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非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断与管理

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发表于 2017-1-5 07:30 | 显示全部楼层 |阅读模式

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急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)与ST段抬高型心肌梗死(STEMI),多是由冠脉内动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀相关的血栓阻塞所致。ACS与严重的不良预后相关,所以需要迅速启动有效的专业治疗。STEMI患者一般是发生了单支或多支冠脉的完全阻塞。NSTEMI与UA(合称为非ST段抬高型ACS[NSTE-ACS])的发病机制与急性冠脉血栓相似,可导致冠脉管腔减小,严重限制心肌供血。


NSTE-ACS相关血栓中多富含血小板,而导致STEMI患者冠脉完全阻塞的血栓则富含纤维蛋白。血小板及其他血栓成分可引起NSTEMI患者的远端栓塞,导致冠脉微循环阻塞及进一步的心肌缺血和坏死。


NSTE-ACS诊断


三种ACS患者的临床表现可能完全相同,而快速准确的诊断对于启动治疗非常重要(图1)。疑似ACS患者需要迅速转至急诊治疗。ACS患者通常存在以下特征:


典型的胸痛特征

存在血管危险因素

心电图提示心肌缺血(见表1)


图1  ACS诊断流程


                               
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表1 疑似ACS患者的临床及心电图变量


                               
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图2、图3  NSTE-ACS的心电图改变


胸痛


ACS患者会在静息时出现胸痛,具有心绞痛特征,可能表现为轻微紧张或剧烈胸痛。患者常见恶心、呼吸困难及发汗症状。胸痛可辐射至手臂、背部及下颌部,持续时间多>20分钟。静息时的不典型胸痛相对常见于高龄及糖尿病患者。


类似心绞痛的症状也可引起静息时的胸痛,应予以识别,但应谨记它们可能与ACS同时存在。尽管大多数心绞痛患者可以得到早期识别,但症状不典型的患者可能使诊断变得非常困难,例如认知损伤、糖尿病和高龄患者。


心电图改变


所有发生疑似缺血性胸痛的患者都应行12导联心电图检查,这对诊断ACS非常重要,需尽快完成(最好是在首次医疗接触10分钟以内完成)。连续的心电图检查有助于发现ST段的动态变化并评估治疗后的心电图反应。既往心电图结果可用于对比。ST段持续抬高的ACS患者应立即行PCI或溶栓治疗(PCI不可用时),无需等待血检结果(例如心肌蛋白)。但本文不涉及STEMI患者的治疗。


约5%的NSTE-ACS患者心电图结果正常。若患者存在疑似ACS病史,即便其心电图检查正常,也应立即转院进行专业的评估和治疗。


对于NSTE-ACS患者,在得出血检结果之前无法确诊UA(典型症状及心电图改变,无标志物升高)或NSTEMI(肌钙蛋白阳性)。稳定性患者及每次胸痛发作时可定期(例如每6~24小时)重复12导联心电图检查。


ACS风险分层


尽管不同患者的临床表现相似,但其预后可能存在差异。现有的风险评分多涉及临床表现、生化及心电图特征,有助于ACS患者的危险分层并指导治疗,尤其是冠脉介入治疗(见表2)。


表2  ACS患者心血管风险标志物(基于AHA及ESC指南)


                               
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尽管ACS是种很严重的疾病,但部分患者的心血管事件较低,可考虑住院或门诊管理。中危患者应在72~96小时内完成冠脉解剖评估,高危患者则需紧急血管造影及介入治疗。


目前有若干评分系统可用于进一步评估主要不良心血管事件(MACE)的风险。临床上最常用的三种危险分层系统包括:


TIMI评分

GRACE评分

PURSUIT评分


这些危险分层系统是基于大型人群注册研究的结果,涵盖了各个危险分层的ACS患者。GRACE评分可用于预测患者的院内死亡风险及6个月死亡率,该评分所用的计算方式较其他评分更为复杂,涉及了很多变量。GRACE研究者将患者分为低、中、高危,对应着不同的院内及院后死亡风险。以往,TIMI评分的应用范围更广,因其变量较少,易于评估患者预后,但也正因如此其精确度低于GRACE评分。目前临床医生应用TIMI评分预测患者的30天及1年死亡率。


循证治疗选择


ACS患者需要迅速接受专业治疗,疑似ACS的患者应转至专业中心或急诊部进一步确诊。现有治疗多是基于ACS发病机制进行的针对性治疗:


抗血小板药物

抗血栓药物

心绞痛药物

止痛药

PCI


ACS的药物管理



                               
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接触患者后应迅速启动院前治疗,包括给予阿司匹林、硝酸酯类药物、吗啡与氧疗(若缺氧),见图4。



                               
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图4  ACS院前管理


院后管理


全科医生(GP)在患者院后管理及心血管事件二级预防中发挥了重要作用。患者应该定期进行复诊,以便得到:


生活方式建议,例如戒烟、健康饮食、规律运动

定期评估心血管风险,例如弗雷明汉评分/曼彻斯特大学列表

监测空腹血脂,评估降胆固醇、降甘油三酯药物的获益及副作用

监测空腹血糖,安排口服血糖耐量测试,保证血糖控制

定期监测血压,评估降压治疗的获益及副作用


当然,还要保证患者接受合理的抗血小板、心绞痛、心衰、心梗后治疗,并接受健康教育。


结论


ACS是一种需要迅速反应和管理的严重疾病。在给予患者有效的专业治疗之前,必须对其进行危险分层。现有的治疗选择多是基于ACS的发病机理,改善心肌缺血和坏死,预防并减少血栓造成的心外膜冠脉阻塞,最终减少心肌损伤。


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  • jjmjZy+3感谢支持!感谢分享!
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发表于 2017-1-5 08:59 | 显示全部楼层
学习非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断与管理,感谢分享。
发表于 2017-1-5 09:54 | 显示全部楼层
学习了,谢谢分享。

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发表于 2017-1-5 13:36 | 显示全部楼层
感谢分享!学习学习非ST段抬高型急性冠脉综合征的管理。
发表于 2017-1-5 16:08 | 显示全部楼层
学习和拜读了,感谢分享。
发表于 2017-1-6 21:19 | 显示全部楼层
急性冠脉综合征需快速识别,进行危险分层,危险分层不同,处理方式有很大差异

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发表于 2017-1-7 19:42 | 显示全部楼层
感谢分享!非ST段抬高型急性冠脉综合征的管理。

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发表于 2017-1-8 10:09 | 显示全部楼层
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