说药事话药理系列经典病例分析5：隐匿性儿童汞中毒

a****生

第5例  隐匿性儿童汞中毒长期误诊1例

来源：医源性疾病信息网

1 病例资料
     患儿女，10岁，学生。2007年1月底，患儿无明显诱因突然出现抽搐，表现为双眼上翻，口唇发绀，喉中发声，双上肢屈曲抖动，双下肢强直，意识障碍，呼之不应，无二便失禁。持续2～5min后自行缓解，缓解后诉视物不清，每日发作10余次。伴头晕、乏力，并偶有幻听、幻视，全身出汗及躯干部皮疹，双手指出现”手套样”脱皮，双手掌变红、灼热疼痛，需用冰袋持续冷敷。曾于当地住院治疗，BP 120～150/70～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，T 37.1～37.5℃。头颅核磁共振成像(MRI)示“双侧额、顶、枕区脑皮层多发性肿胀，呈长T1、长T2信号”。脑电图示“全脑各导联以θ节律为主”。心脏彩色超声示“先天性心脏病(动脉导管未闭)”。脑脊液常规、生化未见异常。给予抗感染等治疗，病情无明显好转，患儿上述症状反复发作，遂于2007年2～3月就诊于北京多家医院并住院治疗。住院治疗期间患儿仍反复出现抽搐，意识障碍，幻听、幻视，并头晕、乏力、多汗及双手部、躯干部皮疹。上肢皮肤活检示“真皮层内小血管周围散在淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润”，肌肉活检示“大部分肌纤维失去角形外观，间质内散在分布的炎症细胞和少数肌纤维结构不清，可疑肌源性损害”。脑电图广泛中度异常，顶枕及后颞区为著，右侧为著，右侧顶枕及后颞区棘慢波发放。头颅MRI示：双侧额、顶、颞、枕叶皮层下FLAIR像(液体衰减反转恢复序列，fluid-at- tenuated inversion recovery，FLAIR)高信号。视觉诱发电位：双眼P1波潜伏期明显延长。外周神经传导速度正常。血K+2.83～3.25 mmol/L(参考值3.5～5.5 mmol/L)。肾素-血管紧张素-醛固酮系统：肾素活性在卧位时＞12μg/(L?h)[参考值0.05～0.79μg/(L?h)]，立位＞12μg/(L?h)[参考值0.93～6.56μg/(L?h)]。血管紧张素Ⅱ在卧位时70.9ng/L(参考值28.2～52.2 ng/L)，立位481ng/L(参考值55.3～115.3ng/L)。醛固酮在卧位时232.1ng/L(参考值48.5～123.5ng/L)，立位285.2 ng/L(参考值63～239.6 ng/L)。疑诊“线粒体脑肌病、高血压、先天性心脏病”。给予氨氯地平、卡托普利等降血压及控制抽搐发作等对症治疗，患儿视力渐恢复正常，但仍反复抽搐，发作性意识障碍，双手红肿灼痛改善不明显。为进一步诊治于2007年3月20日收入我院进一步治疗。
     入院体检：患儿发病以来，食欲差，时有恶心，无呕吐，睡眠差。既往体检血压正常。HR 118次/ min，BP 150/90 mmHg，神志清晰，痛苦面容，双手及腕部皮肤潮红、粗糙、皮温高，表面有抓痕。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，胸骨左缘第2～3肋间可闻及3/6级连续机器样杂音。腹软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及。神经系统体检未见异常。辅助检查：血、尿、便常规，肝、肾功能，心肌酶谱，红细胞沉降率均未见异常。纯结[根据相关法规进行屏蔽]白衍生物(PPD)皮肤试验阴性。血K+3.3 mmol/L(参考值3.5～5.5 mmol/L)。血氨、乳酸、***酸正常。抗核抗体谱，补体C3和C4，类风湿因子、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗肾小球基底膜抗体均阴性。总IgE浓度与嗜酸细胞绝对值计数正常。经进一步追问病史，患儿自述在班上玩过水银，查患儿尿汞浓度高达1.408mg/L，空白尿汞浓度0.171 mg/L(参考值＜0.01mg/L)，尿铅、尿砷正常。心电图：窦性心动过速。诊断为隐匿性汞中毒
     给予二巯基丙醇磺酸钠驱汞治疗5个疗程(二巯基丙醇磺酸钠125mg肌内注射，1次/d，连用3d，停4d，为1个疗程)及对症处理。治疗期间，末次尿汞浓度为0.017mg/L。在我院驱汞等治疗2疗程后，血压即下降至正常(未使用降压药物)，心律增快消失，住院期间偶有发作性意识障碍，驱汞4疗程后，抽搐、意识障碍、幻听、幻视消失，患儿双手皮疹及灼痛减轻并逐渐消失，出院。
     患儿于2007年8月2～13日再次入院治疗，尿汞高浓度为0.031mg/L，复查空白尿汞浓度0.013mg/L，再次应用二巯基丙醇磺酸钠驱汞治疗2个疗程并对症处理，患儿无抽搐，无意识障碍，无幻听、幻视，无双手灼痛，血压正常，驱汞治疗期间，末次尿汞浓度为0.006mg/L，治愈出院。
     2 讨论
     金属汞具有脂溶性，且有显著的挥发性和吸附性。元素汞不能自胃肠道吸收，但其表面暴露于空气中时可以形成氧化物或硫化物，汞化合物通过皮肤、呼吸道进入人体后，可迅速弥散，汞离子可与体内多种酶蛋白的巯基结合，使酶失活，阻碍了细胞呼吸与正常代谢，从而影响细胞的生长与功能。汞中毒后，对肝脏、肾脏、神经系统、脑细胞等可造成损害，且可引起中毒性皮炎。汞中毒一般接触水平＞0.05mg/m3，汞的毒性作用阈为0.02mg/m3[1]，且不易排出。汞中毒可出现烦躁不安、失眠，舌及四肢震颤，触觉过敏及精神障碍等。该患儿的精神障碍症状(如发作性意识障碍、幻听、幻视等)可以用汞中毒解释。但严重高血压、低血钾及头颅影像学改变在汞中毒患儿中很少发生。该患儿与同班29人反复玩水银，且教室地面有水银泄露，汞除经双手皮肤吸收外，亦经呼吸道吸入体内，且同班多人发生汞中毒事件，十分罕见，该患儿汞中毒的特点为：
     2.1 汞中毒为隐匿性
     该患儿的求医过程漫长，从当地到北京，历时3个月，先后辗转多家医院，行全身多系统检查，仍未查出病因。究其原因，患儿中毒存在着隐匿性。儿童缺乏对毒物的认识，自我防范能力差，在日常生活中接触毒物的几率大，且在询问病史时，毒物接触史易被忽略，易被漏诊。因此，对儿童应特别注意询问毒物接触史，包括玩具，食物是否有汞污染，是否应用含汞中药，或接触打碎的水银温度计等。反复详细地询问病史，及时正确的诊断和尽早积极有效的治疗，避免误诊误治，耽误病情。
     2.2 汞中毒性脑病
     以往文献记载汞中毒性脑病主要病变部位是小脑、皮质下神经节、脑干，大脑仅见有相应的损害[2，3]。但也有汞中毒后以大脑皮层损伤为主的病例报道[4-6]。该患儿在起病初期即表现为抽搐，发作性意识障碍，视物不清等大脑皮层损伤表现，头颅 MRI亦证实大脑皮层的多部位损伤。考虑与患儿年龄小，接触汞量多，儿童神经系统发育不完全，血脑屏障作用弱，以及儿童脑组织对损伤的耐受性差等因素均可能有关。该患儿症状需与高血压脑病，脑炎鉴别。高血压脑病除有血压增高，脑水肿外，还会出现颅压增高，该患儿行腰穿检查，颅压正常，血压于驱汞治疗2疗程后得到控制，头颅MRI复查病变逐渐消散，不支持高血压脑病的诊断。患儿脑脊液生化、常规检查均正常，亦排除细菌性、病毒性脑炎的诊断。
     2.3 汞中毒引起高血压及低血钾
     严重高血压、低血钾在汞中毒患儿中很少发生。汞被吸收后，最初以单原子形式溶于血浆，后通过过氧化氢酶将其氧化成二价汞离子(Hg2+)，Hg2+可引起细胞“钙超载”，导致细胞外液Ca2+大量进入细胞内，细胞内钙离子浓度的升高，膜电位降低，激活平滑肌细胞兴奋-收缩耦联，使血管收缩反应性增高，平滑肌细胞增生和肥大，血管阻力增高[7]；另外细胞内高浓度钙可直接激活胞浆内的磷脂酶A2，从而造成生物膜的磷脂分解，并生成大量花生四烯酸类产物，如血栓素(TXA2)等，引起局部微血管收缩，这些因素均可引起血压增高。另外，对动物注射***，制作急性肾衰竭模型发现，在注射***后6 h内血肾素水平升高6倍[8]。推测汞中毒可引起肾素分泌增多，通过正反馈机制，引起血管紧张素和醛固酮增高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统主要对体液平衡、摄盐和血压进行调节，其中血管紧张素Ⅱ作用于血管平滑肌，可使全身微动脉收缩，动脉血压升高。同时当交感神经活性亢进时，心交感节后神经元末梢释放的去甲肾上腺素增多，与心肌细胞上的 B型肾上腺素能受体结合，导致心律加快，心动过速，继而引起高血压和低血钾。该患儿血肾素，血管紧张素和醛固酮水平均增高，经驱汞治疗患儿临床症状改善，血压与血钾恢复正常，证实了本病例汞中毒引发高血压的诊断。

老*尚

经验教训，吸取前车之鉴，避免重蹈覆辙。