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[病案讨论] 78岁女性间断上腹痛1周(04-23结果公布)

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发表于 2017-4-1 16:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 ww2sxy520 于 2017-4-23 11:58 编辑

一般情况:78岁,女性,农民主诉:间断上腹痛1周
现病史:
患者入院前1周间断出现上腹部疼痛,疼痛发作与进食、体位无关,疼痛间断发作,腹痛无向腰背部、下肢放射。伴有腹胀、嗳气,偶有反酸,无肛门停止排便、排气,平素大便干燥,无黑便、陶土样便,约2-4天大便1次,无恶心、呕吐、呕血、便血等症状。无咳嗽、痰,无心悸、胸闷、气短,腹痛时患者自行口服安乃近1-2片症状可有所缓解。



    患者既往既往高血压病史20余年,血压最高210/110mmHg,口服硝苯地平缓释片1片/日,服药期间血压未监测,陈旧脑梗塞史3年,无吸烟、饮酒史。

    体格检查:
T:36.8℃,P:67次/分,R:18次/分,BP:170mmHg/110mmHg。发育、营养一般,神志清楚,精神差,应答自如全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。眼睑水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇甲床无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉无充盈,甲状腺不大,气管居中。双侧胸廓对称,胸骨无压痛,无胸壁静脉曲张,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起,叩诊心浊音界向左下扩大,心律齐,心率67次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁静脉无显露,腹肌软,剑突下有压痛,但无反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。双下水肿。

    辅助检查:

血常规:WBC 9.2×10E9/L、N% 89%、HGB 111g/L、PLT 252×10E9/L。

D-二聚体 1.61 mg/L。
BNP 355ng/l,TNI <0.010 ng/ml。
血气分析:pH 7.47、pO2 64 mmHg、pCO2 34 mmHg、BE -0.9 mmol/l。
心电图:窦性心律,HR69次/分,大致正常心电图。
立位腹平片:肠管积气。


目前患者诊断考虑什么?诊断依据?鉴别?



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发表于 2017-4-1 20:42 | 显示全部楼层
便秘,诊断依据:便干2-4天一次,胃肠胀气。原因与肾气衰退和服用硝苯地平片有关。鉴别诊断:气滞。

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此消息发自Android版诊疗助手

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发表于 2017-4-2 09:06 | 显示全部楼层
结合病史初步诊断:1.急性胃炎、2.高血压3级
                  依据:患者入院前1周间断出现上腹部疼痛,疼痛发作与进食、体位无关,疼痛间断发作,伴有腹胀、嗳气,偶有反酸,无肛门停止排便、排气,无黑便、既往高血压病史20余年,陈旧脑梗塞史3年。查体:T:36.8℃,P:67次/分,R:18次/分,BP:170mmHg/110mmHg、腹部平坦,,腹肌软,剑突下有压痛,无反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。
               鉴别诊断:本病须与不全性肠梗阻、胃十二指肠溃疡等病相鉴别,须完善相关检查如:大便常规十潜血、必要時消化道造影或胃镜捡查、…

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 楼主| 发表于 2017-4-2 10:46 | 显示全部楼层
hyh2118 发表于 2017-4-2 09:06
结合病史初步诊断:1.急性胃炎、2.高血压3级
                  依据:患者入院前1周间断出现上腹部疼痛, ...

感谢战友参与,相信通过这个病例你一定会有收获
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发表于 2017-4-3 23:23 | 显示全部楼层
从患者相关检查看,患者血压控制不佳,应测量双侧上下肢血压、排除夹层,D二聚体及BNp正常范围,可除外肺梗及心衰,心电图及TNi可除外急性冠脉综合征,偶有反酸,上腹部疼痛,考虑和胃炎或者溃疡相关,如果沟通可以是否行胃镜检查可鉴别诊断,老年人胃肠动力较差、便秘、胃肠积气,可行通便对症治疗后看看疼痛是否缓解,同时建议通便后予以腹部彩超检查,患者是否有胆囊炎症之类,血象可复查,似乎存在感染

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发表于 2017-4-5 03:50 | 显示全部楼层
支持楼上看法~病史资料及查体不够完善~但考虑夹层~而且考虑3型夹层

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发表于 2017-4-5 16:22 | 显示全部楼层
同意三楼意见

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发表于 2017-4-6 13:20 | 显示全部楼层
患者入院前1周间断出现上腹部疼痛,疼痛发作与进食、体位无关,疼痛间断发作,腹痛无向腰背部、下肢放射。伴有腹胀、嗳气,偶有反酸.
因辅助检查不全,暂时不考虑胃炎或胆囊疾病(肯定不是这么简单的病历)目前考虑如下
1.夹层
2.肿瘤
3.急性冠脉综合征

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发表于 2017-4-7 12:24 | 显示全部楼层
急性胃炎高血压病3级 很高危

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 楼主| 发表于 2017-4-23 11:54 | 显示全部楼层
CT提示腹主动脉瘤

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发表于 2017-7-5 16:44 | 显示全部楼层
ww2sxy520 发表于 2017-4-23 11:54
CT提示腹主动脉瘤

感谢各位战友参与,积分鲜花已经送出

弱弱的问一个问题,版主你什么把腹主动脉瘤和目前的症状联系上?解释一下有哪些证据证明--间断上腹痛1周伴有腹胀、嗳气,偶有反酸,双下水肿是主动脉瘤导致的?让我们学习一下。



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 楼主| 发表于 2017-7-7 16:28 | 显示全部楼层
占有这个问题实在是让兄弟不知如何进行证实,哈哈,实在抱歉
发表于 2017-7-8 07:44 | 显示全部楼层
zhaojiexiaofei 发表于 2017-4-5 03:50
支持楼上看法~病史资料及查体不够完善~但考虑夹层~而且考虑3型夹层

您好!请教一下,这个病例是以什么依据考虑夹层的?希望您解释解释,让我们学习一下,谢谢!
发表于 2017-7-8 07:45 | 显示全部楼层
zhoushen002 发表于 2017-4-6 13:20
患者入院前1周间断出现上腹部疼痛,疼痛发作与进食、体位无关,疼痛间断发作,腹痛无向腰背部、下肢放射。 ...

您好!能考虑夹层或主动脉瘤的都是神一般的存在,请教一下,这个病例是以什么依据考虑夹层的?希望您解释解释,让我们学习一下,谢谢!
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