中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南

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糖尿病是动脉粥样硬化性血管病(ASVD)的***危险因素之一，它可发生于ASVD 之前，也可发生于之后,可引起或加重ASVD。目前认为ASVD是糖尿病患者的首要致死原因。证据表明，卒中是我国成人糖尿病患者ASVD最常见的临床结局，也是主要的致死及致残原因。因此，本指南用动脉粥样硬化性脑心血管病(ASCCVD)这一术语，包括脑卒中、CHD 及外周动脉疾病(PAD)。

糖尿病的治疗目的是降低死亡率和提高生活质量,要降低糖尿病的死亡率和致残率，首先应解决ASCCVD的预防。因为ASCCVD 增加死亡、降低生活质量，微血管并发症主要降低生活质量。为了有效预防我国成人糖尿病患者ASCCVD，中华医学会内分泌学分会组织相关学科专家基于循证医学证据制定了其分级预防的指南。

一、糖尿病患者ASCCVD 预防的分级

一级预防：预防糖尿病患者发生ASCCVD；

二级预防：防止已发生的临床ASCCVD的事件再发、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量。

二、患者的ASCCVD 分级决定干预方案

对每例接诊的糖尿病患者，除非伴有急性并发症，应进行ASCCVD 评估以确定属于一级预防或二级预防，并据此决定下一步干预方案。

三、 指南主要观点理由简述

1．药物干预中高血压的控制为何排在首位?

控制高血压和高血糖对ASCCVD 一级预防均有效。但相对而言高血压的控制具有较短时间可获益，安全性高，治疗及监测简单等优势。且目前缺乏降糖治疗降低二级预防或ASCCVD极高危者死亡和ASCCVD 死亡的证据。

2. 使用他汀的重要性为何超过控制血糖?

他汀的使用和控制高血糖对ASCCVD 一级预防均有效，但相对而言他汀的使用同样具有较短时间可获益，安全性高，治疗及监测简单等优势。且目前缺乏降糖治疗降低二级预防或ASCCVD 极高危者死亡和ASCCVD 死亡的证据。无论是ASCCVD 一级预防还是二级预防，他汀的重要性均超过血糖。

3. 二级预防或ASCCVD 极高危者中抗血小板治疗为何比控制血糖重要?

有症状的ASCCVD 患者，无论是否存在糖尿病，抗血小板治疗(主要是用阿司匹林) 效果相似 。ASCCVD 二级预防中，统一推荐用常规小剂量阿司匹林。抗血小板治疗在ASCCVD 二级预防中获益明确，但没有高质量RCT 证明血糖控制在ASCCVD 二级预防中的确切效应。

4. 如何看待控制血糖的作用?

现有证据表明：不能笼统说控制血糖对ASCCVD 的影响；只要进行ASCCVD 预防分级，控制血糖对一级预防获益明确；目前缺乏二级预防控制血糖获益的证据。但是，控制血糖有效降低ASCCVD 一级预防、二级预防及极高危人群微血管病变也是明确的。总之，应该对所有糖尿病患者进行合理的血糖控制，同时综合考虑降糖对大血管及微血管保护证据，应根据ASCCVD 分级或不同目的或情况个性化控制高血糖。

5. 如何看待胰岛素的地位?

至今为止没有使用胰岛素在糖尿病ASCCVD 或死亡率或致残率方面优于口服降糖药的可靠证据，相反胰岛素使用出现更多的低血糖与体重增加、使用不方便、需要更多血糖监测等问题。因此,必须合理使用胰岛素。

6. 为何超重肥胖患者要减重?

虽然目前循证医学证据不理想，但一定幅度的体重下降且长时间的维持可能对超重肥胖糖尿病患者ASCCVD 的预防很重要。

专家组认为:糖尿病的管理应以降低死亡和提高生活质量为目的,以ASCCVD 的分级预防为基础,以血管保护为中心,同时重视和兼顾微血管并发症的预防,制定安全、有效、简单可行、经济的个性化综合治疗方案,而不是盲目以血糖为中心。

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