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本帖最后由 anne医生 于 2018-4-14 08:11 编辑
一般资料:患儿,女,42天。主诉:发现皮肤黄染40余天。(其母代述)
现病史:患儿系第2胎,第2产,足月剖宫产,出生时体重3.8kg。无窒息史。出生时哭声响亮。羊水、胎盘、脐带无异常。生后配方奶喂养2天,母亲来奶后一直纯母乳喂养。约生后2天左右发现皮肤黄染,且逐渐加重,生后第5天,曾在当地就诊,经皮测黄疸:额部:15mg/dl,面颊部14.1-14.5mg/dl,上胸部:12.6mg/dl。未做其它辅助检查,诊断为“高胆红素血症”。间断给予“茵栀黄颗粒1g,tid冲服”,服药后,因患儿出现腹泻,黑绿色水样便,一日数次,家人常常不按医嘱,自行停药。因皮肤黄染迁延不愈,于今日转来我院就诊,完善检查,收住院观察治疗。发病以来,食欲可,无发热、呕吐等症状,无咳嗽、咳痰史,夜间睡眠尚可。
个人史、家族史无特殊。母孕期健康,无糖尿病、肝病等病史,无家族性遗传病病史。
入院查体:T36.5℃ P118次/分 R 30次/分 Wt5.50Kg 女性患儿,发育正常,营养一般,神志清,精神尚可。全身皮肤粘膜轻度黄染、未见皮疹、出血点或紫癜,皮肤弹性可,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽,前囟门平,张力中等,眼睑无浮肿,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇无紫绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,双增殖体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,无吸气三凹征,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心、腹检查无异常。**及外生殖器正常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。双下肢无水肿,肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查:经皮测黄疸:额部:11.2mg/dl,面颊部9.5-10.2mg/dl,上胸部:8.4mg/dl。血常规:WBC:10.30×10^9/L N:35.50 % L55.40 % Hb:125g/L RBC 5.50×10^12/L,PLT196×10^9/L;大便常规:黄色稀便。镜检:脂肪球+,隐血试验:-,余(-);尿常规:(-)。肝功及甲功结果(后发)。 讨论问题: (1)本例可能的诊断是什么?需完善哪些检查才能确诊?
(2)后续如何处理?
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