老年患者 上感2天 伴呕吐入院。
2给赖氨匹林、哌拉西林等药物治疗过程中出现皮疹瘙痒,双手震颤,电解质紊乱 ,低血钾 、低钙、血磷异常
3低钙病史30年 冠心病心绞痛3年  ,无药物过敏
初步诊断 :
1上感
诊断依据
1发烧咳嗽 恶心呕吐
2血常规正常
3心肺无异常体征

2低血钾型远端肾小管性酸中毒 ?
1 上感呕吐饮食少---液体电解质丢失 ,入量少。--血液浓缩
2用药史 赖氨匹林---酸性
3电解质紊乱 低血钾 钙磷异常
4低钙病史
5建议看看尿常规的ph值 和完善相关的病史
3药物过敏?
给药后皮疹瘙痒,对症缓解

4冠心病心绞痛?


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发表于 2017-5-7 20:32 | 显示全部楼层
低钙低钾为什么还用**,**可以说是罪魁祸首

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发表于 2017-5-18 15:47 | 显示全部楼层
低钙血症病理病因

其病因也多种多样,分类方法也有很大差异,本文也根具有无甲状旁腺激素异常分类。

1.甲状旁腺功能减退

(1)甲状旁腺激素释放障碍:特发性(自身免疫性)甲状旁腺激素释放障碍;甲状旁腺基因突变;外科切除或损伤;肝豆状核变性(Wilson’s disease);功能性甲状旁腺激素释放障碍;低镁血症;术后暂时性甲状旁腺激素释放障碍。

(2)甲状旁腺激素功能障碍(激素抵抗)。

(3)假性甲状旁腺功能减退。

2.甲状旁腺激素功能正常或增高

(1)肾功能衰竭

(2)肠吸收不良。

(3)急性或慢性胰腺炎

(4)成骨细胞性转移瘤。

(5)维生素D缺乏或抵抗。

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发表于 2017-5-18 16:51 | 显示全部楼层
双手细震颤可有多种原因引起,可建议该患者看看中医
发表于 2017-5-18 17:16 | 显示全部楼层
曾几何时诊治一例左手抖动之病人,此患者有精神病史,来时左手抖动及肩,表情痴傻,言语混乱无法描述其病情,查体尚配合,舌质红苔白,渴喜冷饮,双手脉弦而紧:但其覆被而来,怕冷恶风至极,于大青龙汤服之,之上症状见好,遂察其脉让后服半夏附子细辛汤3剂引火归元,又见好但尚未愈,改同仁大活络丸日服2丸,病日渐轻,后遂愈!但其痴傻,奈何学艺不精,无可奈何!

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