新生儿黄疸是感染还是溶血？（已总结）

a****生

一般情况：患儿，男，生后22小时。
主  诉：生后皮肤黄染10小时。
现病史：患儿系G1P1，母孕期体健，否认疾病史，足月在我院产科顺产出生。生时无窒息，无脐绕颈，胎盘无异常，Apgar评分1分钟10分，出生3.40kg。生后代乳品喂养。生后12小时后发现面色黄染，且渐进行性加重，延及颈、躯干等部位，在产科未予特殊处理，观察无明显好转，为便于进一步诊治转入儿科，其母为“O”型血。患儿自出生以来吃奶可，2-3小时喂养一次，睡眠好，无发热，无咳嗽，无嗜睡，无抽风发作。已排胎便和小便。
    既往史：同现病史。                        
    个人史：同现病史。
    家族史：父母健康，非近亲婚配。家族中否认有传染病及遗传病史记载。其母孕期健康。否认毒物接触史，家庭居住条件及经济条件一般。
    体检：T：36.5℃  P：120次/分  R：40次/分  BP：未测  WT：3.40kg 。新生儿貌。**反应可。呼吸平稳。全身皮肤、粘膜黄染。皮肤弹性良好。腋下及腹股沟等处浅表淋巴结未触及。头颅大小正常，毛发稀黄，前囟平软。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻未见异常分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物。口唇红润，口腔粘膜光滑，未见疱疹及溃疡。咽部无充血。颈部对称，软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，三凹征阴性。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦音，双肺呼吸音清，无干、湿性啰音。心前区无隆起，心律120次/分，心音有力，律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，腹部静脉不显露，未见胃肠蠕动波，脐带包扎完好，无渗出，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。**及外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常。吸吮反射、觅食反射、吞咽反射及拥抱反射正常。
辅助检查：血常规+CRP+ALT+血型:WBC:13.6×010^9/L,RBC:4.48×10^12/L,HGB:169g/L,HCT:52%,MCV:115.00fl,MCH:38pg,PLT:204.00×10^9/L,LYM%:10.70%,NEUT%:70.20%,NEUT#:9.50×10^9/L,PDW:20.10fL,MPV:4.2fl,MONO%:12.50%,EO#:0.600,BASO#:0.300,BASO%:2.40%,MONO#:1.70×10^9/L,  ALT:8.7U/L,血型:A型,CRP:15.98mg/l,GLU:5.30mmol/L。经皮测黄疸：16.0-17.0mg/dl。
住院经过：入院后给予输液、篮光照射退黄  以及对症处理2天，黄疸未见明显减轻，患儿吃奶量可，无呕吐，大便稀，无白色陶土样大便，小便可，无尿布黄染，查体：神志清，反应可，皮肤黏膜明显黄染，前囟平坦，张力中等，巩膜黄染，口唇无紫绀，颈软，心肺无明显异常，腹不胀，肝脾未触及肿大，原始反射存在。经皮测胆红素：16.7-17.5mg/dl。复查血常规+CRP,结果如下：WBC:8.8x10^9/L,RBC:4.51x10^12/L,HGB:170g/L,HCT:56%,MCV:123.00fl,MCH:38pg,MCHC:306g/L,PLT:230.0x10^9/L,LYM%:20.60%,NEUT%:56.50%,EO#:1.900,EO%:21.40%,ALT:13.7U/L，CRP:26.81mg/l,GLU:3.20mmol/L。
请大家讨论以下问题：
1.患儿在询问病史方面还需完善哪些资料？
2.本例新生儿黄疸属于生理性还是病理性？是感染引起还是溶血引起？
3.本例治疗是否合理？下一步如何治疗？                 

a****生

讨论：新生儿黄疸的诊断与治疗问题讨论
     医学上把未满月（出生28天内）新生儿的黄疸，称之为新生儿黄疸（neonatal jaundice），新生儿黄疸是指新生儿时期，由于胆红素代谢异常，引起血中胆红素水平升高，而出现已皮肤、黏膜及巩膜黄染为特征的病症，是新生儿中最常见的临床问题。本病有生理性和病理性之分。生理性黄疸是指单纯因胆红素代谢特点引起的暂时性黄疸，在出生后2～3天出现，4～6天达到高峰，7～10天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，无其他临床症状。若生后24小时即出现黄疸，每日血清胆红素升高超过5mg/dl或每小时>0.5mg/dl；持续时间长，足月儿>2周，早产儿>4周仍不退，甚至继续加深加重或消退后重复出现或生后一周至数周内才开始出现黄疸，均为病理性黄疸。病理性黄疸常有以下特点：①出现早，生后24小时内出现；②程度重，足月儿大于12.9mg/dl，早产儿大于15mg/dl；③进展快，血清胆红素每天上升超过5mg/dl；④持续时间长，或退而复现。
病理性黄疸可从以下几个方面综合评估：
（1）黄疸程度 除面部、躯干外，还可累及四肢及手、足心均黄。
（2）黄疸颜色 未结合胆红素升高为主，呈桔黄或金黄色；结合胆红素升高为主，呈暗绿色或阴黄。
（3）伴随表现 溶血性黄疸多伴有贫血、肝脾大、出血点、水肿、心衰。感染性黄疸多伴发热、感染中毒症状及体征。梗阻性黄疸多伴肝肿大，大便色发白，尿色黄。
（4）全身症状 重症黄疸时可发生，表现反应差、精神萎靡、厌食。肌张力低，继而易激惹、高声尖叫、呼吸困难、惊厥或角弓反张、肌张力增高等。
鉴别诊断
本例的黄疸应与新生儿溶血症、母乳性黄疸、生理性黄疸、G-6-PD缺乏、新生儿肝炎综合征、完全性肝内梗阻、胆道闭锁等疾病相鉴别。
本例治疗要点
患儿母亲血型为O型，且与其血型不一致，黄疸发生时间较早，有发生新生儿溶血的可能，经对症处理与蓝光照射后，疗效欠佳，复查血象，血红蛋白没有下降反而有所增加，笔者认为，不支持诊断为新生儿溶血症。复查血CRP不降反高，则强烈提示存在感染。至于感染部位不好确定。符合宫内感染、早期脓毒症特点，需按脓毒症常规处理。即在上述治疗的基础上，应给予抗生素抗感染治疗。疗程要足。

对于以上诊断与治疗观点，欢迎广大医友发表不同意见，以资交流与提高！

a****生

新生儿黄疸的护理方法
有以下7点：

1、判断黄疸的程度。可以在自然光线下，观察新生儿皮肤黄染的程度，如果仅仅是面部黄染，为轻度黄疸；躯干部皮肤黄染，为中度黄疸；如果四肢和手足心也出现黄染，为重度黄疸。

2、观察大便颜色。如果大便成陶土色，应考虑病理性黄疸，多由先天性胆道畸形所致。如果黄疸程度较重、出现伴随症状或大便颜色异常应及时去医院就诊，以免耽误治疗。

3、尽早使胎便尽早排出。因为胎便里含有很多胆红素，如果胎便不排赶紧，胆红素就会经过新生儿特殊的肝肠循环重新吸收到血液里，使黄疸增高。

4、给新生儿充足的水分，小便过少不利于胆红素的排泄。

5、在黄疽期间要注意给予足够的糖水及热力，并保护好肝脏。

6、如果黄疽出现过早或消失过迟，或黄疸程度过重，或逐渐减轻后又再加重，婴儿精神不佳、吸奶少或拒奶等临床症状时，则属病理性黄疸，应及时去医院诊治。

7、有头皮血肿的新生儿，可能导致黄疸延迟。应予以告知并加强护理。防止护理不当血肿增大等并发症的发生。