结合案例谈骨关节炎的治疗策略

l****1

结合案例谈骨关节炎的治疗策略  原创  费雅楠 中国社区医师杂志

病历摘要

患者，女，72岁，退休工人。主因“间断双膝关节疼痛5年，加重伴多关节疼痛1个月”来我院门诊就诊。

患者5年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，上下楼及蹲下站起时明显，休息后可好转，无明显关节肿胀，余关节无肿痛。关节疼痛严重时曾间断服用双氯芬酸钠止痛治疗，疼痛可缓解。曾行双膝关节X线检查提示双膝退行性改变，化验血沉、类风湿因子、C反应蛋白均正常。1个月前劳累后出现双膝关节疼痛加重，双手第一掌指关节、第二近端指间关节疼痛，晨僵在活动数分钟后可好转。

既往史：高血压史，否认药物过敏史，余无特殊。查体：心肺腹(-)，双手第二、三远端指间关节可见Heberde结节，双膝、双手第一掌指关节、第二近端指间关节压痛，双膝加压研磨试验阳性，浮髌试验阴性。

讨论
从本文病例我们可以看出，俗话说的“人老先老腿”是有一定道理的，而骨关节炎是中老年人最具代表性的退行性疾病之一，并且以关节疼痛及活动受限为主要症状。我们在门诊最常见的就是患者以关节疼痛来就诊，而在老年人中最为常见的便是骨关节炎。

骨关节炎是一种关节软骨进行性消失，骨质过度增生，临床出现慢性关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限的常见风湿病，过去称为骨关节病、退行性关节病及肥大性关节炎，现统称为骨关节炎。本病好发于＞50岁的中老年人，而年轻人由于运动不当、外伤导致的骨关节炎也越来越常见，骨关节炎已经出现了低龄化的趋势。在工业社会，骨关节炎是引起身体残疾、医疗费用增加和生活质量降低的首要原因。而在未来的几十年中，随着人口数量的增加和人口老龄化的加剧，骨关节炎对社会生活的影响也会不断增加。因此我们更要认识骨关节炎，重视骨关节炎的防止。

骨关节炎的治疗
骨关节炎的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高生活质量。骨关节炎的治疗分为非药物干预、药物干预和外科手术。但治疗应个体化，要结合患者的自身情况，选择合适的治疗方案。

非药物治疗　

非药物治疗是药物治疗和手术治疗的基础。

首先应给予患者教育，让患者了解骨关节炎的本质，包括自然病程和治疗手段，应该让患者意识到骨关节炎是一种普遍的、进展较缓慢的疾病，要减少不合理的运动(如爬楼梯、爬山)，可以适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲。减肥和体育锻炼有助于改善膝骨关节炎患者的疼痛和功能障碍，单纯减轻体重也可以降低肥胖者发生膝骨关节炎的风险。骑自行车、游泳、散步等是较好的锻炼方式，这可以加强关节功能和肌肉的训练。

局部的冷敷或热敷是骨关节炎患者有效的辅助治疗手段。热疗可以缓解疼痛和僵硬，缓解肌肉痉挛和预防挛缩。应用手杖、拐杖、助行器等也有助于减少受累关节的负重。

如果非药物治疗无效，可选择药物治疗　

局部药物治疗可缓解轻中度关节疼痛，常用的药物有外用非甾体抗炎药(NSAIDs)制剂及辣椒碱。全身药物治疗用药前要关注潜在内科疾病风险，根据患者个体情况，剂量个体化，尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。

NSAIDs是治疗骨关节炎最常用的处方药。非选择性NSAIDs通常小剂量时有止痛作用，但在较大剂量时具有止痛和抗炎作用。其最主要的不良反应是胃肠道反应(胃炎、消化性溃疡)和肾损害(间质性肾炎、前列腺素抑制相关的肾功能不全)。而选择性COX-2抑制剂可减少胃肠道方面的不良反应。NSAIDs无效或不耐受时可选择**类镇痛剂，但考虑到该类药物的成瘾性，患者的选择很重要，其可能的不良反应包括恶心、便秘和嗜睡。

关节腔注射药物包括糖皮质激素和透明质酸衍生物。骨关节炎通常不需要全身性应用糖皮质激素，但对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重骨关节炎或不能耐受NSAIDs药物治疗、疼痛持续、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但要注意不能长期反复应用，这会加剧关节软骨损害，一般每年最多不超过3～4次。人工合成的和天然的透明质酸衍生物可用于关节腔内注射。它可以较长时间地缓解关节疼痛和改善关节活动度，并有抗炎效应，短时的润滑作用，通过直接缓冲滑膜神经末梢起镇痛作用，通过**滑膜衬里细胞产生正常的透明质酸。治疗膝骨关节炎时一般是每周1次，连续使用5周。

2种营养补充物如氨基葡萄糖和硫酸软骨素，在门诊处方及保健食品商店中均已广泛应用，虽然目前的作用机制尚不十分明确，但在临床应用的过程中有一定的临床疗效。

骨关节炎的外科手术干预包括：去除游离体、稳定关节、重新分布关节应力(截骨术)、神经减压(椎管狭窄、椎间盘膨出)和关节置换术。