【原创】发热、囟门高，一定是颅内感染吗？（急诊与感染系列——（12））

a****生

     一般情况：患儿，男，5月。
     主诉：发热、咳嗽2天。
     现病史：患儿于2天前开始无明显诱因出现发热，体温最高达在39.2℃左右，无抽搐、寒颤，伴咳嗽、喘息，呈阵发性非痉挛性，有痰，无呼吸困难，无恶心呕吐，无腹泻，在外口服药物治疗（具体不详），体温反复，为进一步治疗，于今日转来我院就诊，门诊以“小儿肺炎”收入院。患儿自发病以来，精神不佳，睡眠及饮食差，大小便未见明显异常。
    既往史：既往身体健康。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。
    个人史：足月顺产，生时哭声响亮，无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
   入院体检： T38.5℃   P140 次/分   R35次/分   Wt8.5Kg  男性患儿，神志清，精神不振，发育正常，营养好，查体欠合作。双眼球转动灵活，鼻翼无扇动，口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。前囟饱满，张力稍高，头发分布均匀，毛发有光泽。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇红润，咽部充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，吸气三凹征阴性。两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上，无弥散，心前区无震颤，心界叩诊正常，心律140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
      辅助检查：血常规+CRP：    WBC：20.40×10^9/L,N;64.60%,L:12.60%.M15.60%，HB112g/L，PLT：316×10^9/L;CRP：14.36mg/dl，肠道病毒71型IgM抗体：（-）。胸部平片提示支气管肺炎。

住院经过：患儿入院后采取抗感染、化痰、平喘等综合治疗措施，给予哌拉西林他唑巴坦、氨溴索及布**气雾剂雾化吸入治疗3天，临床症状无缓解，仍发热，体温最高38.7°C，需药物降温治疗，囟门仍高，但张力不高，眼结膜充血，无水肿，无呕吐，大便略稀，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。复查血，结果如下：  WBC：12.30×10^9/L,N;58.40%,L:16.10%.M16.10%，HB107g/L，PLT：330×10^9/L；CRP：13.51mg/dl；降钙素原（PCT）0
.5ng/ml；肺炎支原体IgM抗体：阳性。拟行科内讨论制定下一步治疗方案。
根据上述提供的信息，请大家讨论以下几个问题：
1.本例除诊断支气管肺炎外是否合并颅内感染？
2.患儿囟门饱满，张力不高可否应用甘露醇等降颅压药物治疗？
3.能否加以抗支原体药物治疗？是在原来方案的基础上加用抗支原体感染药物还是调整为头孢类抗生素加抗支原体药物治疗？
4.本例治疗时还需注意哪些问题？

a****生

二、问题讨论
1.本例除诊断支气管肺炎外是否合并颅内感染？
根据临床症状、体征，本例诊断社区获得性肺炎成立。结合辅助检查，可进一步诊断为肺炎支原体肺炎。
患儿囟门饱满要注意辨别以下情况：①颅内高压是引起囟门饱满的常见原因。②其它原因：前囟门饱满正常情况下常见于以下几种情况：            
      第一：前囟门在平躺时较站坐时要略显饱满（你所描述的孩子晚上明显,可能和孩子躺下后有关系,此种可能性大）。
      第二：在哭闹,用力,咳嗽时出现这种情况也属正常。
      第三：在发热时,因为全身血流加速以及心跳加速,导致血流量增加,也可出现。
     本例的特殊性在于检查发现患儿前囟饱满，但张力不高。鉴于缺乏其它表现，不宜诊断为颅内感染。
2.患儿囟门饱满，张力不高可否应用甘露醇等降颅压药物治疗？
虽然患儿在、囟门饱满，但张力不高，不是应用甘露醇的指征，不主张应用甘露醇等降颅压药物治疗。
3.能否加以抗支原体药物治疗？是在原来方案的基础上加用抗支原体感染药物还是调整为头孢类抗生素加抗支原体药物治疗？
本例根据临床病程和辅助检查，支持诊断为肺炎支原体肺炎。是加用抗支原体药物的适应症。根据循证医学证据，肺炎支原体肺炎以头孢类+抗支原体药物方案是最佳选择。当然，对于本例来说，原先已经使用哌拉西林他唑巴坦，也可以在此基础上加用抗支原体药物治疗。
4.本例治疗时还需注意哪些问题？
本例治疗需注意输液量、输液速度以及抗支原体药物的选择。动态观察囟门张力问题。密切观察是否合并心、脑、肝等并发症以及抗支原体药物不良反应。注意规范应用抗生素治疗。

a****生

病例反馈
患者入院后完善辅助检查，最后考虑肺炎支原体肺炎。联合加用乳糖酸红霉素抗感染，2天后体温稳定，未再发热，共住院10天。临床症状与体征消失，痊愈出院。

a****生

小结：
通过本例的治疗，有以下经验教训值得吸取：

1.当患者常规抗感染治疗效果不好时，需要进一步寻找病因。准确诊断永远是规范应用抗生素和治疗成功的前提。

2.临床遇到患儿囟门饱满时要具体分析引起囟门饱满的原因，切不可一遇到囟门饱满就想当然认为是颅内感染。

3.小婴儿抗支原体药物选择时首选红霉素，阿奇霉素次选。后者尚无循证医学证据，需要密切注意观察药物不良反应。