高龄冠心病患者的二级预防

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在制订高龄冠心病患者治疗方案时．须对患者进行全面评估，包括一般身体状况、合并疾病、对药物的耐受程度及预期寿命等。对于健康状况良好的高龄冠心病患者应积极给予上述二级预防药物治疗；而对于身体情况较差、合并疾病多、预期寿命短的高龄冠心病患者须慎用上述治疗。因此，个体化治疗是管理高龄冠心病患者的重要原则。

一、改善生活方式和控制危险因素

1．生活方式改变：健康的生活方式是冠心病二级预防的关键，同样适用于高龄冠心病患者。应鼓励患者戒烟、限制酒精摄入；合理调整饮食结构，减少脂肪摄入，适当补充优质蛋白质，多吃富含纤维的蔬菜和水果，合并高血压患者应适当减少钠盐摄入；适当控制体重；根据身体情况进行适当体育锻炼或体力活动；积极参与适度的社交活动，保持健康平衡的心理状态。

2．控制心血管病危险因素：通过改善生活方式和必要的药物治疗控制心血管病危险因素，使患者血压、胆固醇和血糖控制在适当水平。一般身体状况良好的高龄患者建议血压<150/90mmHg；糖化血红蛋白不超过8.0％；低密度脂蛋白胆固醇降低至1.8mmol/L。以下。对虚弱、预期寿命差的患者应个体化治疗。

二、药物治疗

合理使用有循证证据的二级预防药物是改善冠心病患者预后的重要措施。优化药物治疗包括抗血小板药物、他汀类调脂药、β受体阻滞剂、ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。根据心功能情况酌情加用醛固酮受体拮抗剂。

1．抗血小板治疗：抗血小板药物是冠心病患者二级预防的基本治疗，包括阿司匹林、P2Y12ADP受体拮抗剂及GPⅡb/111 a受体拮抗剂。根据患者临床情况单独或阶段性(ACS、药物洗脱支架置入术后1年内)联合应用于冠心病患者。目前指南尚无稳定性冠心病患者根据年龄不同给予不同的抗血小板治疗的建议，高龄患者服用阿司匹林出血风险增加，可适当减量使用，如75mg每天1次，加用质子泵抑制剂可减少消化道出血的发生。不能耐受阿司匹林者可用氯吡格雷替代，给予75 mg每天1次。不建议替格瑞洛用于高龄老年冠心病患者的二级预防。

2．调脂治疗：目前尚无针对80岁以上冠心病患者降脂治疗对预后影响的前瞻性随机对照研究。因此建议：(1)已经接受他汀治疗的高龄冠心痛患者，不必因为年龄的增长而停止治疗；(2)除非患有影响其预期寿命的其他疾患，应该使用中等强度他汀治疗；(3)对于单用他汀低密度脂蛋白胆固醇不能得到适当控制的患者可联合依折麦布治疗。通常情况下他汀在高龄患者中应用是安全的，但应考虑到高龄患者合并多种疾病，常服用多种药物，须注意药物间相互作用。

3．β受体阻滞剂：高龄冠心病患者若无禁忌证，同样应长期使用β受体阻滞剂进行二级预防；但高龄患者常合并心动过缓、低血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等情况，应谨慎评估后再加用β受体阻滞剂；且应从小剂量开始，逐渐调整至目标剂量。

4．ACEI/ARB/醛固酮受体拮抗剂：推荐在无禁忌证的高龄心绞痛、心肌梗死(尤其是前壁心肌梗死)患者使用ACEI；在不能耐受ACEI的患者，可换用ARB治疗。醛固酮受体拮抗剂可用于已接受β受体阻滞剂和ACEI或ARB治疗的合并左心室功能障碍、心力衰竭或糖尿病的心肌梗死后患者，但血肌酐升高[男性≥2.5 mg/dl(221.0 μmol/L。)，女性≥2.0 mg/dl(176.8μmol/L。)]或血钾升高(≥5．0 mmol/L)者禁用。应用时须注意监测血钾。

5．钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂对冠心病二级预防的资料相对缺乏，目前多数指南并不主张钙离子拮抗剂作为冠心病二级预防的首选用药，主要用于常规冠心病二级预防药物不能使血压达标的高龄冠心病合并高血压患者。

6．硝酸酯类药物：硝酸酯类药物主要用于治疗或预防各种类型的心绞痛。高龄患者机体调节和代偿功能减退，个别患者对硝酸酯类药物高度敏感，小剂量可引起**性低血压、晕厥和心动过速，应当引起重视。

7．改善代谢药物：有研究报道，曲美他嗪通过抑制脂肪酸代谢，促进葡萄糖有氧代谢途径，改善心肌细胞代谢，提高运动耐量，可应用于高龄稳定性冠心病患者。

8．中成药物：对高龄患者长期预后的疗效待更广泛的证据。

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