早期乳腺癌的精准外科治疗

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在过去的一百年里面，乳腺癌领域发生了非常多的里程碑式的进展，从最早的根治术到现在的越来越小的切除范围即所谓的寻质治疗，更多会用到一些新的技术来减少患者的手术创伤，提高他们的生活质量。

一、保乳手术及其合理切缘

在过去三十年中，乳腺癌的全身治疗已经获得了突飞猛进的进展，所以乳腺癌的病死率在欧美国家已经呈现下降的趋势。从手术的范围来看，60%的乳腺癌患者在欧美国家接受保乳手术，全乳切除只占到三分之一不到，在我们国家这个比例是颠倒的。从保乳手术后的生存情况来看，最近的一些回顾性的、大样本的、基于数据库的报道已经发表，包括一个荷兰的、基于人群的大样本的研究，十年总生存在不同的特定分期早期乳腺癌中与全乳切除相比，保乳+放疗10年OS优于全乳切除术。在同侧**复发方面，不管是五年还是九年，这些大样本的回顾性的研究都发现局控率是相当令人满意的，无论切缘多窄小，阴性切缘患者之间的IBRT无显著差异，并且阴性切缘的宽度没有转化为总生存期的不同。因此，在2014年的ASCO指南中已经把保乳以后的切缘定义为只要在肿瘤周围切缘的表面没有找到肿瘤细胞就是安全的切缘，即使增大切缘的宽度也不会降低复发的风险。但是，如果切缘是阳性，复发的风险会比阴性的患者要增加两倍左右。

为了保证保乳手术能够精准的切除肿瘤，术前可以通过影像学位，同位素定位、纳米碳、美蓝注射标记，定位针、标记夹定位，来引导我们切除比较小的肿瘤。术中可以通过超声引导、标本摄片，切缘评估（冰冻切片、细胞学印片、cavity shaving）、OBCS的应用等来达到保乳或者美容的效果。术中超声引导定位可显著降低切缘阳性率，进而降低再切除率及全乳切除率。目前标准的保乳手术的切缘评估是肿物边缘法，其在NSABP B06提出，国内非常多的单位在沿用这种方法。2015年新英格兰医学杂志发表一个外科的、小样本、前瞻、随机多中心的临床研究，研究发现如果补充cavity shaving能够降低切缘的阳性率以及再切除率，尽管切除的体积有点大，但是对保乳以后的外观没有造成明显的影响。肿瘤保乳手术中的肿瘤整形技术也可以降低切缘阳性率以及再切除率，使得全乳切除率减少，但是切除的标本的体积要更大，这种手术技术更多的是适用在**体积比较大的、肿瘤位置特殊的患者。术后并非所有切缘阳性的患者需要再切除，经典型LCIS切缘阳性不必再切除，但是多形性LCIS应予以切除；高龄患者，低级别DI CS不必补充切除。

小结：

1、早期乳腺癌患者保乳治疗后生存获益不低于全乳切除；

2、更大的切缘相对于no ink ontumor不能降低IBTR；

3、如何提升保乳治疗过程中切缘的安全性：

①有效的辅助治疗

②影像、病理等多学科的合作

③肿瘤整形技术等手术方法的改进

④加强患者管理提升医疗质量：测量、标记！！

二、区域淋巴结的处理

2015年ASCO针对早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检（SLNB）的应用指南明确以下情况不适合做SLNB：①肿瘤巨大或局部晚期浸润性乳腺癌（T3或T4）；②炎性乳腺癌；③拟接受BCS的DCIS；④妊娠期乳腺癌。哪些患者可以免除SLNB？临床中可以通过关注nomogram预测SLN转移概率，如果风险比较低，也可以免除SLNB。最为关注的是SLN阴性患者可否免于SLND？NSABP-32研究已经给予我们比较明确的结论：SLN阴性患者免于SLND，其无复发生存和总生存是没有差别的。对于腋窝前哨淋巴结受累数目比较低的患者，在ACOSOG Z0011研究里面，做保乳的那部分患者随访以后发现，cN0、SLN+≤2乳腺癌患者，是否行ALND，OS、DFS及局部复发率无显著差异。另外，AMAROS研究也证实上述结果。AMAROS研究有一组10%的患者是接受全乳切除的，同样在前哨淋巴结受累比较少的情况下，不必要接受腋窝淋巴结清扫而用腋窝淋巴结放疗，这个研究发现，用放疗替代手术可以减少腋窝的并发症以及上肢水肿的并发症。

腋窝淋巴结阳性接受新辅助化疗后部分患者可否行前哨淋巴结活检而避免腋窝淋巴结清扫？NSABP B-18研究发现新辅助化疗可以使40%的患者腋窝淋巴结降期。一些研究也发现在新辅助化疗前或者后前哨淋巴结活检的成功率和假阴性率是一样的。针对这个问题有三项重要的研究：ACOSOG Z1071、SENTINA和SN FNAC，研究者认为如果前哨淋巴结能够取到三枚或者三枚以上，如果用双示踪，假阴性率可以降低到可接受范围内。

小结：

1、SLN-患者免ALND，SLN+患者行ALND；

2、保乳治疗符合Z0011标准的患者（SLN+≤2）应充分讨论是否ALND；

3、**切除SLN+患者，仍需更多证据支持放疗替代ALND；

4、淋巴结临床阴性患者新辅助化疗前可行SLNB，有助于准确分期；

5、淋巴结临床阴性患者新辅助化疗前可行SLNB，未找到SLN时行ALND，有任何淋巴结转移（包括微转移）时均行ALND；

6、淋巴结临床阳性患者新辅助治疗后转为阴性，SLNB应慎重考虑。

三、预防性**切除的适用范围-CPM

NCCN指南对CPM适应证做了相对明确的定义，对那些有基因突变（BRCA1/2）的或其它强烈倾向性的基因突变可能会导致乳腺癌的患者，可以考虑进行减少风险的预防性切除。对于有家族史女性、LCIS女性或前胸部RT＜30y的女性也可以考虑进行减少风险的预防性切除。CPM的生存获益尚有争议，只有在小样本的BRCA1/2突变阳性乳腺癌患者预防性切除可能会带来生存的获益。对于不携带抑癌基因突变的女性患者而言，CPM获益程度较小。

CPM的可能带来的其他问题：

    1.手术并发症：出血；感染：CPM多涉及假体重建

    2.乳腺组织残：NSM后再次发生乳腺癌的风险

    3.多次手术的可能：扩张器置换永久性假体；改型手术；处理并发症的手术

    4.外形改变：重建效果以及双侧对称性的满意度不尽人意。

小结：

1、部分国家预防性对侧**切除术（CPM）有显著上升趋势；

2、CPM的生存获益尚有争议：

①大量低-中危的患者接受CPM

②一些研究报道中，重要预后信息缺失，术后治疗不明确，随访时间不足

③对侧**的后续监测有助于早期诊断

3、由遗传、心理、专科护理人员参与咨询决策，引入患者评价体系；

4、严格掌握CPM适应症，权衡获益与风险。

四、**外观的修复重建

从美国的数据来看，2011年**重建占36.4%，单侧病变行双侧全乳切除占29.7%，双侧全乳切除者**重建占57.2%。在我们复旦大学附属肿瘤医院，在过去的大概14-15年的时间里，我们的工作量突飞猛进，我们**重建的比例大概是在5-6%，但是我们现在已经能为患者提供不同的**重建的方法和技术。**重建是非常个体化的治疗方式，从保乳整型技术里面分为一类和二类技术，可以通过**不同的形态、肿瘤的位置、**的大小、患者全身状况、对侧**情况、患者意愿、后续治疗以及团队水平来决定下面的路径图。

肿瘤整形技术在保乳手术中已经有非常明确的优势，不但可以降低切缘的阳性率和再切除率，同样患者的并发症、局部复发率和满意度都是非常理想的。

在**重建中，现在一个非常新的领域是游离脂肪注射修复，它不但是可以修复保乳以后局部的缺损，对于全乳切除以后的重建同样是非常重要的技术。个别的争议对这项技术是否会增加局部肿瘤复发的风险，这项技术越来越多的用到了**的重建。

**重建中的临近皮瓣修复，不但是做为初次整形修复技术，同样对于皮瓣重建以后的补救性措施也是非常重要的技术。

放疗对假体植入**重建的影响。总体来说，放疗会增加**重建的并发症，对最后的美观结局造成不利的影响，特别是对一些假体重建的患者影响是更大一些。即便在一些自体组织**重建中，放疗后可以看到明显的纤维化并造成重建**的萎缩。比较自体组织和假体对放疗的耐受性发现，自体组织的耐受性较好。并不意味着患者要做假体重建就不能做放疗，放疗还是要依据早期乳腺癌的指证进行，不管是在放疗前置换假体还是在放疗后置换假体，都有一些中心采取了不同的路径。总体来说，患者对这种治疗的满意度还是挺高的。尽管这种策略会导致放疗后出现假体包囊挛缩以及重建后的假体取出，至少Ⅳ度的假体包囊挛缩接近30%，假体取出的比例接近10%，但是仍然有非常多的女性乳腺癌患者愿意用这样的手术技术来进行即刻的**重建。

小结：

1、肿瘤整形技术修复乳房缺损，恢复双侧**的对称性，有利于患者重建自信，提高生活质量；

2、重建时机：即刻重建、延期重建、延期-即刻重建；

3、重建技术：OBCS、全乳切除后的**重建、游离脂肪移植；

4、PMRT增加即刻重建术后的并发症，影响重建**的美容效果，其中植入物重建的影响更为显著；

5、需要肿瘤外科、整形外科、肿瘤放疗多学科参与的个性化决策，并且系统评价治疗后的并发症和美容效果。

总结

应该说精准的外科治疗可以给患者带来很好的局部控制、良好的外观以及心理健康，我们外科医生还可以进行局部的监测。当然外科手术不可避免的会造成外观畸形、局部毁损、功能障碍以及辅助治疗的延迟。所以，我们需要对精准外科治疗团队特别是乳腺外科团队进行技术培训，要有多学科的沟通、协调，我们要更多的从患者的角度实施决策和评估，来优化外科诊疗流程和患者的全程管理。

转自CC**临床频道