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[交流] 胆囊结石的前世今生

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发表于 2016-10-19 20:56 | 显示全部楼层 |阅读模式

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胆囊结石患者并不少见,可能您或您的亲友中就有人患过胆囊结石。虽然常见,但胆囊结石发病时却很难诊断,由于就诊不及时或误诊造成的不良后果,也客观存在。下面我们一起分析下得胆囊结石原因、是否应选择手术及手术后的护理策略。

来源:大家医联

作者:凌晓锋   北京大学第三医院普通外科


一、为什么会得胆囊结石?

有许多患者问,我为什么会得胆囊结石?这个问题很难回答,因为形成胆囊结石的原因很多,与饮食、环境、个人身体素质等等多种因素相关,例如肝硬化等一些疾病可能会造成胆囊结石;胆囊结石与遗传因素也有一定的关系,有一定的家族性;外科手术,特别是胃切除术如果损伤了迷走神经,也会对胆囊功能造成影响;还有长时间卧床的重症患者,长期不吃饭,造成胆汁淤积、变浓稠,也容易得胆囊结石;还有些研究指出,胆囊结石是与衰老相关的疾病,发病率随着年龄的增高而增高,但现在越来越多的年轻人也被检查出患有胆囊结石,这可能与生活压力大,或者生活饮食不规律有关。由上述内容可以看出,造成胆囊结石的原因多种多样,但患者大可不必纠结这一点,因为不论是何种原因造成的胆囊结石,对于治疗手段和治疗效果来说,没有太大的不同。

如果怀疑患有胆囊结石,98%以上的患者通过常规的B超就能确诊,如果结石比较小可能难以发现,就需要反复多次做B超,仔细检查来提高诊断准确率。对于病情比较重的患者,就需要做一系列的检查,包括血常规、尿常规、肝功、生化,甚至做核磁共振(MRI)看是否合并胆总管结石,做CT看是否合胰腺炎,肿瘤。如果怀疑胆囊结石进入胆管,可以选择做核磁共振胰胆管成像(MRCP)。

二、得了胆囊结石,会有什么不舒服?

事实上,胆囊结石的症状表现多种多样,还有些症状并不典型。通常来说,如果患者的上腹部,特别是右上腹或者剑突下疼痛,需要考虑胆囊结石的可能;有些患者会表现出消化道症状,例如恶心、呕吐、腹胀;有些患者甚至会发烧,严重的会引起黄疸;还有些患者夜间平卧、正在睡觉时疼痛发作(**改变导致结石堵在胆囊颈部)。这些不典型的症状往往会误导患者(或者医生),把它当做心脏病或者是胃病,做了很多检查都没有找到病因。

但总的来说,胆囊结石造成的疼痛还是有一定规律可循的:这类疼痛一般在吃了脂餐后诱发,疼痛时间比较长,可能持续20分钟以上。有些患者,在胆囊结石还小的时候没有发现,等到结石长得很大了,造成比较严重的后果了,才发现胆囊结石。某些患者患病初期,结石比较小,易卡在胆囊颈部,胆囊管,这段时间患者会感觉到疼痛,但容易被误认为是胃病,有些患者就吃点胃药忍过去了;一段时间后,“胃”又不疼了,这是由于胆囊结石继续长大(中等大小),不容易卡在胆囊颈部,此时症状缓解,许多患者就认为已经没事了,打消了就医的念头;但随着结石的增大,达到2厘米左右时,容易卡在胆囊的“哈德门袋”,患者又会开始疼痛。(如图1所示)

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图1

当结石增大后,更容易造成不良后果(请看危害篇《不容忽视的胆囊结石》)。因此,如果发现了疑似胆囊的不适,应该提早就医,早发现早处理,不要等到小病变成大病,到时候医治效果会差很多。

三、 不容忽视的胆囊结石!你注意到了吗?

许多胆囊结石患者,发现结石后不治疗,而是选择忍,这样真的好吗?

胆囊结石最典型的表现就是疼痛,还可能伴有体温升高,严重时甚至引起血压下降导致休克,这种情况是非常危险的。如果出现剧痛,一定要及时就医,因为可能是发生了胆道梗阻,此时,仅仅止痛是不够的,应该尽快解除梗阻、消除炎症反应。

胆囊结石造成胆管梗阻后,患者的眼白和皮肤会发黄(黄疸),有些患者还可能有皮肤瘙痒,虽然看似没有什么大的影响,但是这表明患者的胆道被堵住,胆汁淤积对肝功能的影响很大。如果胆囊结石造成梗阻,还会让患者恶心呕吐,不能正常进食;即使没有梗阻,结石时间长了,产生慢性炎症,患者的右上腹会有隐痛,最终也会影响到进食(尤其是饭后胆囊收缩时会引起疼痛)。除了上述常见的危害,胆囊结石还可能引起一系列问题。比如结石造成胆道梗阻后,会使胆道的压力升高,进一步引发化脓性胆囊炎;而化脓性胆囊炎会让胆囊壁的压力更高,进而引起胆囊的血液循环障碍,病变的位置血液{MOD}不足,就会坏死;胆道梗阻还可能进一步导致腹膜炎,造成诸多严重问题;有些患者的胆囊结石进入胆总管,有可能堵住胰管,造成胰腺炎、胆管炎(如图2所示);还有些患者的胆囊结石会造成胆囊和结肠的内瘘(胆囊和结肠之间形成相通的管道),使结石排入结肠里;有些患者的胆囊会与十二指肠或者胃窦产生内瘘……这些并发症一旦发生,后果非常严重。

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图2

胆囊结石的危害很多,也很大,最可怕的危害就是发生癌变,虽然发生的几率很低,但后果很严重。一般大结石比小结石造成癌变的几率高5至10倍,这是由于胆囊结石长期存留在胆囊内,随着运动不断**胆囊壁造成的。所以,得了胆囊结石,千万不能掉以轻心。

四、胆囊结石治疗方法如何选择 :手术OR保守治疗?

有些患者对手术治疗胆囊结石有所顾虑,希望用所谓“无创”的方法治好胆囊结石。可以明确的是:如果胆囊结石并没有给你造成不适,而且结石也不是特别大,坚持复查就够了, 与结石和平共处;但一些所谓的保守治疗方法并不能治愈胆囊结石,这些方法比起手术治疗,效果并不好。

手术以外的常见治疗方法有:溶石、中医中药、以及网上所谓的体外震波碎石。首先说一下溶石。第一,溶石的成功率不高;其次,患者很难坚持,它要求患者连续半年,每天不间断地定期服用溶石药物,很多患者做不到;第三,溶石治疗要求患者胆囊管通畅,胆囊功能好,不然溶石药物无法起效;溶石治疗更适合胆固醇结石,如果患者的结石为胆色素结石或者是混合结石,那么溶石的效果就会差。综上,溶石并不适合所有的胆囊结石患者,而是否能进行溶石治疗,还需要专业医生的判断。至于中医中药,也有一定的作用,可以帮助患者缓解症状,减轻胆囊的炎症反应。但中医中药尚不能治愈胆囊结石。

还有些宣传说胆囊结石可以做排石治疗,我是坚决反对的。首先,胆囊结石的自然排出率有10%,几率比较高,临床上也很常见。结石会通过胆囊管排到十二指肠,这个过程患者会比较痛苦,因为排石过程中肯定有胆道梗阻。胆囊结石不同于泌尿系结石,排石会对患者的胆道系统造成非常大的伤害,这个过程的潜在的风险非常高,如果堵了胆管可能会造成胆管炎,会造成急性化脓性胆管炎,甚至引起休克,这种情况下的死亡率较高;如果结石堵到胰管口,可能引起胰腺炎,后果也非常严重,所以胆囊结石排石是不可取的。所谓的体外震波碎石,曾近流行过一段时间,最终也销声匿迹了,因为震波虽然有可能将结石击碎,但是仍然需要结石自己排出来,依然很危险,所以逐渐被淘汰了。

有些患者通过溶石等保守治疗,症状消失了,胆囊结石没有造成麻烦,就不一定要手术,可以继续观察;但大多数情况下,保守治疗仅有一定的治疗效果,如果胆囊结石的症状不消失,结石继续长大,最终还是要手术。

如此看来,一般的所谓“保守治疗”都有其局限性和较高的风险,而普通的外科腹腔镜治疗则没有这么多的限制。不论是哪类胆囊结石,外科的治疗方法都基本一样。胆囊结石要不要做手术,主要是看结石有没有造成危害,如果结石不是很大,但患者有症状,或者引起梗阻了,也需要手术治疗。

虽然手术是有创治疗,但是手术后患者一般都会恢复得很好,而且终生没有症状,能够在早期治愈胆囊结石。手术治疗胆囊结石,一般需要切除胆囊,基本上术后不会复发,但也有特殊情况:有些人患病时间比较长,结石排到胆管中,多次排石过程有可能损伤“奥迪括约肌”,造成缩窄性**炎等并发症,最终会使胆管排泄不畅、结石再发。所以胆囊结石手术还是得尽早做,避免上述情况的发生。

当然,手术对于一些患者也有一定的风险,例如合并有冠心病、糖尿病、高血压等疾病的老年患者。这类患者在手术前需要控制好其他疾病,在身体状况稳定后再手术。

五、胆囊结石患者的顾虑:手术后消化会变得不好?

胆囊结石患者大都有这样的顾虑——切除胆囊后,消化会不会受影响?

首先,需要切除的是病态的胆囊,而不是正常胆囊。 某些病人的胆囊功能已经严重受损或则丧失。 胆囊虽然是个消化器官,起到储存以及排出胆汁的作用(胆汁是由肝脏分泌的)。具体来说,由肝脏分泌的胆汁会预先储存在胆囊中,进食后,胆囊收缩将胆汁排入肠道。其次,如果切除了胆囊,没有储存胆汁的地方,进食后胆汁仍然能够排入肠道,在术后头两个月,消化高脂食物时可能稍有影响,但胆管会慢慢地代偿性扩张,某些病人会出现腹泻,这种不良反应会逐渐减轻、消失。所以,胆囊并没有大家想象的那么不可或缺,在术后2~3个月的时间内,只要避免高脂饮食,消化是不会受到太大影响的。(胆囊切除示意见下图)

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红圈为切除部分,切除后并不影响胆汁的排出,对消化影响甚小

如果患者做了胆囊切除术需要调整生活方式:

1、控制体重和饮食——尽量少吃含脂肪多的食物,多吃蔬菜、水果等清淡的食物;辛辣或者口味重一点的食物对胆道没什么影响,但会**胃,从这个角度讲,患者也应该少吃。

2、饮酒也对肝脏有比较大的影响,进而会影响人的胆道系统。建议不论是不是胆囊结石患者,不论术前术后,都应该远离烟酒。

如果手术顺利,患者恢复得好,术后一周左右就可以上班工作。如果患者身体素质较差,恢复时间可能较长,这就因人而异了。关于术后能否运动,胆囊结石患者术后的运动应该循序渐进,可以先做普通的运动,例如散步等,再逐步过度到正常的运动,如果患者平时喜欢做一些激烈的运动,在术后得停一停。

六、腹腔镜治疗胆囊结石是主流

如果患者确定手术治疗胆囊结石,在北京大学第三医院99%都会选择微创治疗,既腹腔镜手术。随着技术的成熟,现在无论是单纯的还是复杂的胆囊结石,都可以通过腹腔镜处理,包括合并有胰腺炎、胆管炎的胆囊结石,或者合并有内瘘等些复杂的胆囊结石。一般来说大医院的腹腔镜技术是有保障的,特别是胆道外科比较好的医院,经验更丰富。

开腹治疗胆囊结石是以前的手术方式,现在大都已被腹腔镜手术取代。以前的开腹手术针对性差,而且创伤大、伤口愈合慢、并且容易出现并发症,会增加患者的痛苦,术后恢复不好的几率也更大。

下面简要地介绍一下腹腔镜操作的具体过程:

向腹腔内注入气体(二氧化碳),把腹部从里面“撑开”,形成一个操作手术的空间;之后在患者腹部打3~4个“小洞”(微小切口0.5 cm~1 cm),然后把腹腔镜伸进患者的腹腔,通过腹腔镜顶端的摄像头,确认肝总管的大致走向,仔细避免损伤;之后医生操作腹腔镜,把胆囊与其他器官分离并切除。手术操作简单、快速、安全。

整个手术持续时间短,大约30分钟到一个半小时,对患者造成的伤害比较小,患者术后恢复也会很快,一般情况下患者在术后6~8小时就可以下床活动,1~2天即可出院,一星期左右就会基本恢复。因为手术使用的缝合线是可吸收线,这也免去了术后拆线的麻烦。有些患者担心手术时,把冷冰冰的手术设备伸入腹腔会对腹腔脏器造成一定的影响。这种担心大可不必,经验丰富的医生手术技巧是很有保证的,腹腔镜手术对其他脏器的影响和传统的开腹手术一样,几乎可以忽略不计。

七、胆囊结石术后的护理误区

胆囊结石患者术后基本都可以恢复到和正常人一样,但是,许多患者对于手术后的护理存在的误区,可能影响恢复效果。

有些患者及家属认为手术应该选在冬天,认为天气和气候对患者的手术效果有影响,这是不对的。可以明确地说,天气对手术没有影响。手术室是恒温的,一般控制在25度左右,整个治疗过程也不会受到天气的影响。手术后,只要听从医生嘱咐,注意卫生,完全可以避免伤口感染的发生。

关于术后什么时间能拆线,什么时间能洗澡,每个患者可能有所不同。我做手术一般会使用可吸收的缝线,所以不用拆线。有些患者的伤口处会使用防水的防护膜,术后1~2天就可以洗澡,但有些患者没有使用防护膜,就需要小心一些,大概术后7~8天左右才能洗澡。

患者手术完,麻醉清醒以后就可以稍微活动,但能否下床活动还需要询问自己的管床医生。麻醉后的患者都有一个清醒的过程,一般没有什么特别的禁忌,第一天吃流食,之后几天可以吃半流食,最好不要吃脂肪含量高的食物。如果患者合并有其他疾病,如糖尿病等,术后需要询问医生是否要控制饮食。

部分患者术后感觉肩、背部疼痛,可能是腹腔镜手术时向腹腔打气引起的,这项操作对于患者的膈肌会有**,让患者感觉肩、背部不舒服;但也有可能是患者的背部或者腹壁有其他病变。如果患者有腹部疼痛,可能是伤口痛(术后炎症水肿造成的),也可能是其他原因,如果出现疼痛,最好询问管床医生;如果患者的手术进行得不是很顺利,也可能造成一些不适感。如果患者感到不适,需要询问医生,不要自行处理。

还有些患者会问我,为什么胆囊结石术后嘴里会发苦。其实,口苦是一个主观感受,很多因素都会造成口苦,可能是手术中气管插管引起的,反流性食管炎引起的,也可能是其他的问题,但术后口苦与胆囊结石是没有关系的,所以患者不用担心是手术造成的口苦。

发表于 2017-6-4 16:25 | 显示全部楼层
胆囊切除会增加患结肠癌和胆管结石的几率吗
发表于 2017-8-31 09:08 | 显示全部楼层
好东西,大家分享
发表于 2017-8-31 15:10 | 显示全部楼层
谢谢分享。。。。。。。。。。。。。
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