缺血性脑卒中升压与降压争论

杯**茶

缺血性脑卒中升压与降压争论

正方：缺血性脑卒中要升压
反方：缺血性脑卒中要降压
　　高血压是脑卒中的首要危险因素之一，约<70％的卒中患者患有高血压。卒中患者的血压管理不仅直接影响预后，也事关卒中二级预防的成败。
1 降压是血压管理的核心
　　在对急性缺血性卒中患者进行血压控制时，神经科大夫常常顾虑大脑灌注情况，考虑在卒中后患者血压生理调节机制受损，有可能导致脑灌注不足而加重脑损伤。缺血性卒中后半暗带的存在是挽救缺血脑组织的病理生理基础，血压升高可增加半暗带区域的血流灌注，增加脑组织存活的机会。有动物实验显示，急性脑缺血期轻度升高血压可增加脑侧支循环血流量和氧合作用#改善缺血半暗区的氧代谢，减小梗死体积。因此临床上曾使用药物升压。

在90年代麻省总医院的Rordorf在急性缺血性卒中使用药物升高血压,54％<(7/3)患者神经功能评分有改善,并发症未见增加。2002年Schwarz等进行一项研究，观察诱导高血压对急性脑卒中患者大脑中动脉血流速度和颅内压的影响，结果显示平均血压升高2mmHg，大脑中动脉血流速度可增加25cm/s，且不增加颅内压。这些结果似乎支持在卒中急性期的升压治疗，不过这些研究病例数太少，缺乏足够的说服力。

　　我们应注意到升压治疗可能带来的危害。血压升高会导致脑水肿，增加出血性转换或血肿扩大的风险、加重靶器官的损害，对动脉夹层、肾功能不全、高血压脑病的患者甚至可能导致严重的不良后果。有研究发现，卒中后患者平均血压高、脉压大往往提示预后不良。早在2002年，国际卒中试验（International Stroke Trial，IST）证实，基线收缩压与急性缺血性卒中早期和晚期死亡或生活依赖之间呈“U形”，关系，最佳收缩压的临界值为150mmHg；患者14d内预后也与其收缩压呈“U形”曲线关系，收缩压在120～139mmHg.时，卒中再发风险最低。在此基础上，收缩压每增加10mmHg，卒中风险增加4.2％（P=0.023）脑卒中急性期适度降压治疗能给患者带来获益。
　　在卒中的二级预防中，也没有证据表明维持高压可以降低卒中的发生率。即使在有颅内外血管狭窄的卒中患者中，高血压依然是卒中风险的***危险因素。2007年Turan教授对WASID试验进行posthoc分析发现，有轻中度颅内动脉狭窄（<70％）的患者，收缩压和舒张压的升高只会增加而不是降低发生卒中的风险，即使是对于重度颈动脉狭窄（狭窄<70％）的患者，亦无证据支持血压升高可以降低卒中的风险。

　　在临床上，尽管降压的时机和降压的目标值尚未完全确定，但目前认识趋于一致。在美国心脏病协会和卒中协会（AHA/ASA）颁布的急性缺血性卒中早期治疗指南中指出：一般不需要使用降压药，除非患者血压明显升高时需要降压治疗（收缩>220mmHg.或舒张压>120mmHg），只是目前尚未确定降压治疗的目标值，指南推荐一般是在卒中后24h内血压降低大约15％。有临床试验在进行有关降压目标值的探索，2008年发表的CHIPPS研究发现：对急性卒中后（平均36h）收缩压超过160mmHg的缺血性和出血性患者快速降压治疗，24h内平均降压21mmHg，血压目标值145～155mmHg，或降低15mmHg，不会出现早期神经功能缺损加重，无严重不良反应，3月时死亡率降低；同年发表的INTERACT试验显示对发病6h内的急性脑出血患者强化降压(目标值140/90mmHg是安全的。

　　在卒中的二级预防中，血压管理则成为共识。正确、适度地降低血压能有效减少卒中再发。PROGRESS试验对有卒中病史患者进行4年的随访研究后证实，降压治疗对有或无高血压的脑血管病患者均有益；对试验中的亚洲人群亚组分析还发现，卒中后积极的血压控制（<140/90mmHg）使亚洲人群缺血性脑卒中再发风险降低24％，出血性脑卒中再发风险下降50％。降压治疗可以显著降低卒中发生率，已经同抗血小板、他汀治疗一起构成了“卒中预防的三大基础”。美国心脏病协会和卒中协会及（AHA/ASA）欧洲卒中组织（ESO）也推荐所有高血压患者均应将血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病及高危或极高危患者血压则应低于130/80mmHg。因此，无论是卒中的急性期治疗还是二级预防阶段，降压治疗是卒中患者血压管理的核心。

2 卒中患者血压管理应个体化
　　不论是AHA/ASA还是ESO的指南都指出，血压管理需要个体化，尽管一般情况下不推荐药物降压治疗，但对患有高血压脑病、急性心肌梗死、主动脉夹层、急性心力衰竭的缺血性卒中伴高血压患者则需行紧急降压治疗；在颅内动脉狭窄的患者及由于血液动力学原因致病的缺血性卒中患者中选择降压药物和确定降压目标时也应考虑个体情况。Rothwell在2003年总结ECST、NASCET和UK-TIA3项研究结果发现，如果双侧颈动脉中度狭窄(>70％)，降压治疗可能增加卒中的风险；临床工作中确实也有不少颅内动脉狭窄的患者由于快速大幅降低血压出现大脑低灌注引起分水岭梗死。尽管不推荐对这些患者进行积极的降压治疗，但研究者指出在血管成形术后还是应进行降压治疗，并且治疗是安全的。

3 平稳和缓降压是实现降压获益的手段
　　在确定“降压核心”的基础上，选择合理的降压方式对预后也有着极其重要的影响。缺血性脑卒中患者以高血压病和老年患者为多，脑血管自动调节功能差，对于血压的快速变化难以适应，急速大幅度的降压必然导致脑灌注不足，因此在降压治疗时应注重“和缓”，使血压逐渐降至目标水平为宜。《中国高血压防止指南》（2005年版）建议慢性高血压患者在几周时间内将血压降低至目标水平。此外，长期的血压波动性增强易导致靶器官损害，也是影响卒中患者预后的重要因素。英国的Rowthwell根据在UK-TIA阿司匹林研究中的发现，血压升高可增加卒中的风险，卒中的风险与血压升高及血压波动有关，但与血压波动关系更密切，与常态血压相比，收缩压波动2mmHg时卒中的风险约2％，当波动范围增大到10mmHg时，卒中的风险则增加近4倍（约9％），均明显高于相对稳定的高血压导致的卒中风险，血压波动在卒中的发生中起着重要的作用，因此，维持血压平稳对卒中预后有重要的临床意义。研究者对欧洲最大的抗高血压治疗研究ASCOT研究的数据进行分析验证了这一观点，ASCOT-BPLA是其中的降压治疗部分，是以钙拮抗剂（氨氯地平）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）为基础联合降压方案与以β-B（阿替洛尔）为基础的联合降压方案比较预防心血管事件的疗效，结果显示前者可显著降低致死和非致死卒中事件风险20％研究者发现，收缩压标准差范围与卒中风险正相关，钙拮抗剂/ACEI治疗组患者血压变异系数明显小于β-受体阻滞剂组，因此，ASCOT试验结果的获益可能也与钙拮抗剂/ACEI降低血压波动有关。这提示在临床工作中，平稳降压与降低血压绝对值同样重要。
　　综上所述，降压治疗是卒中治疗和二级预防中的永恒话题，如何更好地实施降压治疗’预防卒中的复发，还值得我们进一步探索。