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[临床经验] 病案分享(中风证,补阳还五汤与续命汤的区别使用)

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发表于 2016-11-17 02:21 | 显示全部楼层 |阅读模式

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前面过程问诊细节,后面处方思路。。。

(请注意症与证的区别,一个外在表现,一个病的机制。)


2016年10月上旬,进来一对老夫妇。一个老伯带着一位老婆婆进来。症见:神疲,面白,油。
老伯坐下来就说:听小区街坊说这里来了位技术可以的年轻中医,想过来看看他的老伴。
我让她先伸出舌头我看。症见,舌卷缩,淡白无苔,舌润,向左歪,唇暗淡。
我跟他说:老人家,你这是中风,为什么不送对面医院?(作为在小药店里坐诊的中医,一般人的思想都是重病首先跑去医院检查化验,而且感觉情况有点急,担心是诈骗,就自己提防下,人命贵赔不起。)
老人家回答意思是,这个情况已经1个月前就发现了,在医院也是说中风前兆,但看了一个月情况没有好转,反而越越差。现在老伴有个怪现象,看见床就想趟,看见凳子就想坐。说话越来越小声,自己越来越担心。听小区的街坊讲,这里来了个年轻中医,想试一下中药。
听了后,我尝试性问了病人,吃得想不想,病人的语声轻细无力,比较艰难才能听清楚,也不是很愿意开口出声。后面的一些问题,例如睡眠,大便,怕冷怕风是否,都是通过老伯了解。。之后我就问了个关键问题,病人全身酸痛不?
老人家,回答,没有任何关节痛,肌肉痛。脉弱。
我就开了一方:
麻黄3 桂枝6 党参9 当归6 川芎3 干姜9 炙甘草6 北杏6 石膏9,3剂
(李氏,女,70,风痱,续命汤,原方,味数不变,数量随证加减)

二诊,精神略好,说话有力,主动,守方3剂

三诊,精神较之前回复5成,并告知发病前一直有怕冷,汗出特别多的情况,原方加玉屏风散,
麻黄3 桂枝6 党参9 当归6 川芎3 干姜9 炙甘草6 北杏6 石膏9 防风6 黄芪9 白术9,3剂

四诊,精神已经回复,没有看见床就想趟,看见凳子就想坐的情况,病人诉说病情主动,面容舒爽开心,舌嫩红无苔,润,汗出依然特别多。。守方3剂。由于要出外学习20天,并告知病人,治疗都是以上次方为主,不怎么变化,如果有情况,找店员电话我。20日后,再重新看情况改方还是不变。

学习期间,并没有收到任何电话。但一直在担心着会不会出现特殊情况。所谓作为一个普通坐堂医其实更当心,兵人在情况好转后,医生不在,他们不按照医嘱,更多可能是好一点,就不继续治疗。不过确实这样,也没有办法。可能会有些人觉得我其实不是担心病人,更担心有无钱赚吧。

这里要说明一下,药店在请我坐堂之初,我进去前事先跟店的负责人约法三章:
1.不要让我推荐病人吃什么指定药,我是治病,不是卖药的。
2.别嫌弃我开药的味数少,量少,我习惯就是这样。老板可以提高药的价格,但别要求我的处方提高药的数量。
3.我不要药品的提成,只收自己应该收的普通诊金。(第3点是以防时间一长,怕自己缺钱的时候,利欲熏心,不按实际情况而盲目开大剂量药。我的原则是就算饿死,也不拿别人的命开玩笑。没有病人,也是自己医术不到家,抓包袱回家种菜算了。)
(店负责人还不错,他需要口碑,并同意我的要求。)

五诊
20日后,回来坐诊第一天,一大早,这对老人家就等我,并十分感激,并说,病人吃得香,睡得香,精神很好。但,就是汗多,怕冻。这情况在病前,一直都有。之后重新了解情况,发现病人总是有意无意总是在像吃什么东西。问她有吃东西没有。她说没有,但就是喜欢动来动去。
黄芪9 防风9 白术9 桂枝9 白芍9 黑枣4粒 炙甘草6 生姜4片 蒺藜9 7剂 (玉屏风+桂枝汤——调和营卫,固表止汗)

六诊,出汗的情况大有好转。没有什么大碍。这次想看下多年的右膝盖,总是经常痹痛。。。

至此,中风前兆一证,已经收尾,膝盖痹痛是后话,以后有时间再讲。。现在讲讲自己的思路,以供同行参考。只说关键辩证点,尽量不说废话。

我的思路:

内伤杂病不离气血,虚实,阴阳。。(请别动不动就直接套用活血化瘀,平肝熄风药)
(望诊)首先病人进来,症见神疲,面白——可以初步推断是证属虚
(问诊)1.现在老伴有个怪现象,看见床就想趟,看见凳子就想坐。2.说话越来越小声,自己越来越担心。——这不就是明显的疲倦到极的表现吗?就可以确定绝对是虚证
(活血,就耗气伤正,作为一个医生,看见这两个情况,你还套教科书的方法活血化瘀,脱离实际去用药吗?什么活络丸,降血压之类,还开一个月...)
(望诊)舌卷缩,淡白无苔,舌润,脉弱——阳虚
(问诊)最关键一点,有没有全身酸痛不?(这里重点说)普遍上,治疗一个虚证的中风病人,常见的是补阳还五汤或者续命汤。而我的个人意见,补阳还五汤与续命汤的区别就是痛与不痛之间。

家族歌诀:
    补阳还五续命同,风痱属虚显神功。欲知前后功异同,还问病者痛不痛。

补阳还五汤
黄芪(生)120g,当归尾6g,赤芍5g,地龙(去土)、川芎、红花、桃仁各3g。

续命汤
麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草 各9 川芎6 杏仁6

前者,活血药多(补气120g:活血化瘀23g——约5:1,其实就是一张当归补血汤大方),虽然黄芪120g,但也是以活血为主,黄芪大量,就好像当归补血当的方解差不多,血中气求,补气以生血。活血药多,证明是针对阳虚淤阻为主。所谓不通则痛,淤阻为痛。所以补阳还五,用于身有痛,阳虚中风证。(气属阳,大量补气,气聚生阳)

后者,活血药只有一味,重在补阳虚,不在化瘀。金匮条文“治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”原文中已经有“冒昧不知痛处”,请别理解为痛到不知道是什么地方痛。。。简单理解为不知不觉不痛不痒。所以,续命就是用于身无痛,阳虚中风证。

可能有写描述啰嗦,文字不够简练,观点有错的,请同行原谅。以上情况真实。

爱爱医中医科交流群 群主 杏林小辈(民间中医 东莞塘厦 2016.11.17 晚)

发表于 2016-11-17 08:22 | 显示全部楼层
“冒昧不知痛处”,请别理解为痛到不知道是什么地方痛。。。简单理解为不知不觉不痛不痒。所以,续命就是用于身无痛,阳虚中风证。    有实力!!
发表于 2016-11-17 21:23 | 显示全部楼层
很受用。。。。。。。。。

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此消息发自Android版诊疗助手
头像被屏蔽
发表于 2016-11-17 21:48 | 显示全部楼层
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发表于 2016-11-17 22:29 | 显示全部楼层
补充一下,5诊加蒺藜,主要是定风。。风摇树动,病人的嘴在不由自主地动。。。
发表于 2016-11-17 22:30 | 显示全部楼层
为什么要写这样一遍文章
主要发现很多同行交流都喜欢转弯抹角,其实有时候,大家简单点,重点关键的东西,别收藏,点博一下,大家一看就明白,促进大家辩证。。。。如果文章有些问题 我没有表达清楚,有提问的 我会尽心解答。但不一定对。。
发表于 2016-11-21 16:57 | 显示全部楼层
有参考意义值得思考,辨证施治理法方药条理清晰

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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2016-11-22 22:14 | 显示全部楼层
有参考意义值得思考,辨证施治理法方药条理清晰
发表于 2016-12-14 09:07 | 显示全部楼层
如果痛到不痛了,麻痹开始形成。这个时候可以考虑续命汤了。
发表于 2016-12-14 10:30 | 显示全部楼层
说的有理。以后可参考。
发表于 2016-12-14 11:22 | 显示全部楼层
大方向我赞同,但细节上我个人认为,这是阳气内虚、脉络闭塞之类中风,我个人会用六君子合桂枝汤加附子,少加风药。至于痛与不痛,我认为是区别兼挟外风与否的依据,而不作为瘀血的依据,补阳还五汤活血药量很少,不在于化瘀,而是和血通脉。个人看法,供探讨。
发表于 2017-7-1 15:48 | 显示全部楼层
有联系方式吗?我想找他看病,希望给足帮助

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-5-8 21:42 | 显示全部楼层
回复 6# genlu


求联系方式,想交流中医
发表于 2018-12-18 13:51 | 显示全部楼层
回复 6# genlu


补阳还五汤和续命汤能一起喝吗
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