发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 快问诊所 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 1435|回复: 0

[专业资源] 慢阻肺2016资料整理

[复制链接]
发表于 2017-1-26 20:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
第一章  慢性支气管炎、肺气肿、慢阻肺、哮喘的概念及相互关系
慢性支气管炎的GOLD定义
慢性支气管炎或连续2年内每年咳嗽咳痰持续至少3个月,仍然是在临床上和流行病学上有用的一个术语。然而,重要的是要认识到,慢性咳嗽和咳痰(慢性支气管炎)是一个独立的疾病实体,可以在发生气流受限之前或之后出现,可与固定性气流受限的发生和/或加速相关。慢支也可见于肺功能正常的病人。
肺气肿,即肺气体交换表面(肺泡)的破坏,是临床常用的一个病理学术语,描述的只是慢阻肺患者几种结构异常中的一种。
哮喘,是一种异质性疾病,通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸症状病史例如喘息、气促、胸闷和咳嗽,这些症状随着时间可有变化,在强度上可变化;同时具有可变的呼吸气性气流受限。
慢阻肺
慢阻肺,是一种常见的可防可治的疾病,以持续性气流受限为特征;这种气流受限通常呈进行性发展,与气道和肺部对有害颗粒物或气体的增强的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症在个体患者影响总体严重度。
哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)
ACOS的特征是持续性气流受限,同时具有与哮喘相关的特征和与慢阻肺相关的特征。因此,ACOS的诊断基于识别其与哮喘和慢阻肺共有的特征。
慢阻肺和哮喘的重叠:约10%的慢阻肺患者同时有哮喘,因此具有共同的病例特征(喘息性支气管炎)。
慢性支气管炎、肺气肿、哮喘的关系与重叠
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/06/clip_image002.gif
慢支和肺气肿(1-3)可共存而无气流阻塞;哮喘(10)在定义上有气流阻塞。纯粹的慢支和纯粹的肺气肿(4和5)不常见:两者合并存在(6)则很常见。偶有患者(7)尚有哮喘的特征。慢支和哮喘(8)常一起出现:哮喘和肺气肿(9)可共存但并无因果关系。亚群11包括其他基础上的气流阻塞,例如囊性肺纤维化。
第二章  慢阻肺治疗进展
慢阻肺的管理首先要改善患者目前的情况,减少患者症状,改善肺功能,使患者活动能力增加,减少未来急性加重的风险。我们对慢阻肺的治疗包括药物治疗、戒烟、肺康复、疫苗、预防感染、长期氧疗,而药物治疗是其中一个重要环节。
FEV1/FVC<70%即可诊断为慢阻肺,随着FEV1下降可分为中度,重度和极重度。治疗上,这些患者都要按需使用短效支气管扩张剂,从中度开始就需加用长效支气管扩张剂,这是非常必要的首选方案。再严重时需加入糖皮质激素,极重度患者需进行氧疗,必要时需进行手术治疗。
但此分类方法也有局限性,临床上若患者有慢性咳嗽、呼吸困难等慢阻肺症状时,进行肺功能检查,有一部分患者可诊断为慢阻肺;但也有部分患者FEV1/FVC>70%,可能是限制性呼吸功能障碍,其肺功能是正常的,这部分患者有慢阻肺的症状,但不能诊断为慢阻肺。
面对这些有慢阻肺症状而肺功能检查不能诊断为慢阻肺的患者,我们就考虑是否有其它诊断方法,首先想到的是CT扫描,近期一项研究(CHEST2015;148:176-184)显示,有一部分患者CT符合慢阻肺,肺功能检查也符合慢阻肺,但无慢阻肺临床症状;有些患者CT符合慢阻肺,但肺功能检查并不符合慢阻肺,这类患者中有41%的患者有慢阻肺的临床表现。
因此,对于肺功能检查符合慢阻肺但无慢阻肺临床症状,以及肺功能检查无慢阻肺但有慢阻肺临床症状的患者而言,从未来来看,有可能需加入CT检查结果进一步确诊患者是否有慢阻肺。
慢阻肺的治疗
虽然目前参考资料很多,但慢阻肺的推荐治疗相对较简单,除戒烟、疫苗等常规治疗外,药物治疗是按需使用短效支气管扩张剂,当呼吸困难加重时,需加入长效支气管扩张剂,比如LAMA作为首选治疗选择。当然还有其它一些长效药物,如LABA和吸入性ICS。为何推荐LAMA作为首选?
目前主要文献杂志,比较LAMA和LABA治疗慢阻肺急性加重的效果,LAMA治疗无论轻度、中度和重度的慢阻肺急性加重的效果均优于LABA。一项研究显示,噻托溴铵较茚达特罗使慢阻肺急性加重减少了20%左右。
在治疗疾病时经常需要合并药物进行治疗,慢阻肺治疗领域的众多研究结果显示,LAMA和LABA联合治疗可更加改善慢阻肺急性加重。Wedzicha JA等研究噻托溴铵和茚达特罗联合应用治疗慢阻肺急性加重,研究结果显示,轻度、中度患者并不能从联合治疗中获益,而极重度肺患者可以从中获益。这就是为什么在慢阻肺推荐治疗中,LAMA是治疗首选,而非LAMA+LABA。
还有一种联合治疗是LABA+ICS。研究显示,噻托溴铵+沙美特罗/氟替卡松对比单独使用噻托溴铵治疗慢阻肺急性加重无显著差异,三药联合并不能减轻慢阻肺急性加重。这就是为何LAMA作为治疗慢阻肺的首选,而未推荐LAMA+LABA或LAMA+LABA+ICS。吸入激素在临床上有一定的作用,但对于那些使用三药联合治疗的患者,是否真的需要使用ICS或者将ICS从治疗方案中去除呢?MagnussenH等的研究显示,将ICS从患者治疗方案中撤除,患者急性加重程度并未增加。
慢阻肺不是一种单一的疾病,它同时影响肺外多种器官,当慢阻肺急性加重时,同时需治疗肺外器官的功能异常,比如说他汀类药物,ACEI类药物,利尿剂等等,同时使用可改善患者症状。
慢阻肺分不同的表型,非常重要的一种表型是慢阻肺合并心功能不全,2014发表于《新英格兰医学》杂志上的一篇文章指出,治疗慢阻肺合并心功能不全的药物(LCZ696)已经被FDA批准,一方面可以改善患者心功能情况,同时也可改善患者的慢阻肺症状。这个药物有两方面作用。一方面可以阻止利钠肽的降解,使利钠肽增高,促进血管扩张;另外可以阻止血管紧张素Ⅱ和受体的结合。EMT受体不仅存在于心脏,同时存在于支气管中,所以这种药物不仅对心功能不全的患者有一定获益,也可能对慢阻肺患者有一定获益。
慢阻肺还有一个表型是嗜酸性粒细胞阻塞性肺疾病,患者痰中嗜酸性粒细胞增高或是肺内酸性粒细胞增高。约有30%的慢阻肺患者合并哮喘,这部分病人有哮喘症状,同时有嗜酸性粒细胞增高,这部分患者倾向于使用治疗哮喘的药物。血液中嗜酸性粒细胞显著增高似乎与慢阻肺吸入ICS和LAMA应答有效性相关。噻托溴铵对慢阻肺治疗有效,新研究显示,其对哮喘的治疗也有效。我们猜测其对哮喘合并慢阻肺重叠综合征的患者更加有益。
慢阻肺还有一种表型是慢阻肺合并支气管扩张重叠综合征,在慢阻肺患者中约有20-30%的患者合并支气管扩张。慢阻肺合并哮喘以及合并支气管扩张患者的急性加重的治疗与慢阻肺急性加重的治疗非常相似,也需要用支气管扩张剂进行治疗。
第三章  慢阻肺急性发作的诊断和治疗
AECOPD的诱因:
1、呼吸道感染:包括细菌和病毒等;50%AECOPD患者下呼吸道存在细菌,部分在稳定期存在下呼吸道细菌定植。AECOPD患者鼻在细菌负荷增加,且患者新菌株的获得与急性加重相关
2、空气污染。
3、约1/3病因不明。
5、维持治疗的中断也被发现可以导致急性加重。
AECOPD的诊断  诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、和/ 或咳痰情况)超过日常变异范围。未来可能会有一种或一组生物标记物可用来进行更精确的病因学诊断。
AECOPD的评估
病史
FEV1严重程度;症状加重或出现新症状的时间;既往急性加重次数(总数/住院次数);合并症;目前治疗方法;既往机械通气使用情况。
体征
辅助呼吸肌参与呼吸运动;胸腹矛盾运动;进行性加重或新出现的中心性紫绀;外周水肿;血流动力学不稳定;意识障碍。
AECOPD辅助检査
痰培养:初始抗生素治疗无效,需进行痰培养。
脉氧或动脉血气:用来监测和/或调整氧疗方案,必要时需机械通气。
心电图:有助于诊断合并心脏疾病。
血常规:有助于发现RBC增多(HCT>55%),贫血或WBC增多。
生化检查:有助于发现电解质紊乱和血糖增高。
急性加重期间不推荐行肺功能检査,因患者无法配合且检查结果不够准确。
AECOPD的鉴别诊断
肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心率失常。
AECOPD的影响
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/06/clip_image003.jpg
AECOPD的门诊治疗
适用于轻中度AECOPD
支气管扩张剂:
• 适当增加支气管舒张剂的剂量和频度
• 加用抗胆碱能药物: 如噻托溴胺,吸入治疗
• 给予数天较大剂量的雾化治疗
糖皮质激素:
• 全身用激素促进病情缓解和肺功能的恢复
• 基础FEVI <50%预计值,可口服泼尼松龙,每日30-40mg,疗程5天
• 雾化或粉末吸入
抗生素:
• 症状加重且有脓性痰者,酌情使用抗生素
• 根据肺功能状态,兼顾有无绿脓杆菌感染的因素,及当地细菌流行趋势,选用抗生素
AECOPD就诊或入院的潜在指征
初始药物治疗急性加重失败;有严重的伴随疾病:如心衰或新出现的心律失常;COPD症状显著加剧,突然出现的静息状态下呼吸困难;频繁的急性加重;高龄;家庭治疗无效。
病情重但不危及生命的AECOPD处理
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/06/clip_image004.jpg
AECOPD住院治疗措施
短效支气管扩张剂:甲基黄嘌呤;机械通气:无创与有创;糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入;抗生素;控制性氧气治疗
短效支气管扩张剂
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/06/clip_image005.jpg
糖皮质激素
AECOPD患者全身使用糖皮质激素可以:
• 缩短恢复时间,改善肺功能和低氧血症(A类证据)
• 降低早期复燃、治疗失败的风险,缩短住院时间。
推荐使用强的松30-40 mg/日,疗程5天。
首选口服糖皮质激素,也可单独雾化吸入布地奈德,8 mg布地奈德=40 mg泼尼松龙。
抗生素
用于AECOPD存在细菌感染征象时,如脓痰增多。
用于伴有咳嗽加重和咳脓痰的中重度AECOPD患者,抗生素使短期死亡率减少77%,治疗失败率减少53%,脓痰减少44%。
机械通气(有创或无创)的AECOPD患者,不用抗生素引起死亡率增加,继发院内获得性肺炎发生率增加。
抗生素应用:Anthonisen标准
包括:1)气促加重,2)咳嗽痰量增加,3)脓性痰
病情危重需要机械通气时:使永抗生素。 抗菌药物类型:根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程:5〜10天。
I类患者
同时具有三个标准推荐使用抗生素。
II类患者
具有两项标准:有脓性痰-推荐使用抗生素;无脓性痰-不推荐使用抗生素。
III类患者
仅具有一项标准不推荐使用抗生素。
病情危重需要机械通气时:使用抗生素。
抗菌药物类型:根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程:5~10天。
机械通气支持
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/06/clip_image006.jpg
COPD合并症的处理
• COPD常有合并症,对预后有显著影响。
• 合并症不改变COPD的原有治疗方案,同时治疗合并症治疗与患者是否合并COPD无关
骨质疏松症和抑郁症是COPD的重要合并症,常漏诊,与健康状况不佳和疾病预后相关
肺癌已被证实它是轻度COPD死亡的常见原因
• 常合并肺动脉栓塞
COPD合并心血管疾病(CVD)
最为常见的和最为重要的合并症:缺血性心脏病、心力衰竭、高血压等。
合并缺血性心脏病(IHD)
1、按照IHD指南治疗
2、治疗心绞痛或心肌梗死,β阻断剂有指征。选择性β1阻断剂是安全的,但证据较少。
3、若β1阻断剂有指征时,利大于弊,即使重症COPD患者也如此。
合并心力衰竭(HF)
1、按照HF指南治疗
2、选择性β1阻断剂治疗显著改善生存率,是安全的
3、选择性β1阻断剂的临床优越性高于潜在风险,及时在重症COPD患者中也如此。
COPD与感染
• COPD常发生下呼吸道感染(急性和慢性),对COPD进展产生很大影响,是一项重要合并症
• AECOPD反复发生,常与急性细菌和病毒感染相关
• COPD反复并发肺炎,与吸入糖皮质激素的增加有关
• 器官炎型COPD比肺气肿型更易发生感染
小结
• GOLG指南仍然为全球多数国家认可
• 但由于其过于宽泛,开始出现表型指导下的个体化治疗方案
• 各个国家参照GOLD制定自己的 方案
• ICS的使用较前多样化
• 激素使用有新的规范
• 评估更加多元化
• COPD患者全身炎症是肺部炎症的“溢出”
• 控制COPD患者肺部炎症,可改善患者的肺功能和生活质量
第四章  慢阻肺肺减容术专家组建议
影像学评估
采用标准化CT扫描进行肺气肿定性、肺气肿组织破坏区域评估、肺叶间裂完整性确定。CT扫描方案为标准化无造影剂容积采集多探头平台,薄层系列扫描(0.6-1.25mm)并有部分重叠扫描。初步判定确保没有重要合并症或需要进一步评估的异常情况。如果存在诸如支气管扩张症、肺内结节、可疑肺癌、肺间质纤维化、严重的气管支气管软化等异常,则病人需要按照原发病加以评估和治疗,且不纳入手术候选。
支气管腔内活瓣
必须进行术前叶间裂完整性分析,叶间裂不完整的病人不能考虑活瓣治疗。关于有效治疗所必需的完整度的确切情况,尚未完全搞清。但通过测定预期的肺不张,以及测定实际的侧支通气,证实叶间裂完整度与治疗有效性之间存在强烈相关性。现有资料表明,如果病变肺叶与邻接肺叶间叶间裂完整度<85%,极有可能存在侧支通气而不能进行活瓣治疗。另一方面,如果CT证实叶间裂完整度为95%-100%,存在明显侧支通气的可能性非常小[27]。
将所有上述临床研究一起分析,越来越多的证据表明,EBV治疗使得重度肺气肿的个体化治疗成为可能,治疗好转率甚至高达75%,前提是采用联合方法遴选潜在的候选者,即对预选病人进行叶间裂完整度分析,经Chartis系统确认不存在侧支通气。
活瓣置入的主要并发症包括慢阻肺急性加重、咯血、活瓣移位、气胸。
线圈
线圈植入法(PneumRx/BTG,Camberley, UK)肺减容术是一种内镜下将数个镍钛合金线圈双侧气道内植入的技术。该技术按照预成型线圈形状将肺实质压缩而达到肺减容目的。其作用机制可能包括肺弹性回缩力改善、顺应性改变、气体陷闭量减少等[37]。
内镜下热蒸汽消融术
内镜下热蒸汽消融术(BTVA; UptakeMedical Corporation, Seattle, Wash, USA)系将加热的水注入/滴入肺气肿破坏最严重的肺叶,从而诱发炎症反应,进而造成不可逆性肺实质纤维化及疤痕形成,从而达到肺减容的目的。
尽管这些初步研究获得了有前景的结果,但有较多病例发生了严重的不良事件。不良事件可能与累积的高能量剂量有关.
生物学肺减容术
生物学肺减容术采用肺封堵系统(AeriSeal),是另一种不可逆性内镜下肺减容技术。该技术使用有机合成多聚物封堵小气道和侧支通路,促进肺不张、重塑、疤痕形成。结果是减少了过度充气。该技术不依赖于侧支通气[48]。在非盲法预试验中,封堵系统持久地减少肺容量并改善肺功能及生活质量,在异质性肺气肿组较之同质性肺气肿组更为显著[49,50]。最常见副作用与热蒸汽技术有可比性。
专家方案
在2014年底圆桌会议上,在上述文献的基础上,内镜专家小组开发了本文关于重度肺气肿先进治疗的推荐方案(图1)。所有纳入考虑的肺气肿病人,均应遵照GOLD建议或国家指南选择最佳药物性及非药物性治疗。按照专家组成员的意见,主动吸烟者显然属于禁忌之列。
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/06/clip_image008.gif
第五章  肺气肿诊断必备知识
肺气肿和慢性支气管炎是气流受限型疾病,两者均属于众所周知的慢阻肺。GOLD指南中的慢阻肺定义也不再将肺气肿和慢性支气管炎进行区分。
肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。
风险因素
促进慢阻肺进展的风险因素均与FEV1加速下降相关。位列风险因素名单之首的是香烟烟雾:15-20%的1包/天的吸烟者和25%的2包/天的吸烟者会发展为慢阻肺。之后是香烟和水烟,二手烟和三手烟。职业暴露、吸入和环境因素:包括生物质燃料烹饪。
也有发展为慢阻肺的基因风险因素。研究最为广泛的是血清α1-抗胰蛋白酶(AAT)的缺乏。
病理生理
一旦外来/侵入性病原体透过肺上皮细胞屏障和粘液纤毛运输系统的天然呼吸屏障,反应性炎症免疫细胞将这些病原体转运至支气管相关淋巴组织(BALT)。此处释放大量的中性粒细胞趋化因子。基质金属蛋白酶(MMPs)等蛋白水解酶主要被巨噬细胞释放,从而导致肺上皮屏障的破坏。
肺气肿患者气管肺泡灌洗液内巨噬细胞升高5至10倍。中性粒细胞释放的蛋白酶和氧自由基也增加了上皮损伤,尤其是基底膜。中就是为何中性粒细胞在肺气肿病理过程中的作用被高度重视。
肺气肿吸烟患者痰液中T淋巴细胞是主要的CD8阳性细胞。这些细胞释放趋化因子募集更多促进结构改变的细胞和生长因子。
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/06/clip_image010.jpg气道重构修复过程又进一步加剧肺气肿的结构异常。
形态学
虽然肺气肿的分类仍在发展,但部位特异性肺气肿形态病理仍分为以下三类:腺泡中央型、全小叶型、间隔旁型。
腺泡中央型肺气肿是最常见的肺气肿类型,近端的呼吸性细支气管局灶性破坏,好发于上叶。而周围肺实质通常正常。与长期吸入香烟烟雾和粉尘相关。
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/06/clip_image012.jpg全小叶型肺气肿,肺泡呈均匀性破坏,好发于肺下半叶。全小叶型肺气肿常见于纯合子(Pi ZZ)α1-抗胰蛋白酶缺乏的患者。一些吸烟患者中,肺基底局灶性全小叶型肺气肿可能伴随出现腺泡中央型肺气肿。
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/06/clip_image014.jpg间隔旁型肺气肿通常先累及远端气道结构,肺泡管和肺泡囊。肺尖部大疱可能导致自发性气胸。肺大泡偶尔会积压邻近肺组织。
间隔旁型肺气肿
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/06/clip_image016.jpg
肺大疱性肺气肿的病理学示肺大疱
file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/06/clip_image018.jpg
肺气肿诊断常用的实验室检测方法
动脉血气分析
有低氧血症无高碳酸血症的轻度慢阻肺患者。随疾病进展,血氧不足会恶化,并发展为高碳酸血症。
红细胞压积
慢性低氧血症可能导致红细胞增多。男性红细胞积压高于52%,女性高于47%说明红细胞增多。患者应在以下4个时间点评估低氧血症:休息时,步行时,运动时和睡眠时。
血清碳酸氢盐
慢性呼吸性酸中毒会导致代偿性代谢性碱中毒。无血液气体测量时,血清碳酸氢盐有助于追踪疾病进展。
血清α1-抗胰蛋白酶(AAT)
75个不同的等位基因负责AAT缺乏变异体,10-15个与AAT血清水平低于11  mmol/L相关
痰评估
稳定性慢性支气管炎患者和肺气肿患者的痰是粘液状的,并且主要的细胞是巨噬细胞。急性加重时,痰液为脓性痰,中性粒细胞增多,并且混合的病原体可进行革兰氏染色。
诊断时需考虑常见的替代诊断和提示诊断特征
充血性心力衰竭
此疾病也可能产生哮鸣音 ,并且通常很难与肺气肿进行鉴别。但端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难史,基底细湿啰音和胸片典型影像学结果可诊断基底细湿啰音。
支气管扩张
支气管扩张患者长期咳大量脓痰,闻及粗湿啰音和杵状指,胸片和CT扫描可见异常结果。
闭塞性细支气管炎
闭塞性细支气管炎好发于无吸烟史和具有胶原血管疾病的年轻人群。CT扫描特征示马赛克衰减区,并无肺气肿证据。
慢性哮喘
老年重度哮喘延迟发作较难鉴别,但重要区别就是肺功能检测对支气管扩张剂的反应和正态扩散(如肺一氧化碳弥散量[DLCO])。
肺气肿诊断需与支气管扩张、毛细支气管炎、淋巴管肌瘤病相鉴别。

您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备13009187号-13 )

GMT+8, 2019-10-22 20:03

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.