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[专业资源] 【眼科】外斜V征临床路径

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发表于 2016-12-12 21:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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外斜V征临床路径
(2016年版)
一、外斜V征临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为外斜V征(ICD-10:H50.801)
行斜视矫正术(ICD-9-CM-3:15.9)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.发病年龄、病程特点。
2.相关眼部检查:
(1)屈光状态检查;
(2)戴镜去调节之后,三棱镜遮盖法测量斜视度:第一眼位的斜视度≥15Δ、上转25度注视斜视度变大,下转25度注视斜视度变小,且二者相差≥15Δ;
(3)眼球运动检查:常有双眼下斜肌亢进;
(4)双眼视功能检查等。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
1.诊断明确。
2.有屈光不正者,需戴镜矫正视力。
3.双眼下斜肌亢进者行下斜肌减弱术,无下斜肌亢进者行直肌附着点上下移位术。
(四)标准住院日为≤5天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合外斜V征(ICD-10:H50.801)疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝肾功能电解质,凝血功能,感染性疾病筛查(乙肝丙肝艾滋病梅毒等);
(3)心电图、X线胸片;
(4)视力、眼前后节、眼位、眼球运动、眼压、泪道;
(5)屈光检查:散瞳(显然)验光;
(6)主导眼、三棱镜检查、同视机双眼视觉检查与眼底照相等。
(七)治疗方案与药物选择。
1.选用局部抗菌药物滴眼液,预防性用药时间可1-2天。
2.斜视矫正术(手术日为入院后2-3天)
(1)麻醉方式:局麻或全身麻醉。
(2)眼内植入物:无。                 
(3)术中用耗品:缝线。                          
3.术后处理(术后恢复1-2天)
(1)术后用药:局部抗菌药物滴眼液,酌情使用非甾体类滴眼液。            
(2)术后需要复查的项目:视力,眼前后节,眼位、眼球运动(酌情)。
(八)出院标准。
1.手术后眼位正位或明显改善,上下注视V征改善,病情稳定。
2.伤口对合齐,缝线在位,无感染征象。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(九)变异及原因分析。
1.术前化验检查异常,需要复查相关检查,导致住院时间延长。
2.术中出现严重手术并发症(眼球穿通、肌肉滑脱等),导致住院时间延长。
3.术后炎症反应或并发症(伤口愈合不良等)需要进一步处理,导致住院时间延长。

二、外斜V征临床路径表单
适用对象:第一诊断为外斜V征(ICD-10:H50.801)
斜视矫正术(ICD-9-CM-3:15.9)
患者姓名:           性别:    年龄:      门诊号:       住院号:      
住院日期:       日    出院日期:        日     标准住院日:≤5天
  
时间
  
住院第1天
住院第1-2天
  
  
  
  
  
  
  
□        询问病史与体格检查
  
□        完成首次病程记录
  
□        完成病历书写
  
□        开化验单
  
□        上级医师查房
  
□        初步确定手术方式和日期
□        上级医师查房与手术前评估
  
□        向患者及其家属交待围术期注意事项
  
□        继续完成眼科特殊检查
  
□        进一步鉴别诊断,除外垂直斜视以及其他非共同性斜视
  
□        根据检查结果,进行术前讨论,确定手术方案
  
□        住院医师完成术前小结和术前讨论,上级医师查房记录等病历书写
  
□        签署手术知情同意书
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□        眼科三级护理
  
□        饮食
  
□        抗菌药物滴眼液点双眼qid
  
□        未成年人需陪住一人
  
临时医嘱:
  
□        血、尿常规,肝肾功电解质,感染性疾病筛查,凝血功能
  
□        心电图、胸片
  
□        眼肌学检查:主导眼、三棱镜遮盖法检查原在位及各个诊断眼位上的斜视度、双眼视觉检查、立体视觉检查、眼外肌功能检查等
长期医嘱:
  
□        眼科三级护理
  
□        饮食
  
□        抗菌药物滴眼液点双眼qid
  
□        未成年人需陪住一人
  
临时医嘱:
  
□        拟明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“外斜视矫正术”
  
□        备皮洗眼
  
□        全麻患者术前禁食水
  
□        局麻+镇静(必要时)
  
  
  
  
  
  
  
□        病区环境及医护人员介绍
  
□        入院护理评估
  
□        医院相关制度介绍
  
□        执行医嘱
  
□        饮食宣教、生命体征监测
  
□        介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题
  
□        完成护理记录单书写
□        手术前物品准备、心理护理
  
□        手术前准备(沐浴、更衣)
  
□        按医嘱执行护理治疗
  
□        介绍有关疾病的护理知识
  
□        介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题
  
□        健康宣教:术前术中注意事项
  
□        完成术前护理记录单书写
  
□        提醒患者禁食水
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  
 
 
  
时间
  
住院第2-3天
  
(手术日)
住院第3-4日
  
(术后第1日)
住院第4-5日
  
(术后第2日,出院日)
  
  
  
  
  
  
  
□        手术前再次确认患者姓名、性别、年龄和准备手术的眼睛、手术方案
  
□        手术
  
□        完成手术记录
  
□        完成手术日病程记录
  
□        向患者及其家属交待手术后注意事项
□        检查患者,注意观察体温、血压等全身情况,检查视力、眼前后节、伤口、眼位、眼球运动等情况。
  
□        上级医师查房,确定有无手术并发症
  
□        为患者换药
  
□        完成术后病程记录
  
□        向患者及家属交代术后恢复情况
  
□        上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况,确定今日出院
  
□        完成出院记录等
  
□        通知出院处
  
□        通知患者及其家属出院
  
□        向患者交待出院后注意事项
  
□        预约复诊日期
  
□        将出院记录副本及诊断证明交给患者
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□        眼科一级或二级护理
  
□        饮食
  
□        未成年人需陪住一人
  
临时医嘱:
  
□        根据病情需要下达
长期医嘱:
  
□        眼科三级护理
  
□        抗菌药物滴眼液点术眼qid
  
□        非甾体类消炎药滴眼液点术眼qid
  
临时医嘱:
  
□        换药等,根据病情需要下达
  
长期医嘱:
  
□        眼科三级护理
  
□        抗菌药物滴眼液点术眼 qid
  
□        非甾体类消炎药滴眼液点术眼qid
  
临时医嘱:
  
□        今日出院
  
□        出院用药:抗菌药物滴眼液、非甾体类消炎药滴眼液4次/日,持续2-3周
  
  
  
  
  
  
  
□        健康宣教:术后注意事项
  
□        术后心理与生活护理
  
□        执行术后医嘱
  
□        完成手术当日护理记录单
  
□        观察动态病情变化,及时与医生沟通,执行医嘱
  
□        介绍相关治疗、检查、用药等护理中注意的问题
□        执行术后医嘱
  
□        健康宣教:手术后相关注意事项
  
□        介绍有关患者康复锻炼方法
  
□        术后用药知识宣教
  
□        监测患者生命体征变化、术眼情况变化
  
□        术后心理与生活护理
  
□        完成术后第一日护理记录单
□        执行术后医嘱、出院医嘱
  
□        出院宣教:生活指导、饮食指导、用药指导
  
□        协助患者办理出院手续、交费等事项
  
□        完成术后第二日及出院护理记录单
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  
 
 
 

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