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[技能资源] 患者一进门就喊肚子痛,但死因却是心梗—急性腹痛知识

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发表于 2017-2-1 13:09 | 显示全部楼层 |阅读模式

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          之前有人碰到一个医疗事故,患者一进门就喊肚子痛,但死因却是心梗。看来“腹痛”这个症状真的不容忽视,很多疾病都可能引起腹痛。那么,基层医师应该如何判断急性腹痛,规避风险,更好的为患者服务呢?急性腹痛是在急诊患者中最常见的情况之一。约25%的急性腹痛需要紧急处理,其中比较严重的疾病引起的腹痛可以占到所有腹痛的50%以上。急性腹痛的特点是起病急、病因复杂、病情严重程度不一。有些腹痛如果诊断不及时或处理不当会产生严重后果,甚至危及患者生命。第一时间鉴别和处理不同类型的急性腹痛,是医生需要掌握的基本功。


急性胃肠炎

  急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史,或共餐者也有类似症状、病史。急性胃肠炎引起的腹痛以上腹部和脐周围为主,常呈持续性痛伴阵发性加剧,伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热,可有上腹部或脐周围压痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。

  急性阑尾炎

  大多数患者起病时先有中上腹持续性隐痛,数小时后腹痛转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧。少数患者起病时即感到右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点。急性阑尾炎可伴恶心、呕吐或腹泻,重者可出现发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征,典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛。

  此外,老年患者如诊断为阑尾包块,经抗生素治疗后长期不消退者,应考虑并存结肠癌的可能,应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易被误诊为急性胃肠炎,而在阑尾炎穿孔后又易被误诊为急性腹膜炎。此外,高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别,腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别,还需要与胃、十二指肠溃疡穿孔及右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病进行鉴别。

急性胆囊炎

  急性胆囊炎好发于中老年妇女,尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石,常在脂肪餐后发作,右上腹持续性疼痛,向右肩部放射,多伴有发热、恶心、呕吐,但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛,向右肩背部放射,并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张。有时可触及肿大胆囊,伴有胆道梗阻者可有黄疸。

  急性胰腺炎

  急性胰腺炎患者多数有胆石症病史,常在暴饮暴食或酗酒后突然发作,上腹部持续性疼痛,向腰背部放射,可有恶心、呕吐。重症患者腹痛迅速扩散至全腹,常有发热症状,并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛,可有黄疸、移动性浊音阳性,脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。

  急性盆腔炎

  急性盆腔炎是引起15~35岁女性患者出现急性腹痛的常见原因,表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛,大部分都出现在经期或月经刚停止的时候,且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或不洁性生活史,可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛,重者有畏寒、发热症状。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查:阴道分泌物多,宫颈举痛。

  胃、十二指肠溃疡穿孔

  胃、十二指肠溃疡穿孔好发于中青年,以中上腹痛为主,多为持续性痛,多在空腹时发作,进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生胃、十二指肠溃疡急性穿孔时,突发上腹部剧烈疼痛,如刀割样,呈持续性,并在短期内迅速扩散至全腹,可有恶心、呕吐、发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛,但无肌紧张,亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛,腹肌紧张呈木板样强直,反跳痛,肠鸣音消失,可出现气腹征和移动性浊音,肝浊音区缩小或消失。腹部X线片可发现膈下游离气体,腹腔穿刺有助于诊断该病。需要注意胃、十二指肠溃疡穿孔患者的胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,可表现为转移性腹痛,应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。

  异位妊娠破裂

  育龄妇女停经超过6周或数月者,突发性下腹剧痛,常呈持续性,阴道少量流血。下腹部肌紧张,压痛、反跳痛,移动性浊音阳性,常有休克表现。妇科检查:一侧附件不规则,可扪及触痛包块,宫颈举痛,后穹窿饱满和触痛。

  腹腔脏器破裂

  腹腔脏器破裂常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等,肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然,持续性腹痛常涉及全腹,常伴休克。全腹膨隆,压痛,肌紧张和反跳痛。此外,还需要与腹部卒中等少见病进行鉴别。

  急性肠梗阻

  急性肠梗阻可见于各种年龄段的患者。儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多,成年人以疝气嵌顿或肠粘连引起的为多,老年人则由肠肿瘤等引起的为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围,呈阵发性绞痛,伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便、排气。腹部膨隆或腹部不对称,可见肠型或蠕动波,腹部压痛明显,肠鸣音亢进,可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧,腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛,或有血性腹水,并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转,常有腹胀和肛门停止排便、排气。对于肠梗阻患者,应常规检查腹股沟区有无肿块,与疝气嵌顿鉴别。

  胆管结石、胆管炎

  胆管结石、胆管炎常有右上腹痛反复发作病史,典型者常有夏柯氏三联征:腹痛、寒战、高热和黄疸,可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为瑞罗茨五联征:腹痛、寒战、高热、黄疸、中毒性休克和意识障碍。皮肤、巩膜黄染,右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。

  尿路结石

  尿路结石引起的腹痛常突然发生,多在左侧或右侧腹部,呈阵发性绞痛,可向会阴部放射,常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛,当结石向远端输尿管移动时,疼痛也会移到下腹部,男性患者可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显,但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征,多有类似疼痛发作史,其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛,或仅在上、中输尿管点有压痛,或肾区叩击痛。


  急性心肌梗死

  急性心肌梗死和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃、十二指肠溃疡穿孔,表现为上腹部突发疼痛,但多见于中老年人。心肌梗死的部位如在膈面,尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作,呈持续性痛,并向左肩或双臂内侧部位放射。该病常伴有恶心,可出现休克。上腹部或有轻度压痛,但无肌紧张和反跳痛,心脏听诊可有心律失常。

  腹主动脉瘤破裂

  腹主动脉瘤破裂常见于60~70岁的老年患者,男性患者有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素,典型临床表现为:腹部和腰背部持续性剧烈疼痛;腹部可触及搏动性肿块;低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕,B超检查、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断,但该病常常没有时间进行这些辅助检查。

  胸、腹主动脉夹层

  胸、腹主动脉夹层是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整,高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。患者多有高血压病史,表现为胸部或腹部剧烈疼痛,而腹部检查可无明显体征。及时做CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。

  肠系膜血管栓塞或血栓形成

  肠系膜血管栓塞多有心肌梗死或心房颤动病史,而血栓形成往往发生在术后。突发性腹部剧烈疼痛,伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例,腹部压痛轻,肠鸣音活跃。随着病情的进展,患者腹胀逐渐加剧,出现腹膜炎体征,肠鸣音消失,可有血便,并迅速出现休克。



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发表于 2017-2-1 18:56 | 显示全部楼层
很重要的医学知识,不可不知。谢谢分享。
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