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[专业资源] 【内科】下消化道出血临床路径

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发表于 2016-12-17 17:55 | 显示全部楼层 |阅读模式

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消化道出血临床路径
(2016年县级医院版)
一、下消化道出血临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为下消化道出血(ICD-10:K92.207)。
(二)诊断依据。
根据《实用内科学》(第14版)(陈灏珠,林果为,王吉耀主编,人民卫生出版社),《内科学》(第8版,第四篇第二十章,人民卫生出版社),《不明原因消化道出血诊治推荐流程》(中华消化杂志,2012,32(6):361-63)。
1.有持续或者反复出现的血便、黑便和/或粪便隐血阳性;
2.可有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、低血压、昏厥和休克等表现;
3.排除上消化道出血。
(三)治疗方案的选择。
根据《实用内科学》(第14版)(陈灏珠,林果为,王吉耀主编,人民卫生出版社),《内科学》(第8版,第四篇第二十章,人民卫生出版社),《不明原因消化道出血诊治推荐流程》(中华消化杂志,2012,32(6):361-63)。
1.维持生命体征平稳,必要时输血。
2.应用各种止血药物。
3.内镜、腹部CT、血管造影等检查明确出血的部位和病因后,采取相应诊断病因的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。
4.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时,需行手术探查。
(四)标准住院日为34日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K92.207,下消化道出血疾病编码。
2.有血便、黑便等表现,怀疑下消化道出血。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、粪常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);
(3)胸片、心电图、腹部超声
(4)**和直肠指检。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)胃肠镜检查;
(2)腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建
(3)肠系膜血管造影;
(4)胶囊内镜或小肠镜。
(七)治疗方案与药物选择。
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。
2.建立快速静脉通道,补充血容量。
3.必要时应置入胃管行胃肠减压或者行胃镜检查以排除上消化道出血。         
4.输血指征:
(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg,或心律>120次/分。
(2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。
5.止血药。
6.生长抑素/垂体后叶素:必要时选用。
7.内镜检查:
(1)系下消化道出血病因的关键检查,并且在发现出血病灶时可以在内镜下止血,因此在条件允许的情况下尽可能进行。
(2)应积极稳定循环和神志状况,为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度,必要时术前可行灌肠以清洁肠道。
8.血管造影:
活动性出血,每分钟出血量超过0.5ml时,可进行该检查以明确出血的部位和/或出血原因,必要时可行栓塞止血。
9.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时,需行手术探查。
(八)出院标准。
1.综合临床指标(包括患者的生命体征、血红蛋白、尿素氮、粪隐血实验等)发现出血已经停止,恢复饮食,无再出血表现;
2.未明确出血病灶者,全身情况允许时可出院继续观察。
(九)变异及原因分析。
1.因检查而造成并发症(例如内镜检查造成的肠道穿孔、血管造影引起的造影剂诱发的肾病),造成住院时间延长。
2.因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病),建议进入该疾病的相关途径。
3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者,在检查后可能需要特殊治疗手段。
4.通过检查已明确出血部位和病因,转入相应临床路径。

二、下消化道出血临床路径表单
适用对象:第一诊断为下消化道出血的患者(ICD-10:K92.207)
患者姓名:         性别:      年龄:        门诊号:         住院号:                   
住院日期:          日     出院日期:          日   标准住院日:3–4日
  
日期
  
住院第1天
住院第2天
  
  
  
  
  
  
  
□ 询问病史及体格检查
  
□ 完成病历书写
  
□ 安排入院常规检查
  
□ 上级医师查房及病情评估
  
□ 根据病情决定是否输血
  
□ 签署输血、内镜和抢救同意书
  
□ 活动性出血,无法控制并危及患者生命者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
□ 上级医师查房
  
□ 完成入院检查
  
□ 根据病情决定是否输血
  
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
  
□ 完成内镜检查,必要时内镜下止血
  
□ 内镜检查未明确出血部位者,选择其他相应检查
  
□ 仍有活动性出血,无法控制并危及生命者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□ 内科护理常规
  
□ 一级/特级护理
  
□ 病重/病危
  
□ 禁食水,记出入量
  
□ 静脉输液(方案视患者情况而定)
  
临时医嘱:
  
□ 止血药(必要时)
  
□ 生长抑素/垂体后叶素(必要时)
  
□ 输血医嘱(必要时)
  
□ 心电监护(必要时)
  
□ 吸氧(必要时)
  
□ 监测中心静脉压(必要时)
  
□ 保留胃管记量(必要时)
  
□ 血常规、尿常规、粪常规+潜血
  
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(血型、Rh因子,可经输血传播的常见病相关指标)
  
□ 胸片、心电图、腹部超声
  
□ 腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建(必要时)
  
□ 内镜检查前感染筛查项目
  
□ 建立静脉通路,必要时插中心静脉导管
长期医嘱
  
□ 内科护理常规
  
□ 一级/特级护理
  
□ 病重
  
□ 禁食水,记出入量
  
□ 静脉输液(方案视患者情况而定)
  
临时医嘱:
  
□ 止血药(必要时)
  
□ 吸氧(必要时)
  
□ 血常规、粪常规+潜血、凝血功能
  
□ 输血医嘱(必要时)
  
□ 保留胃管记量(必要时)
  
□ 心电监护(必要时)
  
□ 监测中心静脉压 (必要时)
  
□ 内镜检查,必要时内镜下止血
  
□ 腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、(必要时)
  
□肠系膜血管造影(必要时)
  
□胶囊内镜或小肠镜(必要时)
  
主要
  
护理
  
工作
  
□ 介绍病房环境、设施和设备
  
□ 入院护理评估
□ 宣教(消化道出血的知识)
  
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  
  
日期
  
住院第3–4天
  
(出院日)
  
  
  
  
  
  
  
已经完成检查,病因已经明确,根据病因进入相关流程
  
观察有无检查并发症
  
上级医师查房,决定将患者转入其他疾病流程,制定后续诊治方案
  
住院医师完成病程记录
  
决定能否允许患者进流食
  
继续监测重要脏器功能
  
□ 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
内科护理常规
  
一级/特级护理
  
病重
  
既往用药
  
开始进流食(出血已止者)
  
静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)
  
  
临时医嘱:
  
针对下消化道出血的病因治疗(必要时)
  
止血药(必要时)
  
心电监护(必要时)
  
血常规
  
记24小时出入量
  
□ 吸氧(必要时)
  
主要
  
护理
  
工作
  
观察患者病情变化
  
心理与生活护理
  
指导患者饮食
  
病情
  
变异
  
记录
  
无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  

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