胰十二指肠切除术后出血的治疗及相关因素分析——陈建锋 宫琳 矫学黎 等

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陈建锋 宫琳 矫学黎 袁伟升

通信作者:袁伟升

[size=1em]本文来源

中华消化外科杂志2016年10月第15卷第10期992-998页

[size=1em]作者单位

[根据相关法规进行屏蔽]第四〇一医院肝胆外科

摘      要

目的 探讨胰十二指肠切除术后出血(PPH)的诊断和治疗方法以及PPH的危险因素和预后因素｡方法 采用回顾性病例对照研究方法｡收集2008年1月至2013年7月[根据相关法规进行屏蔽]第四○一医院收治的703例行胰十二指肠切除术患者的临床资料｡胰头及壶腹部恶性肿瘤行标准胰十二指肠切除术,良性肿瘤及十二指肠**肿瘤行保留幽门的胰十二指肠切除术｡PPH采用对应的治疗方法｡观察指标:(1) 手术情况(手术方式､手术时间､术中出血量)｡(2)PPH的诊断｡(3)PPH的治疗情况｡(4)影响PPH发生的危险因素进行单因素和多因素分析｡(5)影响PPH患者预后的危险因素进行单因素和多因素分析｡正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示｡单因素分析采用χ2 检验或Fisher确切概率法,多因素分析采用Logistic回归模型｡结果 (1)手术情况:703例患者中,行标准胰十二指肠切除术409例,保留幽门的胰十二指肠切除术294例;其中联合右半肝切除术1例,门静脉重建27例, 肝动脉重建2例｡胰肠吻合采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合658例,胰肠套入式吻合45例｡胰管内常规放置支撑管,内引流598例,外引流105例｡胆肠吻合全部采用胆总管空肠端侧吻合｡胃肠吻合采用胃空肠侧侧吻合409例,十二指肠空肠端侧吻合294例｡703例患者手术时间为(324±54)min,术中出血量为(428± 118)mL｡(2)PPH的诊断:703例患者行胰十二指肠切除术后,62例发生PPH,其中明确出血原因38例,出血原因不明确24例(A级5例､B级17例､C级2例)｡①出血部位:腔外出血27例,腔内出血28例,腔内+ 腔外出血7例｡②出血时间:早期出血5例,迟发性出血57例｡患者首次出血中位时间为术后11d(6h~ 59d)｡③出血量:术后出血量为(885±253)mL｡轻度出血30例,重度出血32例｡④PPH临床分级:A级5例,B级32例,C级25例;合并前哨出血19例｡(3)PPH的治疗:①5例A级PPH患者给予临床观察,补充血容量等治疗,症状逐渐好转｡②32例B级PPH患者,经对症支持治疗后好转15例;微弹簧圈栓塞止血成功6例;胃镜下止血成功4例;急诊剖腹探查止血7例｡32例患者经治疗后均好转出院,无死亡病例｡③25例C级PPH患者,微弹簧圈栓塞止血成功4例;急诊剖腹探查止血17例;未发现出血点4例,给予补液､输血､抑酸治疗｡25例C级患者经相应治疗后,10例好转,15例死亡｡(4)影响PPH发生的危险因素: 单因素分析结果显示:合并高血压病､血管切除重建､术后胰液漏､术后腹腔感染是PPH发生的危险因素(χ2=4.950,5.300,7.568,5.505,P<0.05)｡多因素分析结果显示:术后发生胰液漏和术后发生腹腔感染是影响PPH发生的***危险因素(OR=2.761,2.216,95%可信区间:1.389~5.489,1.198~4.101,P< 0.05)｡(5)影响PPH患者预后的危险因素:单因素分析结果显示:患者术后前哨出血､术后胰液漏､出血部位､出血程度以及出血等级是影响PPH患者预后的危险因素(χ2=8.022,4.448,11.853,18.551,28.285, P<0.05)｡多因素分析结果显示:患者术后合并前哨出血和出血部位为腔内+腔外是影响PPH患者预后的***危险因素(OR=5.550,0.233,95%可信区间:1.595~19.314,0.086~0.635,P<0.05)｡结论 胰液漏和腹腔感染是PPH的***危险因素;早期出血的治疗效果优于迟发性出血;血管造影栓塞是迟发性出血的首选诊断与治疗方法;前哨出血可能导致来源于动脉瘤或血管侵蚀的连续性动脉大出血,是影响PPH 患者死亡的***危险因素｡

关  键  词

胰腺肿瘤; 胰十二指肠切除术; 危险因素; 预后因素

胰十二指肠切除术是治疗胰头､十二指肠及壶腹部恶性肿瘤的主要手术方式,其手术范围广,时间长,创伤大,并发症和手术死亡率也相对较高｡随着医疗水平和手术技巧的逐步提高,胰十二指肠切除术的围术期病死率下降为<5%[1-2]｡胰十二指肠切除术后出血(postpancreaticoduodenectomy hemorrhage,PPH)是胰十二指肠切除术后较少见的一种复杂多变､威胁患者生命的严重并发症,可导致患者住院时间延长,费用增高,严重时甚至可能导致患者死亡[3]｡本研究回顾性分析2008年1月至2013年7月我科收治的703例行胰十二指肠切除术患者的临床资料,总结PPH的临床特点､诊断与治疗经验, 分析影响PPH的危险因素及其预后因素｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

  采用回顾性病例对照研究方法｡收集703例行胰十二指肠切除术患者的临床资料,男462例,女241例,男女比例为1.9∶1.0;年龄13~81岁,平均年龄57岁｡术后经病理学检查证实原发病为:(1) 胆总管中下段腺癌223例､管状腺瘤4例､腺鳞癌3例､神经内分泌瘤2例､异位胰腺伴腺肌瘤1例､印戒细胞癌1例｡(2)十二指肠**腺癌151例､神经内分泌瘤5例､管状腺瘤4例､类癌2例､黏液腺瘤1例､印戒细胞癌1例｡(3)胰头部腺癌245例､神经内分泌癌12例､囊腺癌6例､恶性实性假**状瘤3例､导管内**状癌2例､滤泡细胞癌2例､IgG4相关硬化性胰腺炎2例､肿块型慢性胰腺炎2例､腺鳞癌1例｡(4)十二指肠溃疡型腺癌21例､恶性间质瘤4､神经内分泌癌1例､非霍奇金氏淋巴瘤1例｡(5)胆总管囊肿癌变2例､胆囊癌浸润1例｡本研究通过我院伦理委员会审批｡患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

1.2 纳入标准和排除标准

  纳入标准:(1)2008年1月至2013年7月我科连续施行的胰十二指肠切除术患者｡(2)术前检查证实无肝､肺､骨等远处转移｡(3)术前未行放､化疗｡(4)适合并同意行胰十二指肠切除术｡

  排除标准:(1)术前､术中发现远处转移｡(2)心肺功能差,不适合行胰十二指肠切除术｡(3)随访过程中死于其他疾病｡(4)患者依从性差,不同意上述治疗｡

1.3 治疗方法

  胰头及壶腹部恶性肿瘤行标准胰十二指肠切除术,良性肿瘤及十二指肠**肿瘤行保留幽门的胰十二指肠切除术｡胰肠吻合方式包括胰肠套入式吻合及胰管空肠黏膜对黏膜吻合术,均采用Child法重建消化道｡患者术后常规禁食､予胃肠减压､抗感染､抑制胰腺分泌以及抑酸治疗｡

  PPH的治疗方法:对于PPH患者均先行保守治疗,给予生命体征监护､积极补液､输血､抑酸等治疗;如治疗无效继续出血,腔内出血者给予胃镜检查;腔外出血者行血管造影检查进一步明确出血原因,进行针对性治疗｡

1.4 诊断标准和观察指标

1.4.1 PPH的诊断标准:采用腹部彩色多普勒超声､CT､胃镜､血管造影检查以及手术探查诊断PPH,并明确出血原因｡根据国际胰腺外科学研究组织(ISGPS)2007年的诊断标准[4]:(1)根据出血部位分为腔内出血和腔外出血｡腔内出血是指胰腺切除术后经胃管､T管引流出血性液体或出现呕血､黑便等;腔外出血主要是指经腹腔引流管引流出血性液体｡(2)根据出血时间分为早期出血和迟发性出血｡胰十二指肠切除术后≤24h发生的出血称为早期出血,>24h发生的出血称为迟发性出血｡(3)根据出血程度分为轻度和重度出血｡轻度出血是指Hb下降<30g/L,伴或不伴有临床症状如心动过速､血压下降等,但不需要干预治疗;重度出血是指Hb下降≥30g/L,伴有临床症状,需要手术或非手术干预治疗｡(4)根据出血时间和程度将PPH分为3个临床等级:A级为早期轻度出血;B级为早期严重出血或迟发性轻度出血;C级为迟发性重度出血｡(5)前哨出血是指:①腹腔引流管或胃管内有间断且明显的出血,呕血､黑便等｡②Hb水平下降≥15g/L｡③出血自然停止无需输血治疗｡④间隔>12h后再次出血｡

1.4.2 观察指标:(1)手术情况(手术方式､手术时间､术中出血量)｡(2)PPH的诊断｡(3)PPH的治疗情况｡(4)影响PPH发生的危险因素进行单因素和多因素分析｡(5)影响PPH患者预后的危险因素进行单因素和多因素分析｡

1.5 统计学分析

  应用SPSS18.0统计软件进行分析｡正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示｡单因素分析采用χ2 检验或Fisher 确切概率法,多因素分析采用Logistic回归模型｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 手术情况

  703例患者中,行标准胰十二指肠切除术409例, 保留幽门的胰十二指肠切除术294例;其中联合右半肝切除术1例,门静脉重建27例,肝动脉重建2例｡胰肠吻合采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合658例,胰肠套入式吻合45例｡胰管内常规放置支撑管,内引流598例,外引流105例｡胆肠吻合全部采用胆总管空肠端侧吻合｡胃肠吻合采用胃空肠侧侧吻合409例,十二指肠空肠端侧吻合294例｡703例患者手术时间为(324±54)min,术中出血量为(428± 118)mL｡

2.2 PPH的诊断

  703例患者行胰十二指肠切除术后,62例发生PPH,其中明确出血原因38例,出血原因不明确24例(A级5例､B级17例､C级2例)｡(1)出血部位: 腔外出血27例,腔内出血28例,腔内+腔外出血7例｡具体表现为腹腔引流管出血27例;胃管内出血14例, 便血7例,胃管内出血+呕血3例,呕血2例,胃管内出血+便血1例,T形管内出血1例;腹腔引流管出血+便血3例,腹腔引流管出血+呕血2例,腹腔引流管+胃管内出血2例｡(2)出血时间:早期出血5例,迟发性出血57例;患者首次出血的中位时间为术后11d(6h~59d)｡(3)出血量:术后出血量为(885±253)mL｡轻度出血30例,重度出血32例｡(4)PPH临床分级:A级5例,B级32例,C级25例; 合并前哨出血19例｡

2.3 PPH的治疗

(1)5例A级PPH患者给予临床观察,补充血容量等治疗,症状逐渐好转,无围术期死亡及其他并发症发生｡(2)32例B级PPH患者,经积极补液､输血､胃管内注射冰盐水､肾上腺素､血凝酶等药物以及重症监护等治疗后好转15例;微弹簧圈栓塞止血成功6例;胃镜下止血成功4例;急诊剖腹探查止血7例(胃肠吻合口出血4例､创面渗血2例､胰肠吻合口出血1例)｡32例B级PPH患者经治疗后均好转出院,无死亡病例｡(3)25例C级PPH患者,微弹簧圈栓塞止血成功4例;急诊剖腹探查止血17例(胃肠吻合口出血4例､胰肠吻合口出血3例､胆肠吻合口出血2例､肝总动脉出血2例､应激性溃疡2例､十二指肠空肠吻合口出血1例､空肠空肠吻合口出血1例､门静脉属支出血1例､钩突部创面渗血1例);未发现出血点4例,给予补液､输血､抑酸治疗｡25例C级PPH患者经相应治疗后,10例好转;15例死亡,其中无法控制的腹腔出血6例,肝衰竭2例,肝衰竭+肺衰竭4例,肝衰竭+肾衰竭+肺衰竭1例,心跳骤停1例,误吸1例｡

2.4 影响PPH发生的危险因素分析

  单因素分析结果显示:患者性别､年龄､合并糖尿病､手术方式､胰管引流方式､胰肠吻合方式及术后胆汁漏均不是PPH发生的危险因素(P>0.05); 合并高血压病､血管切除重建､术后胰液漏､术后腹腔感染是PPH发生的危险因素(P<0.05)｡见表1｡

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多因素分析结果显示:胰十二指肠切除术后发生胰液漏和术后发生腹腔感染是PPH发生的***危险因素(P<0.05)｡见表2｡

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2.5 PPH患者的预后因素分析

  单因素分析结果显示:患者术后前哨出血､术后胰液漏､出血部位､出血程度以及出血等级是影响PPH患者预后的危险因素(P<0.05)｡见表3｡

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  多因素分析结果显示:患者术后合并前哨出血和出血部位为腔内+腔外是影响PPH患者预后的***危险因素(P<0.05)｡见表4｡

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3 讨论

  随着外科技术的发展以及新材料的应用,PPH 的发生率已经大幅下降,但仍较高为5%~12%, PPH如果处理不当,极易危及患者生命[5-9]｡由于导致PPH的原因和类型很多,包括患者的伴发病､手术方式,术后出血发生时间､严重程度､腔内或腔外出血､胰液漏､前哨出血､血管病变如动脉侵蚀以及动脉瘤形成等各不相同,PPH的结局和病死率并不确定,总的病死率为11.1%~46.9%[10-16]｡

3.1 PPH的诊断与治疗

  目前PPH仍大多沿用ISGPS2007年的诊断标准,尽早明确PPH的诊断及其分级有助于临床上指导治疗和判断预后,对降低胰十二指肠切除术后病死率有非常重要的意义｡术后早期出血主要由于胃肠吻合口､胰腺断端止血不彻底,以及胃肠吻合器的使用不合理､线结松动脱落等;晚期出血主要为胃肠吻合口溃疡､动脉性出血以及假性动脉瘤形成等｡腔内出血主要表现为呕血､黑便或胃管引流出血性液体,早期､晚期均有发生｡腔外出血晚期多见,表现为腹痛､发热及引流管周围引流出血性液体,绝大多数为动脉性出血,可短时间内引起血流动力学改变,应尽快进行超声､CT､血管造影等检查,及早明确出血来源｡

  PPH的治疗仍是临床研究难点,目前尚无治疗PPH的金标准[17]｡无论PPH出血部位是腔内还是腔外,早期出血的治疗效果比迟发性出血好[11,18]｡研究者认为:胰十二指肠切除术后上消化道出血应常规行胃镜检查,但其对迟发型PPH的诊断效果欠佳[19-20]｡笔者发现发生早期出血主要有两个原因: (1)手术野止血不彻底创面渗血造成腔外出血｡(2) 胃肠､肠肠或胰肠吻合口出血导致术后早期的腔内或腔外出血｡PPH早期出血患者在保守治疗无效后建议再次手术止血[3,21]｡本研究中5例吻合口早期出血患者均再次行手术止血而痊愈｡

  迟发性出血可表现为腔内出血或腔外出血,出血原因有吻合口出血､应激性溃疡和腹腔动脉出血等,其中腹腔动脉出血出现较晚,大多发生于胃十二指肠动脉根部[22-23]｡Zhang等[8]认为:血管造影和栓塞术是治疗迟发性PPH的首选诊断和治疗选择｡Limongelli等[24]也认为:迟发性出血的治疗策略是先行血管造影检查了解是否有腹腔动脉出血,如果失败或条件不许可时则立即行手术治疗｡Lee等[25] 总结了27例胰十二指肠切除术后假性动脉瘤破裂出血,其中11例为胃十二指肠动脉,8例为肝右､肝固有和肝总动脉,2例为胃右动脉,4例为胰周动脉; 其中23例患者行血管造影栓塞术,18例获得成功｡因此,笔者认为:诊断性血管造影栓塞术成为胰十二指肠切除术后假性动脉瘤出血的标准诊断和治疗方法｡Hur等[22]的研究结果表明:肝动脉栓塞引起肝坏死的发生率仅为7.6%,主要归因于肝动脉栓塞后能形成明显的侧支循环｡本研究中腹腔动脉出血时间比吻合口出血和应激性溃疡发生更晚;其研究结果也证实PPH患者行诊断性血管造影检查的必要性;迟发性出血的病死率明显升高,死亡原因大多为难以控制的出血以及多脏器衰竭｡

3.2 PPH的危险因素和预后因素

  因胰液漏､腹腔感染可导致组织水肿､吻合口或血管侵蚀,使PPH的发生率升高[6,10,18,22,26-31]｡Gao 等[6]回顾性分析了1998至2008年间连续303例胰十二指肠切除术患者,发现其总体病死率为4.95%, PPH发生率为8.25%,PPH病死率为36.00%,单因素分析结果发现:胰液漏和切除不完全是PPH的危险因素｡Ricci等[26]认为:胰液漏是胰十二指肠切除术后迟发性出血的唯一显著性因素,无胰液漏患者很少发生迟发性出血,而72%迟发性出血患者均有胰液漏｡本研究影响PPH的多因素分析结果也证实:合并胰液漏和腹腔感染是发生PPH的***危险因素｡

  PPH患者中前哨出血比较常见,其发生率为14.8%~71.4%,其出血原因多为腹腔动脉假性动脉瘤形成或血管侵蚀,即使少量的前哨出血也可能导致灾难性的动脉出血[8,13-14,16,24,32-33]｡Blanc 等[13]认为:前哨出血患者应行CT扫描检查确定是否有假性动脉瘤或动脉性出血,进而确定是否进行栓塞治疗｡Treckmann等[34]认为:前哨出血可能是PPH紧急血管造影检查或再次手术的信号｡王正堂等[35]认为:胰十二指肠切除术后晚期出血常有先兆出血征象,出血程度多为重度,腹腔出血需积极手术治疗｡影响PPH预后的多因素分析结果显示术后合并前哨出血和出血部位为腔内+腔外是影响PPH患者预后的***危险因素｡

  综上所述,PHH早期出血主要是创面渗血或胃肠､肠肠或胰肠吻合口出血;而迟发性出血可能来自吻合口出血､应激性溃疡或腹腔动脉出血等｡早期上消化道轻度出血可采用内镜治疗,迟发性出血常需要血管造影栓塞治疗或手术治疗｡早期出血的治疗效果优于迟发性出血｡胰液漏和腹腔感染是影响PPH的***危险因素;前哨出血和出血部位是PPH 患者预后的***预后因素｡

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