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视神经挫伤临床路径 (2016年版) 一、视神经挫伤临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为视神经挫伤(ICD-10:S04.000)需入院药物治疗的患者 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-眼科 学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社) 1、 明确的头面部外伤史; 2、 伤后明显视力障碍; 3、 传入性瞳孔障碍; 4、 眼眶CT示视神经管附近无明显压迫; 5、 视觉诱发电位异常。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南》眼科学分册(中华医学会编著,2006年版): 1.超大剂量糖皮质激素治疗; 2.改善微循环治疗; 3.保护视神经治疗。 (四)标准住院日为10-14天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合视神经挫伤疾病编码; 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目: 1.眼部检查:视力、矫正视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查; 2.辅助检查:完善相关辅助检查。 (1)入院常规检查项目:血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、胸部X线检查、心电图 (2)视野、视觉电生理检查; (3)眼眶CT; (4)全身大剂量激素应用后的监测:血糖、血压、血常规、肝肾功及电解质 (七)治疗方案与药物选择。 1.给予糖皮质激素抗炎治疗。 2.改善微循环治疗:给予全身及局部扩血管及改善微循环药物治疗。 3.保护视神经治疗:给予营养神经类药物。 4.对症支持治疗:激素应用时补钙、护胃、补钾等药物(八)出院标准。 1.患者患眼视力提高; 2.视野改善; 3.视觉电生理检查改善; (九)变异及原因分析。 1.合并全身性疾病且需要转科或长期药物治疗者。 2.患者自身因素。
二、视神经挫伤临床路径表单 适用对象:第一诊断为视神经挫伤需要住院药物治疗的患者 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:10–14天 时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | | □ 核实各项检查结果正常 □ 上级医师查房评估病情与患者沟通 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 上级医师查房,确定病情归转,若患者可以出院,则需完成“出院记录” □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后注意事项并书写“出院须知” □ 预约复诊日期 □ 出具“诊断证明书”及“出院证明书” | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅱ级护理或Ⅲ级护理 □ 监测血压 □ 必要时监测血糖 □ 应用改善微循环、活血化瘀类药物 □ 应用营养神经药物 □ 排除禁忌后,糖皮质激素药物应用 临时医嘱: □ 血尿常规 □ 血生化检查 □ 心电图 □ 眼部辅助检查 □ 相关影像学检查 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅱ级护理或Ⅲ级护理 □ 必要时监测血压 □ 必要时监测血糖 □ 应用改善微循环、活血化瘀类药物 □ 应用营养神经药物 □ 糖皮质激素药物应用 临时医嘱: □ 根据病情需要制定(加用降眼压、降血压、降血糖、降血脂等相关治疗) □ 糖皮质激素药物应用及补钙、护胃、补钾药物应用 | 长期医嘱: □ 眼科Ⅱ级护理或Ⅲ级护理 □ 必要时监测血压 □ 必要时监测血糖 □ 应用改善微循环、活血化瘀类药物 □ 应用营养神经药物 □ 糖皮质激素药物应用 □ 今日出院 临时医嘱: □ 根据病情需要制定 □ 必要时复查相关眼科及全身辅助检查 □ 出院带药:根据病情需要制定 | 主要护理工作 | □ 入院护理评估 □ 病区环境及医护人员介绍 □ 医院相关制度介绍 □ 入院评估 □ 执行医嘱 □ 饮食宣教 □ 观察生命体征 □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 □ 完成护理记录单书写 | □ 指导患者尽快适应病区环境 □ 按医嘱执行护理治疗 □ 介绍有关疾病的护理知识 □ 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 □ 饮食宣教 □ 观察生命体征 □ 完成护理记录单书写 | □ 按医嘱执行护理治疗 □ 观察生命体征 □ 心理与基础护理 □如果患者可以出院,出院宣教,协助患者办理出院手续、交费等事项 | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 医师 签名 | | | |
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