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本帖最后由 anne医生 于 2017-4-25 09:05 编辑
病毒性脓毒症(Viral sepsis)
作者: 何佳起 董士民 来源: 急诊医学资讯
第一部分: 病毒是目前已知的可侵袭人类和动物的最小的致病感染微生物。病毒有一个位于中央的核酸,它包裹在一个衣壳中组成一个核心蛋白。病毒性微生物在活细胞内,利用宿主核酸和蛋白质成分的**和触发细胞的破坏导致疾病。另外,宿主的防御机制在尝试清除被病毒感染的细胞时也可以导致细胞破坏。核酸可以是RNA或DNA,可以是单链或是双链[1]。病毒感染的病理生理学机制可能是由于细胞变性和坏死,从而导致局部和全身的炎症反应。身体的防御机制包括吞噬、体液和细胞介导的应答、干扰素的生成[2]。干扰素可以防止病毒在局部的传播,防止病毒血症,确保长期免疫,使被感染的细胞更容易被T细胞和巨噬细胞消灭[3, 4]。细胞介导的免疫可以导致毒性细胞增多,然后释放淋巴因子,包括干扰素。 第二部分: 大多数可感染的病毒不断在人类和动物中反复发生,在特定情况下传播给易感人群。在流行期间,比如流感、麻疹、流行性腮腺炎、SARS,很大比例的是易感社区人群被气溶胶传播影响[5]。病毒在结构上的变化造成抗原漂移,是疫情蔓延的基础原因,它导致了不同的亚型(例如,流感病毒)[6]。流行的发生是指当感染人口的数量超过基于以往的经验对于感染数量的预期。当涉及多个大洲时,称为大流行,例如,人类免疫缺陷病毒(HIV)。 病毒的传播分为两种主要形式:病毒在一个单一物种和病毒感染在不同的寄主交替[7]。有一些例外,如狂犬病病毒和流感病毒,它们可以跨物种传播。动物宿主是疾病的重要传染源,比如狂犬病、虫媒病毒和某些出血性病毒。人类是病毒慢性携带者的重要池,如乙型肝炎病毒(HBV)、HIV和疱疹病毒[8–10]。某些宿主因素会使个体对感染的严重程度增加(例如,吸烟和呼吸道合胞病毒RSV感染;酒精肝炎;麻痹性脊髓灰质炎运动肢体发育;活化爱泼斯坦-巴尔病毒(EBV)可能是发展为淋巴瘤的危险因素。 第三部分: 通过呼吸是病毒性疾病最常见的传播途径。病毒可以在唾液或呼吸道分泌物传播,可以通过咬传播狂犬病,或通过接吻传播EB病毒,或可能通过气雾剂蔓延,例如,流感和麻疹。汉坦病毒可能通过从啮齿类动物在土壤中的尿形成气溶胶传播。病毒通过气溶胶途径传播明显增加卫生保健工作者和其他室内患者的被感染风险。 胃肠道,这是病毒感染传播第二常见的模式。主要的肠道病毒是柯萨奇病毒、轮状病毒、脊髓灰质炎、埃科病毒、诺沃克病毒,肝炎病毒A、E,有时B型肝炎病毒也可通过胃肠道传播。 个人接触,一些被认为是通过气溶胶或胃肠道来源传播的病毒,实际上可能通过个人接触传播。近期埃博拉病毒疫情,其高度传染性是众所周知的,已经在医护人员和其他患者中传播,因为患者的体液具有高度传染性。 皮肤,这是病毒进入体内的重要门户,但不一定是通过完整的皮肤。病毒可能通过叮咬进入人体,如狂犬病,蚊子和蜱叮咬传播虫媒病毒,或被**伤或输血,例如,HIV或乙肝、丙肝。皮肤也作为皮肤水疱破裂传播的出口,比如,天花、水痘、单纯疱疹病毒(HSV)。 生殖器,在异性恋和同性恋传播的病毒包括:单纯疱疹病毒、HIV、HBV、和巨细胞病毒(CMV)。 这些病毒传播并不只是由于性生活,还有婴儿分娩时通过宫颈时。上述的一些病毒,包括风疹和水痘,可能会导致子宫内感染经胎盘传输。 节肢动物,蚊子、虱子和苍蝇可以传播病毒如登革热、黄热病、和克里米亚-刚果出血热(CCHF)。 医院感染:大约5%的医院感染可能是由于病毒感染;然而,发病率可能被低估,由于诊断工具的可用性和局限性,使得其诊断困难。这些病毒包括呼吸道病毒(如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、肝炎病毒),(例如,乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒[HCV ]),肠道病毒(例如,轮状病毒)和RNA病毒。HIV病毒传播给其他病人和医护人员的潜在风险为0.3%。慢病毒的克雅氏病病例发生在角膜移植后。埃博拉病毒和马尔堡病毒引起院内传染。最常见的院内感染的病毒是呼吸道合胞病毒RSV,其在儿科病房,新生儿重症监护病房(ICU)和成人重症监护病房多见。 第四部分: 2至5天较短的病毒潜伏期,通常会影响呼吸系统。血性传播的感染可能需要2–3周,比如脑。HIV感染的潜伏期可能在几个月内。通过神经传播的病毒,比如狂犬病,潜伏期为2周至1年。潜伏期的特性对于决定微生物的传染性非常重要。病毒传染性的程度取决于它在环境中生存和死亡。 第五部分: 免疫系统在病毒引发疾病的防御机制和病理生理学中起着重要的作用。宿主对病毒感染的主要防御是与感染相关的物理/化学屏障和免疫系统[11]。人类病毒感染通常引起两种类型的免疫应答。对抗病毒初始快速起效的先天反应涉及蛋白质的合成,即干扰素、自然杀伤(NK)细胞、淋巴细胞的**[12,13]。在某些情况下,免疫应答反应足以防止广泛传播感染。然而,如果感染病毒的演变超出了前几轮**,“适应性免疫应答”开始起作用[14]。适应性免疫反应本身有两部分组成:体液免疫反应和细胞介导的细胞反应。这两个适应性免疫反应的组件,导致长期持久的记忆细胞的产生,提供连续的与感染相同的病毒免疫。这些极其精确的细胞表面受体的检测用来确定病毒抗原或某些病毒蛋白的特异性[4]。这个过程导致了免疫记忆,这就是疫苗接种的起源理论[3]。这种固有免疫针对疾病的感染性为机体提供普遍的保护。它确定了用无数方法检测病原体的存在。固有免疫识别的主要目标是病毒核酸。一般来说,先天免疫系统检测到的病毒RNA的结构特点与DNA不同于宿主的核酸结构[15, 16]。 。 病毒病原体被先天免疫系统发现后主要有两个后果:首先,它诱导先天抗病毒机制,大多数情况下主要是由于扰素介导。随后,导致适应性免疫反应的激活,这可以提供一个更直接的抗原特异性和长期的抗病毒免疫。身体防御机制的主要目的是消灭受感染的细胞。这是由细胞的内在机制完成,由I型干扰素在受感染的细胞所实现。也可以由细胞毒性淋巴细胞,如NK细胞和CD8 T细胞实现[17]。对病毒进入宿主细胞的预防是一个重要的保护过程。主要由中和抗体来实现。其他干扰病毒**的方法,基因表达和从被感染的细胞中退出取决于病毒和宿主。急性期蛋白和补体系统在先天性免疫反应中发挥着积极作用。白细胞包括中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞、NK细胞和NK-T细胞,这些细胞是对病毒感染主要的免疫应答细胞[14]。在这些细胞表面的C型凝集素识别病毒蛋白或核酸成分,当NK和NK T细胞存在时,受感染的细胞其表面发生变化[18]。这些细胞通过其从血浆中因感染释放的细胞因子的作用侵入组织。适应性免疫系统显示两种不同类型的细胞:B和T淋巴细胞。在暴露于病毒之后,B淋巴细胞**释放的可溶性抗体能够结合血液循环中的病毒粒子,有效地使病毒根除。抗病毒B淋巴细胞反应对于防止或限制感染是敏感和有效的,在此基础上,可以针对特定病毒行疫苗接种[19]。本质上,病毒是细胞内生物,在被感染的宿主细胞内**,并利用细胞成分产生下一代的病毒体。这个过程可以迅速**或随时间缓慢。这一过程在一个时间框架内确定疾病的快速演变。在急性病毒感染期,病毒的增殖和宿主反应会导致根除病毒并清除感染,如果病毒感染是压倒性的,那么会导致严重脓毒症和宿主的死亡。病毒在感染部位引起的组织损害是由于病毒**和机体对感染的免疫反应造成的细胞毒性损害。在慢性病毒感染时,病毒在宿主内增殖的时期经常是数周,数月,甚至数年,机体免疫反应生成需要很长时间。病毒导致慢性和持续的感染有进展的过程,通过持续存在于宿主机体来抑制和破坏免疫反应。免疫反应遇到急性和慢性病毒感染均可导致组织损伤。慢性病毒感染导致免疫介导的组织破坏,多年的经典例子是丙型肝炎肝硬化。在宿主的病毒感染中发生的这些免疫反应,可能是负责相关的自身免疫性疾病与某些病毒有关[20]。T淋巴细胞和细胞介导的免疫与被病毒感染的细胞有关,而不是与病毒有关。病毒的免疫T淋巴细胞识别到与主要组织相容性复合体(MHC)I类糖蛋白有关的病毒抗原[21]这些T淋巴细胞执行免疫系统的主要监管职能。通过这些T细胞受体,CD4和CD8分子参与免疫反应,与抗原递呈细胞的相互作用,释放细胞因子,导致靶细胞溶解破坏和增殖[22]。近来主要研究进展是对MHC,T细胞受体和细胞表面成分,如CD3,CD4,和淋巴细胞功能相关抗原-1结构和功能的认识。
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