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[专业资源] 【眼科】视神经挫伤临床路径

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发表于 2016-12-12 21:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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视神经挫伤临床路径
(2016年版)
一、视神经挫伤临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为视神经挫伤(ICD-10:S04.000)需入院药物治疗的患者
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1、 明确的头面部外伤史;
2、 伤后明显视力障碍;
3、 传入性瞳孔障碍;
4、 眼眶CT示视神经管附近无明显压迫;
5、 视觉诱发电位异常。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南》眼科学分册(中华医学会编著,2006年版):
1.超大剂量糖皮质激素治疗;
2.改善微循环治疗;
3.保护视神经治疗。
(四)标准住院日为10-14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合视神经挫伤疾病编码;
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目:
1.眼部检查:视力、矫正视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查;
2.辅助检查:完善相关辅助检查。
(1)入院常规检查项目:血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、胸部X线检查、心电图
(2)视野、视觉电生理检查;
(3)眼眶CT;
(4)全身大剂量激素应用后的监测:血糖、血压、血常规、肝肾功及电解质
(七)治疗方案与药物选择。
1.给予糖皮质激素抗炎治疗。
2.改善微循环治疗:给予全身及局部扩血管及改善微循环药物治疗。
3.保护视神经治疗:给予营养神经类药物。
4.对症支持治疗:激素应用时补钙、护胃、补钾等药物(八)出院标准。
1.患者患眼视力提高;
2.视野改善;
3.视觉电生理检查改善;
(九)变异及原因分析。
1.合并全身性疾病且需要转科或长期药物治疗者。
2.患者自身因素。
3.合并其他眼部疾病需进行手术治疗者不入路径。

二、视神经挫伤临床路径表单
适用对象:第一诊断为视神经挫伤需要住院药物治疗的患者
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:10–14天
  
时间
  
住院第1天
住院第2-5天
住院第6-14天
  
  
  
  
  
  
  
□             询问病史
  
□             体格检查
  
□             交代病情
  
□             完成“首次病程记录”和“住院病历
  
  
□            核实各项检查结果正常
  
□            上级医师查房评估病情与患者沟通
  
□            完成必要的相关科室会诊
  
□            上级医师查房,确定病情归转,若患者可以出院,则需完成“出院记录”
  
□            通知患者及其家属出院
  
□            向患者交待出院后注意事项并书写“出院须知”
  
□            预约复诊日期
  
□            出具“诊断证明书”及“出院证明书”
  
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□             眼科Ⅱ级护理或Ⅲ级护理
  
□             监测血压
  
□             必要时监测血糖
  
□                          应用改善微循环、活血化瘀类药物
  
□                          应用营养神经药物
  
□                          排除禁忌后,糖皮质激素药物应用
  
临时医嘱:
  
□             血尿常规
  
□             血生化检查
  
□             心电图
  
□             眼部辅助检查
  
□             相关影像学检查
长期医嘱:
  
□             眼科Ⅱ级护理或Ⅲ级护理
  
□             必要时监测血压
  
□             必要时监测血糖
  
□                          应用改善微循环、活血化瘀类药物
  
□                          应用营养神经药物
  
□                          糖皮质激素药物应用
  
临时医嘱:
  
□             根据病情需要制定(加用降眼压、降血压、降血糖、降血脂等相关治疗)
  
□             糖皮质激素药物应用及补钙、护胃、补钾药物应用
长期医嘱:
  
□             眼科Ⅱ级护理或Ⅲ级护理
  
□             必要时监测血压
  
□             必要时监测血糖
  
□                          应用改善微循环、活血化瘀类药物
  
□                          应用营养神经药物
  
□                          糖皮质激素药物应用
  
□             今日出院
  
临时医嘱:
  
□             根据病情需要制定
  
□             必要时复查相关眼科及全身辅助检查
  
□             出院带药:根据病情需要制定
  
主要护理工作
  
□      入院护理评估
  
□      病区环境及医护人员介绍
  
□      医院相关制度介绍
  
□      入院评估
  
□      执行医嘱
  
□      饮食宣教
  
□      观察生命体征
  
□      介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题
  
□             完成护理记录单书写
□      指导患者尽快适应病区环境
  
□      按医嘱执行护理治疗
  
□      介绍有关疾病的护理知识
  
□      介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题
  
□      饮食宣教
  
□      观察生命体征
  
□      完成护理记录单书写
□      按医嘱执行护理治疗
  
□      观察生命体征
  
□      心理与基础护理
  
□如果患者可以出院,出院宣教,协助患者办理出院手续、交费等事项
  
病情
  
变异
  
记录
  
□无□有,原因:
  
1.
  
2.
□无□有,原因:
  
1.
  
2.
□无□有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
医师
  
签名
  
 
 
 

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