3D与2D腹腔镜手术治疗TodaniⅠ型胆总管囊状扩张症的疗效分析

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尹新民教授团队

尹新民 徐威 成伟 吴一飞 蒋波

通信作者:尹新民

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中华消化外科杂志2016年9月第15卷第9期 902-906页

[size=1em]作者单位

湖南省人民医院肝胆外科

摘      要

目的 探讨3D与2D腹腔镜手术治疗TodaniⅠ型胆总管囊状扩张症的临床疗效｡方法 采用回顾性队列研究方法｡收集2013年1月至2016年1月湖南省人民医院收治的59例TodaniⅠ型胆总管囊状扩张症患者的临床资料｡2013年1月至2014年6月采用2D腹腔镜手术治疗30例,设为2D腹腔镜组;2014年7月至2016年1月采用3D腹腔镜手术治疗29例,设为3D腹腔镜组｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组Trocar放置及手术过程相同,手术方式完全遵循TodaniⅠ型胆管囊状扩张症治疗原则｡观察指标: (1)手术情况:中转开腹情况､手术时间､术中出血量｡(2)术后情况:术后并发症｡(3)随访情况｡采用门诊或电话随访,了解患者术后恢复情况,随访时间截至2016年4月30日｡偏态分布的计量资料以M(范围)表示,行Mann-WhitneyU检验;计数资料比较采用Fisher确切概率法｡结果 (1)手术情况:两组患者均行腹腔镜下胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术｡2D腹腔镜组中,2例中转开腹,3D腹腔镜组均顺利完成,无中转开腹｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者中转开腹率分别为6.7%(2/30)和0,两组患者比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者手术时间分别为285min(240~ 390min)和190min(140~215min),两组患者比较,差异有统计学意义(U=40.0,P<0.05)｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者术中出血量分别为50mL(10~300mL)和45mL(20~250mL),两组患者比较,差异无统计学意义(U=1018.5,P>0.05)｡(2)术后情况:2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者术后恢复顺利,无Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级严重并发症发生｡其中2D腹腔镜组术后出现胆汁漏4例(Clavien-Dindo分级Ⅱ级),术后上消化道出血1例(Clavien-Dindo分级Ⅱ级)｡3D腹腔镜组术后出现胆汁漏1例(Clavien- Dindo分级Ⅱ级),术后上消化道出血1例(Clavien-Dindo分级Ⅱ级),两组患者比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者总体术后并发症发生率分别为16.7%(5/30)和10.3% (3/29),两组患者比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组发生并发症的患者均经保守治疗痊愈｡(3)随访情况:59例患者均获得随访,随访时间为5~36个月｡患者恢复良好,无反流性胆管炎和肝肠吻合口狭窄发生,无再次手术治疗者｡结论 3D与2D腹腔镜手术治疗TodaniⅠ型胆总管囊状扩张症均安全有效,与2D腹腔镜手术比较,3D腹腔镜手术明显缩短手术时间,亦不增加并发症发生｡

关  键  词

胆总管囊状扩张症; 外科手术; 腹腔镜检查; 3D技术; 2D技术

  腹腔镜手术带来了外科手术***性的变化｡但2D腹腔镜系二维成像引导下的三维空间内操作,仍有缺陷[1-3]｡因而,在克服传统2D腹腔镜相关缺陷的基础上发展起来一种三维成像技术即3D腹腔镜[3-5]｡有关3D腹腔镜和传统的2D腹腔镜在肝胆胰外科中应用价值的优劣评估,仍无定论[6]｡本研究回顾性分析2013年1月至2016年1月我科收治的59例TodaniⅠ型胆总管囊状扩张症患者的临床资料,旨在探讨3D与2D腹腔镜手术的临床疗效｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

  采用回顾性队列研究方法｡收集59例Todani Ⅰ型胆总管囊状扩张症患者的临床资料,男10例, 女49例;年龄4~54岁,中位年龄14岁｡2013年1月至2014年6月采用2D腹腔镜手术治疗30例, 设为2D腹腔镜组;2014年7月至2016年1月采用3D腹腔镜手术治疗29例,设为3D腹腔镜组｡两组患者性别､年龄､WBC､RBC､Hb､PLT､ALP､Alb､TBil､前白蛋白､ALT､AST比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表1｡本研究通过我院伦理委员会审批,批号为HNERC-2015-04811｡患者及其家属术前均签署手术知情同意书｡

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1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准:年龄≥4岁,近期(3~4周内)无急性胆管炎发作,心､肺等重要器官功能良好,无手术麻醉禁忌证｡

排除标准:年龄<4岁,合并急性胆管炎､存在手术麻醉禁忌证或患者拒绝行腹腔镜手术治疗｡

1.3 手术方法

  手术由同一团队完成,2D腹腔镜组和3D腹腔镜组Trocar放置及手术过程相同,手术方式完全遵循TodaniⅠ型胆管囊状扩张症治疗原则｡手术器械采用2D或3D高清腹腔镜､3D偏光眼镜､30°斜面腹腔镜头､超声刀､Ligasure系统和双极电凝等｡  手术方式采用“四孔法”｡患者取仰卧分腿位, 经脐部下缘切口建立CO2气腹,年龄<14岁患者气腹压为9mmHg(1mmHg=0.133kPa),年龄≥ 14岁患者为12~15mmHg｡先行胆总管囊肿切除: 患者头高足低､左斜位,术者左侧站位,分别于右剑突下､右肋下锁骨中线和右腋前线作10mm､12mm 和5mm切口,置入Trocar｡游离胆囊,自胆总管囊肿左侧入路,解剖肝十二指肠韧带,妥为保护肝固有动脉及门静脉｡充分游离病变段胆总管至正常胆管段,胆总管远断端分离至胰腺段,避免损伤胰腺｡胆总管近断端暂行夹闭减少术野污染｡

1.4 观察指标和评价标准

  观察指标:(1)手术情况:中转开腹情况､手术时间､术中出血量｡(2)术后情况:术后并发症｡(3)随访情况｡

  评价标准:术后并发症采用Clavien-Dindo分级[7]:0级:无任何并发症;Ⅰ级:如切口浅层感染､泌尿系感染,少量胸腔积液,腹腔积液,A级胰瘘;经适当药物治疗后可控的肺部感染;Ⅱ级:Ⅰ级并发症需要使用药物治疗,包括输血制品和全肠外营养｡如经积极输注血制品后控制的消化道出血或腹腔内出血,B级胰瘘,胆瘘,需行胸腔穿刺治疗的胸腔积液,及无需全身麻醉的介入治疗如腹腔内感染灶脓肿置管引流;Ⅲ级:要求手术,内镜或介入治疗,如术后腹腔内出血,难以控制的消化道出血,C级胰瘘等｡其中Ⅲa级:无需全身麻醉的介入治疗;Ⅲb级:需全身麻醉的介入治疗;Ⅳ级:危及生命的并发症,包括中枢神经系统并发症和心脑血管意外事件(如心肌梗死､脑卒中)等,需要ICU治疗｡其中Ⅳa级:单个器官功能不全(包括需要透析);Ⅳb级:多器官功能不全;Ⅴ级:患者最终住院期间结局死亡即术后30d 内或术后住院期间死亡,均定义为Ⅴ级｡本组患者中,Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级为严重并发症｡

1.5 随访

  采用门诊或电话方式进行随访,了解患者术后恢复情况,随访时间截至2016年4月30日｡

1.6 统计学分析

  应用PASWStatistics18.0统计软件进行分析｡偏态分布的计量资料以M(范围)表示,行Mann- WhitneyU检验;计数资料比较采用Fisher确切概率法｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 手术情况

  两组患者均行腹腔镜胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术｡2D腹腔镜组中2例中转开腹,3D腹腔镜组均顺利完成,无中转开腹｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者中转开腹率分别为6.7%(2/30)和0,两组患者比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者手术时间分别为285min(240~390min)和190min(140~215min),两组患者比较,差异有统计学意义(U= 40.0,P<0.05)｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者术中出血量分别为50mL(10~300mL)和45mL(20~250mL),两组患者比较,差异无统计学意义(U= 1018.5,P>0.05)｡

2.2 术后情况

  2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者术后恢复顺利,无Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级严重并发症发生｡其中2D腹腔镜组术后出现胆汁漏4例(Clavien- Dindo分级Ⅱ级),术后上消化道出血1例(Clavien- Dindo分级Ⅱ级)｡3D腹腔镜组术后出现胆汁漏1例(Clavien-Dindo分级Ⅱ级),术后上消化道出血1例(Clavien-Dindo分级Ⅱ级),两组患者比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者总体术后并发症发生率分别为16.7% (5/30)和10.3%(3/29),两组患者比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡2D腹腔镜组和3D腹腔镜组发生并发症的患者均经保守治疗痊愈｡

2.3 随访情况

  59例患者均获得随访,随访时间为5~36个月｡患者恢复良好,无反流性胆管炎和肝肠吻合口狭窄发生,无再次手术治疗者｡

3 讨论

  胆总管囊状扩张症表现为胆总管呈囊状或葫芦状扩张,肝内胆管通常正常,Todani分型为Ⅰ型, 细分为:ⅠA型:胆总管扩张,部分或整个肝外胆管显著扩张;ⅠB型:大部分胆总管远段阶段性扩张; ⅠC型:胆总管及肝总管圆柱形扩张[8]｡2011年Michaelides等[9]提出ⅠD型,即除了胆总管和肝总管扩张,胆囊管的中央部分亦扩张｡TodaniⅠ型各亚型在手术治疗方面并无较大区别,故本研究中未进一步区分｡

  腹腔镜TodaniⅠ型胆总管囊状扩张症手术的治疗原则和方式均已成型｡手术涉及肝十二指肠韧带的解剖､胆总管囊肿切除､肝总管空肠吻合和肠肠吻合,是进一步开展肝胆胰外科复杂和高难度腹腔镜手术的较好训练模型｡2D腹腔镜技术的发展,催生了3D腹腔镜技术｡早期的3D腹腔镜技术成像质量较差,费用较高,而未广泛开展[10]｡

  囊状扩张的病变段胆总管切除是重要一环｡手术关键在于把握正确的解剖层次和胆管离断平面｡笔者体会:3D高清腹腔镜可以提供良好空间立体感,改善手术显露,增加对解剖层次纵深的辨别力, 有助于减少和避免肝十二指肠韧带内肝固有动脉､胃十二指肠动脉､肝左和(或)右动脉､门静脉等重要血管结构的损伤,更加安全高效实施剥离胆管囊肿壁,特别是在低位深在的胰腺段胆管囊肿的剥离, 3D腹腔镜的显露明显优于2D腹腔镜,为减少或避免胰腺､胰管损伤创造了更好的手术显露条件｡此外,对于囊肿内探查了解肝外胆管变异也有帮助｡本研究中,1例患者采用3D腹腔镜探查胆管囊肿, 发现了较为隐蔽的低位汇入左尾叶胆管而避免其离断后遗漏吻合｡

  消化道重建是TodaniⅠ型胆总管囊状扩张症腹腔镜治疗手术过程中最困难､最关键环节,在决定手术时间､手术效率方面起主要作用｡消化道重建时, 3D腹腔镜提供充分的立体视野和放大效应,提高了手术医师眼手协同性和手术操作的精准性,有利于镜下脏器间距离准确判断和针线的准确把握,便于完成缝合打结等复杂操作,手术效率与手术安全性得以提高｡在以45mm或60mm直线型切割吻合器作空肠侧侧吻合时,按正常操作程序完成插入､压榨､击发等操作后,轻轻张开吻合器､慢慢将吻合器退出肠腔,3D腹腔镜贴近吻合口,可看到放大的空肠吻合口立体状况,可以非常清晰地观察判断吻合口有无出血,对于预防术后吻合口早期出血有帮助意义｡因此,手术安全性和性价比更高,使得3D腹腔镜将更容易为广大外科医师所接受｡习惯于2D 腹腔镜操作的医师,若转型3D腹腔镜手术,无需重新学习,较易适应和接受3D腹腔镜｡对于初学者而言,其3D腹腔镜技术学习曲线也较2D腹腔镜缩短｡此外,3D腹腔镜手术操作,使用普通的腹腔镜手术器械即可,并不增加特殊医疗费用｡

  本研究结果表明:2D腹腔镜组和3D腹腔镜组患者的中转开腹率､术中指标及术后严重并发症发生率比较,差异均无统计学意义,而3D腹腔镜组手术时间较2D腹腔镜组明显缩短｡住院和随访期间,两组均无再手术患者｡这说明3D腹腔镜组患者手术时间缩短,可能受到以下因素影响:(1)在腹腔镜治疗胆总管囊状扩张症的早期,手术时间较长｡所谓的学习曲线更多的集中于2D腹腔镜组时期｡而3D腹腔镜按照双目成像原理,镜头无法通过旋转来改变视野角度,长时间操作会带来视觉疲劳[11]｡因此,对于学习曲线的时间和3D腹腔镜操作的适应阶段,具体到每个医师和手术类型是不同的,均难以量化,且每例手术过程以及术中处理均有不同,无法绝对判断系器械优势所致｡(2)3D腹腔镜下良好空间立体感和对解剖层次纵深的辨别力, 这种主观性相对较强的优势在不同经验累积的医师中的反应是不同的,即便是通过设定评分标准进行量化,亦无法形成绝对结论｡不同年资的外科医师､不同的手术类型和缺乏广为接受的统一评价标准, 使得目前文献中各种结论差别较大[12-23]｡笔者认为:任何一种技术设备都不是万能和终极的,对于3D腹腔镜较2D腹腔镜的优势,手术器械的改良和进步,有利于手术操作流程的优化,但亦不应盲目扩大｡在确切的循证医学证据评价3D腹腔镜手术的安全性和有效性之前,目前对于3D腹腔镜的优劣评估难有定论｡

  综上,基于一个固定的手术团队,3D腹腔镜或2D腹腔镜治疗TodaniⅠ型胆总管囊状扩张症均安全有效,3D腹腔镜可以明显缩短手术时间,亦不增加并发症发生｡远期疗效尚需多中心大宗病例和随机对照研究进一步验证｡

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