7月婴儿，发热3天就诊（原创）

a****生

    一般情况：患儿男，7月。
    主诉：发热3天。（其母代述）
    现病史：患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温39℃左右，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息，无呕吐，无腹泻，口服"小儿退热药（具体不详）"，体温降而复升，今体温升至39.8℃,为进一步治疗来我院就诊，被收入院观察治疗。患儿自发病以来，精神不振，食欲差，大、小便未发现异常。
    既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。
    个人史：患儿系第1胎第1产，足月剖宫产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳及奶粉混合喂养，5月添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病。
    体检：T39.8℃   P130次／分   R 30次／分   Wt8.0Kg   男性患儿，发育正常、营养一般，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟平软，约1.0×1.0cm，张力不高，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，咽部无充血，软腭无疱疹、溃疡，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
     辅助检查：血常规+CRP：   血常规:WBC:38×10^9/L N: 65.40% L23.4 % Hb:117g/L  PLT439×10^9/L；CRP69.37mg/l；肠道病毒EV71型抗体:阴性。尿常规结果未回。

请讨论以下两个问题：
1.请您讨论患儿发热的原因可能是什么？
2.如何选用抗生素抗感染？

c****3

试分析如下：
1、男性婴儿。
2、短时间内高热（发热3天，提问39.0度），其他无特殊症状。
3、体检：T39.8℃   P120次／分   R 30次／分   Wt8.0Kg。精神差（发热一般都好不了多少），口腔及咽部未见明显异常（常见发热必看，往往有改变）。颈软无抵抗（没有脑膜**征或者不明显）。
4、血常规+CRP：   血常规:WBC:38×10^9/L N: 65.40% L23.4 % Hb:117g/L  PLT439×10^9/L；CRP69.37mg/l；肠道病毒EV71型抗体:阴性。白细胞太高了，血小板偏高，CRP中度升高（急性炎症表现）。
根据老师提供的，个人考虑
急性细菌感染性疾病。这么高的白细胞，要排除败血症的可能性，特别是婴儿没有其他明显症状和体征，就一个单纯发热，仔细观察婴儿全身有没有小的缺口和破损。

天**星

建议心律重新数一下，这样影响讨论 ，明显的体温心律不成正比 。这个孩子应该不会出现这种情况 。体温心律不成正比 见于 心肌损害 ，伤寒 等，很明显 这个患者不存在。

a****生

天上星星 发表于 2016-10-23 20:54
建议心律重新数一下，这样影响讨论 ，明显的体温心律不成正比 。这个孩子应该不会出现这种情况 。体温心律 ...

多谢老师指错！原病例以作修改。心律为130次/分。

a****生

cyq15333 发表于 2016-10-23 18:16
试分析如下：
1、男性婴儿。
2、短时间内高热（发热3天，提问39.0度），其他无特殊症状。

同意老师的分析。婴儿全身没有小的缺口或破损。

z****0

请问一下，7个月的孩子如何才知道“无寒战”，谢谢

天**星

zxp3560 发表于 2016-10-25 15:24
请问一下，7个月的孩子如何才知道“无寒战”，谢谢

寒战可以看出来的吧 。

a****生

患儿入院后按脓毒症常规选用头孢曲松钠抗感染治疗，同时，收集尿标本送检，尿常规+沉渣结果如下：淡黄，微混。PH5.0 NIT- GLO- ERY3+ VC≥6.0 SG≤1.030 PRO2+ BIL- URO-KET-LEU3+ 红细胞2+ 白细胞2+ 上皮细胞0 管型0 余（-）。双肾彩超：未见明显异常。临床诊断尿路感染合并脓毒血症。急性抗感染治疗1周，复查血、尿常规无异常，痊愈出院。

陈*文

学习了，{MOD}

天*芽

学习了，增宽了临床思维。受益！

M***宜

发炎引发发热