腹腔镜手术治疗胰腺癌的现状与展望——牟一平 金巍巍

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牟一平教授

牟一平 金巍巍

通信作者:牟一平

[size=1em]本文来源

中华消化外科杂志2016年9月第15卷第9期 872-875页

[size=1em]作者单位

浙江省人民医院浙江省胃肠病重点实验室

浙江大学医学院

摘      要

胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤,手术切除是其唯一可能治愈的手段｡腹腔镜手术较传统开腹手术微创优势更明显,已应用于良性或低度恶性肿瘤治疗,但对治疗胰腺癌仍有较多顾虑｡笔者通过回顾国内外腹腔镜手术治疗胰头癌和胰体尾癌的研究现状,阐述腹腔镜手术治疗胰腺癌围术期临床疗效,探讨目前腹腔镜手术治疗胰腺癌热点问题,展望以达芬奇机器人手术为代表的胰腺癌微创手术治疗前景｡腹腔镜手术治疗胰腺癌技术上安全可行,并具有微创优势,近期肿瘤学疗效与开腹手术相当,远期疗效仍需进一步研究结果证实｡

关  键  词

胰腺肿瘤; 胰十二指肠切除术; 胰体尾切除术; 腹腔镜检查; 达芬奇机器人手术系统

  胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤｡据美国癌症协会统计,2016年美国新发胰腺癌53070例,占所有新发癌症的3%;死亡41780例,占所有癌症死亡的7%,位于癌症死亡率第4位;其恶性程度高, 5年生存率低,约为8%[1]｡目前唯一可能治愈胰腺癌的方式仍是手术切除[2]｡由于解剖血供关系,胰头部和胰体尾部被认为是两个不同的解剖单位,胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)和胰体尾切除术(distal pancreatectomy,DP)是治疗胰头癌和胰体尾癌的标准手术方式｡

  腹腔镜手术切口小､视野清晰,微创优势明显, 已被广泛应用于外科手术中｡在腹部外科中,腹腔镜手术不仅因切口小而术后恢复快,更有研究结果表明:腹腔镜手术可通过减少围术期免疫抑制使肿瘤患者获益[3-4]｡此外,对于一些复杂手术,腹腔镜下扩大且深入的视野为术者提供了精细操作的条件, 提高手术安全性和有效性,实现器官功能保留[5]｡

  腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)和腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)首次报道均在20世纪90年代中期[6-7]｡但因胰腺解剖位置复杂,腹腔镜胰腺手术难度高,其进展相对缓慢｡目前腹腔镜胰腺手术大多用于良性或低度恶性肿瘤, 对胰腺癌的治疗顾虑较多｡

1 腹腔镜手术治疗胰头癌

  PD操作复杂,是腹部外科极具挑战性的手术,三重消化道重建使其具有较高的吻合口漏发生率和手术死亡率｡LPD难度高,风险大｡随着器械和设备的更新､技术的进步,LPD近年来开始被推广应用｡据美国国内住院患者样本数据库显示:自2000年1月至2010年12月,1186家医院共开展15614例PD,其中681例为LPD,仅占4.4%[8]｡而美国**癌症数据库显示:2010年1月至2011年12月2年间共384例胰腺癌患者施行LPD,占所有PD的9%(384/4421)[9]｡可见,LPD近年来呈现快速发展趋势｡

  目前大部分文献报道LPD安全可行,且具有微创优势｡Gumbs等[10]分析了1994-2010年的285例LPD,281例患者平均手术时间为371min(263~750min),256例患者平均术中出血量为189mL (50~770mL),总体并发症发生率为48%,围术期病死率为2%,其中胰液漏发生率为15%,术后出血率为6%,胃排空延迟发生率为5%,肺部并发症发生率为5%,239例患者平均术后住院时间为12.0d(7.0~ 36.5d)｡Boggi等[11]分析了1997-2013年的25篇文献,共746例微创PD,其中1997-2011年341例, 2012-2013年405例;完全LPD386例,达芬奇机器人手术系统辅助LPD234例,腹腔镜辅助PD121例, 手辅助PD5例｡平均手术时间为464min(338~710min),平均术中出血量为321mL(74~642mL), 总体并发症发生率为41.2%,其中胰液漏发生率为22.3%,手术死亡率为1.9%,平均术后住院时间为14d(7~23d)｡Liao等[12]分析了1997-2015年的26篇文献,共780例LPD和248例达芬奇机器人手术系统PD;平均手术时间为422.6min,平均术中出血量为321.1mL,术后并发症发生率为35.9%,其中胰液漏发生率为17.0%,手术死亡率为2.2%,平均术后住院时间为12.4d｡Croome等[13]比较了108例LPD和214例开腹PD治疗胰腺癌的临床疗效,其研究结果显示:LPD组与开腹PD组平均手术时间分别为379.4min和387.6min,术后严重并发症发生率分别为5.6%和13.6%,两组比较,差异均无统计学意义(P>0.05);平均术中出血量分别为492.4mL和866.7mL,平均术后住院时间分别为6d和9d,两组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)｡笔者团队自2012年9月开始开展LPD,目前已成功施行182例｡前期的66例患者手术时间为(367±49)min,术中出血量为(193±126)mL,术后下床活动时间为(1.8±1.0)d,术后**排气时间为(3.9± 0.7)d,术后进半流质食物时间为(5.2±0.9)d,术后总体并发症发生率为36.4%(24/66),其中B级及以上胰液漏发生率为4.5%(3/66),术后出血率为7.6%(5/66),平均术后住院时间为15d(8~ 87d)[14]｡

  也有学者认为LPD安全性比开腹PD差｡Dokmak 等[15]将46例LPD和46例开腹PD配比研究,其结果显示:LPD组比开腹PD组手术时间更长(342min比264min,P<0.05),术后C级胰液漏发生率更高(24%比6%,P<0.05),术后出血率更高(24%比7%,P<0.05)｡这可能与其手术团队技术水平和经验有关｡LPD作为高难度手术,有一定的学习曲线｡Kim等[16]对100例连续LPD按照施行时间先后分为3组,第1组为前33例,第2组为中间33例, 第3组为最后34例｡其平均手术时间从第1组的9.8h减为第3组的6.6h,术后并发症发生率从33.3%降为17.6%,平均术后住院时间从20.4d缩减为11.5d｡可见,随着技术和经验的增长,LPD可以获得更好的结果｡

  LPD能否用于治疗胰腺癌?这是当前面临的新热点｡胰腺癌手术近期疗效指标是淋巴结清扫数目和R0切除率｡这两项指标自然成为评价LPD能否获得与开腹手术类似的肿瘤学疗效的第一步｡Croome等[17]对2009-2012年的8篇关于微创PD 和开腹PD的对照研究(其中204例LPD或达芬奇机器人手术系统PD,419例开腹PD)进行了Meta分析,其结果显示:微创PD淋巴结清扫数目更多,R0 切除率更高｡Croome等[13]比较了108例LPD和214例开腹PD患者的临床资料,在LPD组和开腹PD组患者平均肿瘤直径(3.3cm比3.3cm)､肿瘤分期差异无统计学意义的前提下,两组淋巴结清扫率(21.4%比20.1%)､淋巴结转移阳性率(73.1%比72.0%)及R0切除率(77.8%比76.6%)比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡其术后随访结果显示:LPD组和开腹PD组中位生存时间比较,差异无统计学意义(25.3个月比21.8个月,P>0.05),术后LPD组43%(46/108)的患者复发,开腹PD组53%(113/214)的患者复发,但LPD组局部复发率低于开腹PD组(15%比27%,P<0.05)｡此外,术后LPD组比开腹PD组更早开始化疗(48d比59d, P<0.05),术后8周内无法化疗的患者比例更少(27%比41%,P<0.05),术后因并发症无法化疗或3个月内无法化疗的患者比例更少(5%比12%, P<0.05)｡笔者团队报道的66例LPD中,胰腺癌18例,平均肿瘤直径为3.4cm(2.0~6.0cm),平均淋巴结清扫数目为20.8枚(11.0~33.0枚),R0切除率为100%[14]｡可见,熟练掌握腹腔镜技术的术者,可凭借LPD的视野放大效果,实现精细操作,获得与开腹手术类似或更好的肿瘤学近期疗效｡当然, LPD治疗胰腺癌的远期疗效仍需进一步研究证实｡

  胰腺癌患者中30%~40%已为局部进展期｡为了实现R0切除,肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉的患者常需联合血管切除｡Croome等[17]的研究结果显示:LPD不仅安全可行,还可行联合血管切除｡他们比较了31例LPD联合血管切除重建和58例开腹PD联合血管切除重建,其结果显示:LPD组比开腹PD组平均术中出血量少(842mL比1452mL,P< 0.05),平均术后住院时间短(6d比9d,P<0.05),两组术后总体并发症发生率(35.0%比48.0%)､严重并发症发生率(6.4%比3.4%)､术后血管通畅率(93%比91%)､术后30d病死率(3.2%比3.4%)比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡LPD组和开腹PD组术后分别平均随访15.2个月和14.8个月,两组总体生存率比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡笔者团队前期采取“EasyFirst”策略对9例术前发现肿瘤与血管粘连的交界可切除性胰腺癌行LPD,其中2例联合腹腔镜门静脉壁部分切除重建; 9例患者手术时间为(404±49)min,术中出血量为(456±348)mL,肿瘤直径为(3.2±0.8)cm,平均淋巴结清扫数目为16.8(6.0~25.0)枚,术后总体并发症发生率为5/9,无围术期死亡患者[18]｡

  因此,对于熟练掌握腹腔镜技术的术者,LPD治疗胰头癌安全可行,且可获得良好的近期肿瘤学疗效[13,15-16,19-25]｡而LPD治疗胰腺癌的远期生存率需进一步研究证实｡

2 腹腔镜手术治疗胰体尾癌

  LDP难度比LPD小,其被接受程度明显高于LPD｡自1996年Gagner等[7]首次报道LDP以来, LDP因安全可行,微创优势明显,已成为治疗良性和低度恶性胰腺肿瘤的金标准手术方式｡但因胰体尾癌仅占胰腺癌的20%~25%,LDP治疗胰腺癌的报道仍不多｡deRooij等[26]分析了2005年1月至2013年9月,荷兰17家胰腺中心开展的141例行胰腺远端切除术治疗胰腺癌的患者,其中腹腔镜手术仅7例(5%)｡Kooby等[27]分析了2000-2008年美国9家教学医院开展的针对胰腺癌的DP,其中LDP 占11%(23/212),且17%(4/23)是手助的｡法国医疗数据库显示:2007年LDP占总DP的7.3%, 2012年增长至14.8%[28]｡可见,LDP治疗胰体尾癌已逐步被更多的术者和患者接受｡

Sahakyan等[29]回顾性分析了包含挪威､韩国､国､英国4家教学医院2002-2015年196例行LDP的胰腺癌患者资料,其中191例行完全腹腔镜手术,5例中转开腹;术后总体并发症发生率为31.9%,胰液漏发生率为25.1%,B~C级胰液漏发生率为15.7%,平均术后住院时间为8d(2~63d)｡Stauffer等[30]分析了1995-2014年72例行DP胰腺癌患者的临床资料,其结果显示:LDP组(44例)比开腹DP组(28例)患者平均术中出血量少(332mL 比874mL),平均术后住院时间短(5.1d比9.4d),更早开始术后辅助治疗(69.4d比95.6d),差异均有统计学意义(P<0.05);而两组平均手术时间(254min比266min)､胰液漏发生率(13.6%比7.1%)及严重并发症发生率(13.6%比25.0%)等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡法国医疗数据库显示:2007-2012年间共2406例胰腺癌患者行开腹DP,347例行LDP｡LDP组患者比开腹DP 组患者保脾率更高(36.0%比11.1%),术后肺部并发症发生率(26.8%比36.7%)､腹腔并发症发生率(6.6%比10.4%)､院内病死率(1.2%比3.8%)､术后90d内病死率(2.6%比5.6%)更低,平均术后住院时间更短(14.9d比19.6d),差异均有统计学意义(P<0.05)[28]｡笔者团队前期研究结果显示:LDP组与开腹DP组平均手术时间(190min比245min)､术后总体并发症发生率(25.2%比41.2%)､胰液漏发生率(52.9%比47.0%)比较,差异均无统计学意义(P>0.05);但LDP组平均术中出血量(50mL比400mL)､平均术后住院时间(13.0d比15.5d)明显优于开腹DP组,差异均有统计学意义(P<0.05)[31]｡

  LDP可获取与开腹DP类似或更多的淋巴结清扫数目和更高的R0切除率｡Kooby等[27]的研究结果显示:LDP组和开腹DP组平均淋巴结清扫数目分别为14.0枚和12.3枚,R0切除率分别为73.9%和65.7%,差异均无统计学意义(P>0.05);经多因素回归模型统计后,仅术中出血量>500mL与R1 切除相关,与是否腹腔镜手术并不相关｡Shin等[32] 报道LDP组和开腹DP组平均淋巴结清扫数目分别为12枚和10枚,R0 切除率分别为75.7%和83.8%,差异均无统计学意义(P>0.05)｡Stauffer等[30]报道LDP组平均淋巴结清扫数目优于开腹DP 组(25.9枚比12.7枚),差异有统计学意义(P< 0.05);而R0切除率分别为95.5%和82.1% ,差异无统计学意义(P>0.05)｡笔者团队报道的17例LDP与34例开腹DP治疗胰腺癌的配比研究中,两组淋巴结清扫数目和R0切除率比较,差异也均无统计学意义(P>0.05)[31]｡

  关于LDP治疗胰体尾癌患者术后远期生存状况文献报道较少｡Kooby等[27]关于23例LDP和70例开腹DP的研究结果显示:两组术后中位生存时间均为16个月,差异无统计学意义(P>0.05)｡Shin等[32]报道LDP组中位生存时间为33.4个月,术后1､2､5年生存率分别为87.6%､64.3%､32.5%;开腹DP组中位生存时间为29.1个月,术后1､2､5年生存率分别为74.0%､55.9%､27.6%｡两组术后中位生存时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡LDP组局灶复发8例,远处转移复发27例;开腹DP组局灶复发14例,远处转移复发34例｡两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡Stauffer等[30]报道44例LDP和28例开腹DP中位生存时间分别为26.6个月和26.4个月｡

  因此,LDP治疗胰腺癌在技术上安全可行,其近､远期疗效与传统开腹手术相当,而微创优势明显[33-35]｡

3 腹腔镜手术治疗胰腺癌的展望

  近20年来,随着胰腺外科手术技术和围术期处理措施的进步,胰腺手术死亡率明显降低｡但传统开腹手术切口大,术后疼痛明显,且有切口感染､裂开等并发症风险,使不少胰腺癌患者不愿接受外科手术治疗｡美国的调查数据显示:9500例临床I期胰腺癌患者中,仅29%接受手术治疗,45%未接受或拒绝手术[36]｡Kendrick[36]认为:如果推广腹腔镜手术,使手术创伤减轻,患者术后恢复更快,可使患者更早接受术后综合治疗,且有更多患者乐于接受手术,进而改善胰腺癌总体预后｡这是所有胰腺外科医师奋斗的目标,也是腹腔镜手术的意义所在｡

  科技的发展使机器人手术成为现实｡达芬奇机器人手术系统可提供稳定的操作系统､多维度旋转的灵巧操作､真正三维视野等优势,从技术上降低了腹腔镜手术的难度,尤其是缝合｡术者坐着完成手术操作,大大降低体能消耗｡达芬奇机器人手术系统手术治疗胰腺癌可使患者获益｡Coratti等[37]报道了53例达芬奇机器人手术系统PD和14例达芬奇机器人手术系统DP｡达芬奇机器人手术系统PD 平均淋巴结清扫数目为29.8枚,达芬奇机器人手术系统DP平均淋巴结清扫数目为20.5枚｡术后总体并发症发生率为32.0%,围术期病死率为3.8%,患者术后3年总体生存率为44.2%｡Zhan等[38]报道了72例行达芬奇机器人手术系统手术的胰腺癌患者资料,其中39例患者行达芬奇机器人手术系统PD,手术时间为(395±119)min,术中出血量为(448±270)mL;31例患者行达芬奇机器人手术系统DP,手术时间为(186±74)min,术中出血量为(305±267)mL;2例患者行达芬奇机器人手术系统胰腺中段切除+胰肠吻合术,平均手术时间为225min, 平均术中出血量为100mL｡72例患者术后总体并发症发生率为25.0%(18/72),其中胰液漏发生率为15.3(11/72),围术期病死率为1.4%(1/72)｡Zureikat等[39]报道了250例达芬奇机器人手术系统胰腺手术,其中PD132例,DP83例,胰腺中段切除术13例,胰腺肿瘤剜除术10例,全胰腺切除术5例,Appleby术4例,Frey术3例｡达芬奇机器人手术系统PD中转开腹率为8%,手术时间为(527±103)min,Ⅲ级及以上并发症发生率为21%,平均术后住院时间为10d(4~87d),术后30d病死率为1.5%,术后90d病死率为3.8%,平均淋巴结清扫数目为19枚(4~61枚),R0 切除率为87.7%｡达芬奇机器人手术系统DP中转开腹率为2%,手术时间为(256±93)min,Ⅲ级及以上并发症发生率为13%,平均术后住院时间为6d(4~12d),术后90d 内无患者死亡,平均淋巴结清扫数目为14枚,R0切除率为97.0%｡

  可见,腹腔镜胰腺手术治疗胰腺癌在技术上已经安全可行｡腹腔镜手术更精细,出血更少,淋巴结清扫数目和R0切除率与传统开腹手术相当｡腹腔镜手术后腹腔粘连轻,再次手术较容易｡结合近期有关胰腺癌新辅助化疗(窗口期)筛选､降期(转化) 后切除等新概念,以及腹腔镜手术血液循环肿瘤细胞会更少等新发现,腹腔镜手术治疗胰腺癌有广阔前景｡达芬奇机器人手术系统辅助LPD可能也是胰腺癌治疗的发展方向｡

4 结语

  笔者通过回顾文献,总结微创技术治疗胰腺癌的临床效果,其技术上安全可行,具有微创优势,近期肿瘤学疗效与开腹手术相当,但大部分研究缺乏长期生存数据分析,尚需进一步研究获得微创技术治疗胰腺癌的远期效果｡

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